Renato Luiz Sbalqueiro Departamento de Tocoginecologia UFPR SÍFILIS Renato Luiz Sbalqueiro Departamento de Tocoginecologia UFPR

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Medidas que podem reduzir ou erradicar a Sífilis Congênita Minuciosa investigação epidemiológica, tratamento e prevenção da Sífilis nas comunidades heterossexuais Educação das mulheres sobre a necessidade de um pré-natal precoce e contínuo Solicitação dos testes sorológicos para sífilis de rotina no primeiro e terceiro trimestres e nos internamentos (aborto, TPP ou nascimento) RLS-UFPR

Fatores que impedem a erradicação da Sífilis congênita Privação sócio-econômica * Atendimento tardio de pré-natal * Drogadição * Atrasos na comunicação RLS-UFPR

Fatores que impedem a erradicação da Sífilis congênita Falta de recursos * Falta de pessoal treinado * Clínicas superpopulosas * Atraso no rastreamento e acompanhamento * Falhas na repetição da sorologia * Falha no tratamento de parceiros sexuais * Falha no reconhecimento de infecções adquiridas tardiamente na gestação atual RLS-UFPR

BREVE HISTÓRICO Tempos antigos = sem referências precisas Idade média (1493) = França – “Doença Napolitana” = Itália – “Il Morbo Gálico” * Fracastoro de Verona em 1530 escreve poema “Syphilis sive Morbus Gallicus” ( “A Sífilis ou a Doença Francesa”) RLS-UFPR

Sífilis Agente causador: Treponema pallidum Localização: Extra-celular Intra-celular Quadro clínico: doença sistêmica múltiplas manifestações evolução lenta endarterite obliterante comprometimento fetal RLS-UFPR

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Sífilis *TRANSMISSÃO : SEXUAL CONTACTO DIRETO COM LESÕES SANGÜINEA VERTICAL RLS-UFPR

Sífilis A transmissão depende: Tempo de infecção Presença de lesões úmidas infectantes Tipo de contacto íntimo Número de microorganismos Porta de entrada adequado

Sífilis INFECÇÃO PRIMÁRIA: * EM MULHERES PODE SER DE DIFÍCIL DIAGNÓSTICO * CANCRO PRIMÁRIO * VULVA * PAREDES VAGINAIS * COLO UTERINO * ANAL RLS-UFPR

Sífilis INVESTIGAR SEMPRE PARCEIRO(S) SEXUAL(AIS) PARA EVITAR NOVAS CONTAMINAÇÕES RLS-UFPR

Sífilis INVESTIGAR SEMPRE HIV E OUTRAS DSTs

Infecção Primária (incubação em torno de 21 dias) Sífilis   Resolução espontânea sem cicatriz (3-8 semanas) Secundarismo (pleomorfismo) Terciarismo (Lesões gomosas Neurolues, Cardite, etc.) Infecção Primária (incubação em torno de 21 dias) Latência ( 2 meses a 1 ano) Latência (Anos) RLS-UFPR

Sífilis Lembrar que : Sífilis recente: Sífilis tardia: Até um (1) ano de evolução Sífilis tardia: Após um (1) ano RLS-UFPR

Sífilis Sífilis primária * Presença do cancro no local de inoculação * Geralmente único, podendo haver outros * Adenopatia satélite (10 dias após o aparecimento do cancro) bilateral, indolor, gânglios endurecidos RLS-UFPR

CANCRO PRIMÁRIO

ÚLCERAS GENITAIS – VIH/ITS SÍFILIS R.L.S UFPR

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Sífilis Diagnóstico diferencial da Sífilis primária *Cancro Mole *Herpes genital *Donovanose *Linfogranuloma inguinal *Lesões traumáticas RLS-UFPR

ÚLCERAS GENITAIS – VIH/ITS CANCRO MOLE R.L.S UFPR

Sífilis Sífilis secundária * Infecção sistêmica * Lesões mucocutâneas * Linfadenopatia * Múltiplos sintomas e sinais RLS-UFPR

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Sífilis Diagnóstico diferencial da sífilis secundária *Doenças exantemáticas não vesiculosas *Hanseniase não virchowiana *Processos alérgicos *Farmacodermias *Dermatopatias *Colagenoses 28 RLS-UFPR 28

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Sífilis Sífilis terciária *Lesões cutâneo-mucosas *Lesões neurológicas *Lesões cardiovasculares *Lesões articulares RLS-UFPR

Sífilis Estudo de Tuskegel Realizado no Tuskegel Institut, em Macon County, Alabama, EEUU RLS-UFPR

Sífilis Devido a todos estes diagnósticos diferenciais, pode-se dizer que trata-se da doença das mil e uma faces RLS-UFPR

No produto concepcional Sífilis No produto concepcional Pode ser causa de: Abortamento Óbito intra-útero Prematuridade Lesões fetais Infecção fetal RLS-UFPR

Sífilis Diagnóstico Clínico: Reconhecimento das lesões tanto primárias quanto secundárias e/ou terciárias RLS-UFPR

Sífilis Diagnóstico Laboratorial: Imunofluorescência direta Pesquisa direta em campo escuro Imunofluorescência direta Provas não treponêmicas (VDRL;RPR) Provas treponêmicas (FTA-Abs; MHA-Tp; TPI) RLS-UFPR

Sífilis Percentagem de sensibilidade CDC Estágio Secundária Latente Primária Secundária Latente Tardia VDRL 59-87 100 73-91 37-94 FTA-Abs 86-100 99-100 96-99 96-100 CDC RLS-UFPR

Sífilis No Pré-natal Solicitar VDRL quantitativo na primeira consulta; novo exame no 2º e início do 3º trimestre; e quando do internamento (parto, cesariana ou em abortamento) RLS-UFPR

Sífilis TESTE RÁPIDO – RPR REALIZAR EM: *CASOS DE ABORTAMENTO, PACIENTES SEM SOROLOGIA PRÉVIA *EM PARTURIENTES, PODEMOS UTILIZAR NORMALMENTE O VDRL RLS-UFPR

Sífilis Atenção O resultado do VDRL deve ser fornecido com a sua titulação: 1:1; 1:2; 1:4; 1:8; etc Considerar sífilis sempre que diluição for 1:8 ou superior Fenômeno de De Prozona pode ocorrer em situações especiais RLS-UFPR

Sífilis Em situações de titulação baixa; ou seja inferiores a 1:8 deve SEMPRE ser realizada uma boa história clínica investigando tratamento anterior e se este foi correto. Neste caso, não há indicação de solicitar provas treponêmicas. Seguimento destas pacientes através de VDRL quantitativo mensal. RLS-UFPR

Sífilis Seguimento Comunicar sempre o pediatra O acompanhamento pós tratamento: - VDRL quantitativo trimestral Considerar tratamento eficaz quando houver queda de duas ou mais diluições Comunicar sempre o pediatra RLS-UFPR

Sífilis Tratamento Penicilina benzatina Sífilis primária : 2.400.000 UI(dose única) Sífilis recente : 4.800.000 UI (dividida em 2 doses- uma por semana) Sífilis tardia ou desconhecida : 7.200.000 UI (dividido em 3 doses- uma por semana) RLS-UFPR

Sífilis DROGAS ALTERNATIVAS Sífilis recente e latente precoce : Azitromicina 1 g VO/sem. duas a três sem. Doxiciclina 100 mg VO 12/12 h por 20 dias Eritromicina (estearato) 500 mg VO 6/6 h 20 dias Tetraciclina 500 mg VO 6/6 h 20 dias Sífilis latente tardia : Doxiciclina 100 mg VO 12/12 h 40 dias RLS-UFPR

Sífilis Atenção NAS GESTANTES: Para pacientes alérgicas ou suspeita de alergia à Penicilina: Seguir protocolo do Ministério da Saúde para identificação (Testes) e desensibilização RLS-UFPR

Medidas que podem reduzir ou erradicar a Sífilis Congênita Minuciosa investigação epidemiológica, tratamento e prevenção da Sífilis nas comunidades heterossexuais Educação das mulheres sobre a necessidade de um pré-natal precoce e contínuo Solicitação dos testes sorológicos para sífilis de rotina no primeiro e terceiro trimestres e nos internamentos (aborto, TPP ou nascimento) RLS-UFPR

Fatores que impedem a erradicação da Sífilis congênita Privação sócio-econômica * Atendimento tardio de pré-natal * Drogadição * Atrasos na comunicação RLS-UFPR

Fatores que impedem a erradicação da Sífilis congênita Falta de recursos * Falta de pessoal treinado * Clínicas superpopulosas * Atraso no rastreamento e acompanhamento * Falhas na repetição da sorologia * Falha no tratamento de parceiros sexuais * Falha no reconhecimento de infecções adquiridas tardiamente na gestação atual RLS-UFPR

Sífilis Observações Notificação obrigatória (MS) Informar ao pediatra quadro clínico materno Mãe tratada com eritromicina => RN considerado não tratado Investigar parceiro sexual Sexo seguro Investigar outras DSTs RLS-UFPR

SÍFILIS CONGÊNITA Considera-se como sífilis congênita recente os casos manifestados até o segundo ano de vida, e como sífilis congênita tardia, os casos manifestados após esta data.

SÍFILIS CONGÊNITA Na maioria dos casos, a infecção congênita não produz manifestações clínicas no momento do nascimento. As manifestações clínicas mais importantes são cutâneo-mucosas, ósseas e viscerais.

SÍFILIS CONGÊNITA Na sífilis congênita recente, a hepatomegalia e esplenomegalia estão presentes na maioria dos casos, podendo ser acompanhadas por anemia, púrpura, e icterícia com grande aumento de TGO.

SÍFILIS CONGÊNITA As lesões ósseas na maioria dos casos não apresentam sintomatologia, mas podem ser detectáveis ao exame radiológico sob o aspecto de osteocondrite, periostite ou osteíte, sem contudo serem consideradas patognomônicas da doença.

SÍFILIS CONGÊNITA Lesões cutâneas precoces quando presentes nas nádegas podem ser responsáveis por um quadro semelhante ao de "dermatite de fraldas", da qual se diferencia também por não responder a medidas locais habitualmente eficazes.

SÍFILIS CONGÊNITA No período neonatal, a concomitância de prematuridade, baixo peso, alterações liquóricas ou acometimento pulmonar pioram consideravelmente o prognóstico da doença.

SÍFILIS CONGÊNITA Sorologia não treponêmica: VDRL (Venereal Diseases Research Laboratory) Indicado para o diagnóstico e seguimento terapêutico.

O VDRL O teste pode resultar reagente por longos períodos, mesmo após a cura da infecção, porém apresenta queda progressiva nas titulações até que se torna não reagente. Recém-nascidos não infectados podem apresentar anticorpos maternos transferidos por meio da placenta. Neste caso, o VDRL só será reagente até aproximadamente o terceiro mês de vida.

SÍFILIS CONGÊNITA Sorologia treponêmica: FTA-Abs (Fluorescent Treponemal Antibody - Absorption) São testes mais específicos, úteis na exclusão de resultados de VDRL falsos positivos.

SÍFILIS CONGÊNITA O FTA-ABs/IgG, quando reagente em material do RN, não significa infecção pré-natal, pois os anticorpos IgG maternos ultrapassam a barreira placentária. Em geral, os testes treponêmicos permanecem reagentes por toda a vida, mesmo após a cura da infecção.

SÍFILIS CONGÊNITA RX de Ossos Longos Demonstram alterações ósseas nas metáfises e /ou epífises.

SÍFILIS CONGÊNITA Exame do Líquido Céfalo-Raquidiano (LCR) Na neurossífilis, detectam-se alterações na contagem de linfócitos, na dosagem de proteínas, e os testes sorológicos para sífilis podem ser reagentes

Manejo clínico da sífilis congênita No Período Neonatal Para todos os casos: Toda gestante terá VDRL à admissão hospitalar ou imediatamente após o parto; Todo recém-nascido cuja mãe tenha sorologia positiva para sífilis, deverá ter VDRL de sangue periférico.

Manejo clínico da sífilis congênita Nos recém-nascidos de mães com sífilis não tratada ou inadequadamente tratada, independentemente do resultado do VDRL do recém-nascido, realizar: raio X de ossos longos, punção lombar, e outros exames quando clinicamente indicados.

Manejo clínico da sífilis congênita Se houver alterações clínicas e/ou sorológicas e/ou radiológicas, o tratamento deverá ser feito com Penicilina Cristalina na dose de 100.000 U/Kg/dia E.V. em 2 ou 3 vezes, dependendo da idade, por 7 a 10; ou Penicilina G Procaína: 50.000 U/Kg I.M. por 10 dias. Se houver alteração liquórica - prolongar o tratamento por 14 dias com Penicilina G. Cristalina na dose de 150.000 U/Kg/dia E.V. em 2 ou 3 vezes, dependendo da idade, por 14 dias.

Manejo clínico da sífilis congênita Se não houver alterações clínicas, radiológicas, liquóricas e a sorologia for negativa no recém-nascido, dever-se-á proceder ao tratamento com Penicilina Benzatina, via IM, na dose única de 50.000 U/Kg. O acompanhamento é desejável, incluindo o seguimento do VDRL sérico com 1 e 3 meses.

Manejo clínico da sífilis congênita Nos recém-nascidos de mães adequadamente tratadas: realizar o VDRL em amostra de sangue periférico do recém-nascido; se este for reagente ou na presença de alterações clínicas, realizar raio X de ossos longos e punção lombar.

Manejo clínico da sífilis congênita Observações: No caso de interrupção por mais de 1 dia de tratamento, o mesmo deverá ser reiniciado. Em todas as crianças sintomáticas deverá ser efetuado exame oftalmológico (fundo de olho).

Manejo clínico da sífilis congênita Seguimento: ambulatorial mensal; realizar VDRL com 1, 3, 6, 12, 18 e 24 meses, interrompendo quando negativar; diante das elevações de títulos sorológicos ou não-negativação destes até os 18 meses, reinvestigar o paciente.