Amanda Barros R1 Endocrinologia 07/05/13

Caso Clínico Stephen, corredor, branco, 52 anos de idade, IMC de 25 Hábitos de vida: caminha 3 km por dia e fuma meio maço de cigarros/dia quando está sob estresse AF: Pai apresenta amaurose bilateral por retinopatia diabética. Pai e mãe apresentam HAS. Exames: CT: 180 HDL: 35 TG: 150 LDL: 115 PA: 130x85 mmHg Fatores de risco para DCV e AVC: HDL baixo, tabagista e sexo masculino Calculadora de risco (ACC e AHA): risco ataque cardíaco ou AVC de 10,9% em 10 anos -> novas diretrizes -> recomendam o tratamento com estatinas para esse nível de risco.

Grupos de pacientes que se beneficiam de estatinas DOENÇA CARDIOVASCULAR CLÍNICA (IAM, angina, revascularização, AVC, AIT, doença arterial periférica) (prevenção secundária) LDL > 190 MG/DL (Hipercolesterolemia familiar) SEM DCV CLÍNICA OU DIABETES, COM LDL 70 A 189MG/DL E RISCO CV EM 10ANOS > 7,5% DIABÉTICOS (1 OU 2), IDADE 40-75ANOS E LDL 70 A 189 MG/DL

Opções de tratamento Tratamento Opção 1 : Não começar estatina Tratamento Opção 2 : Começar estatina e monitorizar o LDL Tratamento Opção 3 : Começar estatina mas não monitorizar o LDL

Opção 1 Implementação de modificação de estilo de vida -> parada do tabagismo. No estudo Framingham, parar de fumar reduziu o risco de DCV para metade em um curto espaço de tempo, independentemente da extensão do uso prévio de tabaco.  Assim, a nova calculadora de risco ACC-AHA estima risco de 10 anos de 10,9% se ele continua a fumar, mas apenas 5,4%, se ele deixa de fumar, assim, um risco bem abaixo do limite recomendado (risco 7,5%) para o início da terapia com estatina. Stephen especificamente quer evitar a cegueira devido a retinopatia diabética, uma condição que nem estatinas nem cessação do tabagismo parece impedir. Um estudo demonstrou um aumento da incidência de diabetes entre os pacientes que receberam estatinas, em comparação com aqueles que receberam placebo.

Opção 1 Auxiliar Stephen com na parada do tabagismo e adoção de outras práticas de vida que promovam a saúde é a estratégia mais baseada em evidências para reduzir seu risco de doença cardiovascular, câncer e doenças respiratórias, além de sua principal preocupação, o diabetes.

Opção 2 Começar estatina e monitorizar LDL Stephen tem três fatores de risco para DCV e está em risco para o DM A síndrome metabólica duplica o seu risco de 5 a 10 anos de DCV aterosclerótica e aumenta o risco de diabetes em 5 vezes. Ele tem dislipidemia aterogênica (HDL <40 e TG ≥ 150) -> associado com aumento da apolipoproteína B e pequenas partículas de LDL, apesar um nível de LDL normal. Assim, o nível de LDL subestima o risco de Stephen de doença cardiovascular aterosclerótica. Mudanças no estilo de vida, especialmente a cessação do tabagismo, podem reduzir este risco em cerca de 50% (de 10,9% para 5,4%) e melhorar seu perfil lipídico e seu controle da síndrome metabólica.

Opção 2 Se o risco de Stephen permanecer elevado após ele adotar mudanças de estilo de vida , as diretrizes ACC-AHA (2013) recomendam terapia com estatina.  A incidência estimada de diabetes relacionada com estatina varia de 1-3 casos por 1000 pessoas por ano.  Embora diabetes relacionado com estatina não tem-se mostrado aumentar o risco de DCV aterosclerótica, os efeitos a longo prazo macrovasculares e microvasculares permanecem desconhecidos.

Opção 2 O ajuste de dose é uma abordagem razoável para equilibrar os benefícios e os riscos das estatinas.  Diretrizes ACC-AHA (2013) indicam que uma redução nos níveis de LDL pode ser útil como um marcador de aderência e resposta ao tratamento, mas não deve ser um objetivo da terapia.  No entanto, todos os ensaios de uso de estatina monitorizando os níveis de LDL mostrou que a redução do risco de DCV aterosclerótica é diretamente proporcional a redução do nível de colesterol LDL, ao passo que o risco de eventos adversos, incluindo diabetes, foi proporcional a dose da estatina.  A monitorização dos níveis de LDL é fundamental pelos efeitos secundários das estatinas, o aumento da dose é recomendado para buscar uma redução de pelo menos 20 a 30% no nível de LDL.

Opção 3 Começar terapia com estatina mas não monitorizar o LDL Em uma meta-análise, o tratamento com estatinas reduziu o risco de DCV e AVC em 20%. O risco geral do paciente, em vez de seu LDL inicial, determina a magnitude do benefício do tratamento com estatina.  O número necessário para tratar para evitar um evento cardiovascular ao longo de 10 anos em uma pessoa com o perfil médico de Stephen, que não para de fumar é de cerca de 50, ou seja, cerca de 50 pessoas como ele precisaria ser tratada por 10 anos para 1 pessoa para evitar os riscos detalhados.

Opção 3  Se Stephen não conseguir parar de fumar é fundamental explicar que o seu nível de LDL não é muito elevado, mas que ele tem mais de uma 1 em 10 chances de um problema cardíaco ou AVC na próxima década e que as estatinas podem reduzir o risco. Monitoramento -> ele não precisará retornar regularmente para ter seus níveis de colesterol controlados.  As novas diretrizes têm reconhecido que os principais estudos não incluem a necessidade de monitorização dos níveis lipídicos. O monitoramento é recomendado apenas para avaliar a adesão. Não se recomenda mais chegar a um nível de LDL alvo. Estamos tratando para o obter o menor risco.

QUAL OPÇÃO ESCOLHER???