Glomerulonefrite Difusa Aguda HRAS – Pediatria Isabel Cristina Leal Firmino R1 Dra Mônica Ferreira Leite www.paulomargotto.com.br Brasília, 28 de janeiro de 2010

Glomerulonefrite Difusa Aguda Síndrome Nefrítica é o processo inflamatório agudo dos glomérulos. Independente da origem, o quadro básico é caracterizado por: Hematúria Edema HAS Oligúria Proteinúria subnefrótica (< 3,5g/24h)

Glomerulonefrite Difusa Aguda Causas de Síndrome nefrítica Síndrome pós infecciosa 1.1. Pós-estreptocócica 1.2. Não pós-estreptocócica Bacteriana: endocardite, abscessos, sepse Virais: hepatite B e C, mononucleose, varicela Parasitárias: malária, toxoplasmose Causadas por doenças multissistêmicas Lúpus Eritematoso sistêmico Púrpura de Henoch-Schönlein Crioglobulinemia PAN microscópica Granulomatose de Wegener Síndrome de Goodpasture Tumores Primárias do Glomérulo Doença de Berger GN membranoproliferativa GN proliferativa mesangial GN anti-membrana basal glomerular GN pauci-imune (ANCA positivo) GN por imunocomplexos idiopática

Glomerulonefrite Difusa Aguda Pós – Estreptocócica na infância (GNPE)

Conceito Processo inflamatório de origem imunológica que acomete todos os glomérulos Sequela tardia, não supurativa, de uma estreptococcia

Epidemiologia Pico de incidência aos 7 anos 2:1 meninos:meninas 5% em <2 anos; 5 a 10% em adultos. 2:1 meninos:meninas 20% portadores assintomáticos do estreptococo.

Etiologia Causada pelas cepas nefritogênicas do Streptococcus Pyogenes: Piodermite: M tipos 2, 42, 49, 56, 60 Faringoamigdalite: M tipos 1, 4, 12, 25 Risco de aproximadamente 15% Intervalo entre a infecção e a nefrite: 7 a 21 dias se faringoamigdalite 15 a 28 dias se piodermite

Patogenia Mediada por imunocomplexos Mecanismos propostos Deposição glomerular de imunocomplexos (antígeno estreptocócico – anticorpo) Mecanismo auto-imune Reação cruzada com antígeno glomerular renal Complexos terminais do complemento → produção de interleucina → injúria glomerular e proliferação mesangial

Patogenia Antígenos estreptocócicos (complexos imunológicos): Exotoxina cisteína - proteinase catiônica B (SPE-B) Receptor de plasmina Localizados nos glomérulos Ac sérico associado às infecções nefritogênicas estreptocócicas

Patogenia Imunocomplexos formados in situ ↓ Deposição no lado subendotelial da parede capilar Ativação do sistema complemento Ativação de neutrófilos Proteases / Substâncias oxidantes Alteração da MBG (proteinúria) Imunocomplexos para o lado epitelial HUMPS

Fisiopatologia Processo inflamatório ↓ ↓lúmen dos capilares glomerulares ↓área filtrante ↓TFG ↓pressão hidrostática nos capilares glomerulares Retenção de Na e água ↑volemia HAS e edema

Fisiopatologia ↑volemia ↓ Hiponatremia dilucional Retenção de Na nos túbulos distais Expansão do volume Supressão do SRAA

Fisiopatologia Lesões nos capilares glomerulares ↓ Hemácias para o espaço de Bowman Hematúria

Fisiopatologia Reação inflamatória ↓ Alteração na permeabilidade da membrana Proteinúria

Anatomia Patológica Microscopia de luz Padrão: glomerulonefrite proliferativa pura Proliferação endocapilar de células mesangiais e endoteliais Tumefação capilar com luzes colapsadas

Glomerulonefrite proliferativa Anatomia Patológica Microscopia Glomerulonefrite proliferativa Glomérulo normal Fonte: NELSON, W. E. et al.  Tratado de pediatria, 2004

Glomérulo na Microscopia Óptica (1000x) com Infiltração Neutrofílica Anatomia Patológica Glomérulo na Microscopia Óptica (1000x) com Infiltração Neutrofílica Fonte:Lopes et al, Relato de Caso 2008

Anatomia Patológica Imunofluorescência Humps Infiltrados inflamatórios grosseiros sob as paredes dos capilares glomerulares

Manifestações Clínicas Edema Leve, frio, mole, gravitacional Região periorbitária e no período matutino Membros inferiores, região lombar e genitália HAS 90% dos casos Hematúria Macroscópica 50% dos casos Tonalidade acastanhada Microscópica 100% dos casos, aproximadamente

Manifestações clínicas Proteinúria Entre 0,15 a 3,5g/dia (faixa nefrítica) 73% apresentam proteinúria nefrítica 3% proteinúria nefrótica 24% não apresentam proteinúria (Berrios et al, 2004) Oligúria ou anúria transitórias 25% dos casos Casos subclínicos

Complicações Congestão cardiocirculatória (12%) Encefalopatia hipertensiva (4%) Cefaléia, vômitos, pertubações visuais, diplopia, amaurose transitória, convulsão IRA (1%)

Diagnóstico História e exame físico EAS Função renal Hemograma Hemácias dismórficas Cilindros hemáticos, granulosos, hialinos, leucocitários Osmolaridade elevada Proteinúria positiva Função renal Uréia e creatinina podem estar elevadas Hemograma Anemia por expansão do volume Plaquetopenia transitória (↓meia vida)

Diagnóstico ASLO, anti-hialuronidase, anti DNAse (Streptozyme test) Infecções cutâneas – anti DNAse (sens 60 a 70%) Infecções de orofaringe – ASLO (sens 80 a 90%) e anti DNAse (sens 75%) Complemento ↓ em 90% C3, C5, properdina Hipergamaglobulinemia (90%) Fator reumatóide (50%)

Diagnóstico Diferencial Outras causa de glomerulonefrite Glomerulonefrite membranoproliferativa 6:1 meninos:meninas Proliferação focal e difusa com crescentes Proteinúria na faixa nefrótica Complemento baixo por mais de 8 semanas Glomerulopatias crônicas assintomáticas que se manifestam na vigência de processo infeccioso

Tratamento Erradicação da estreptococcia Repouso relativo Penicilina benzatina Eritromicina nas hipersensibilidades Evita disseminação das cepas Repouso relativo Restrição de sódio Na fase oligúrica, durante edema e hipertensão Restrição de K Oligúria importante Restrição hídrica 20ml/Kg/dia + perdas

Tratamento HAS e/ou sinais de congestão cardiocirculatória Furosemida 1 a 4 mg/Kg/dia Hidralazina 0,2 a 0,5 mg/Kg/dose IV ou 1 a 4 mg/Kg/dia VO Nifedipina 0,25 a 0,5 mg/Kg máximo 1 mg/Kg/dia 12/12h (picos de difícil controle) Anlodipina 0,05 a 0,2 mg/Kg/dia Encefalopatia Controle da hipertensão com doses maiores de nifedipina Associação com hidralazina Diazóxido 3mg/Kg EV

Tratamento IRA Limitação da ingesta hídrica e de sódio Manter potássio em torno de 4mEq/l Diálise peritoneal (especialmente se houver outras complicações associadas).

Prognóstico 1 semana 2 a 3 semanas 6 a 8 semanas 3 a 6 meses 1 ano Normaliza PA ↑diurese ↓uréia e cratinina 2 a 3 semanas Resolve hematúria macroscópica 6 a 8 semanas Resolve hipocomplementenemia 3 a 6 meses Resolve proteinúria 1 ano Resolve hematúria microscópica

Indicações de Biópsia Renal Oligúria e/ou azotemia persistente por mais de 4 semanas Hematúria macroscópica por mais de 4 semanas ou recidivante Hematúria microscópica por mais de 2 anos Hipocomplementenemia por mais de 8 semanas Proteinúria nefrótica por mais de 4 semanas

Síndrome Nefrítica x Síndrome Nefrótica

Sindrome Nefrítica x Síndrome Nefrótica Edema Periocular Periférico Proteinúria Moderada > 3,5 g/Kg/dia Proteína sérica Normal Hipoproteinemia Sedimento urinário Hematúria e cilindrúria Hematúria rara Colesterol Dislipiemia HAS Frequente Rara

Obrigada!