Câmara Técnica – 1ª Reunião Qualificação da Entrada de Beneficiários em Planos de Saúde:  Doenças ou Lesões Preexistentes   Câmara Técnica – 1ª Reunião Diretoria de Normas e Habilitação de Produtos Gerência Geral de Estrutura e Operação de Produtos

Lei 9656, de 1998. Art. 11. É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário. Parágrafo único. É vedada a suspensão da assistência à saúde do consumidor ou beneficiário, titular ou dependente, até a prova de que trata o caput, na forma da regulamentação a ser editada pela ANS.

Doenças ou Lesões Preexistentes RN 162, de 2007 - Conceitos Doenças ou Lesões Preexistentes São aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde (art. 2º, I, da RN 162, de 2007) Declaração de Saúde O beneficiário deverá informar à contratada, quando expressamente solicitado na documentação contratual por meio da Declaração de Saúde, o conhecimento de DLP, à época da assinatura do contrato ou ingresso contratual, sob pena de caracterização de fraude, ficando sujeito à suspensão da cobertura ou rescisão unilateral do contrato (art. 5º, da RN 162, de 2007).

Entrevista qualificada RN 162, de 2007 - Conceitos Entrevista qualificada O beneficiário tem o direito de preencher a Declaração de Saúde mediante entrevista qualificada orientada por um médico (art. 5º da RN 162, de 2007). Perícia Fica caracterizada quando o beneficiário é submetido a qualquer exame ou procedimento com vistas à sua admissão no plano privado de assistência à saúde. Ex: aferição de pressão, exame físico, exame laboratorial, etc. É vedada a alegação de omissão de informação de DLP quando for realizado qualquer tipo de exame ou perícia no beneficiário (art. 5º, § 4º da RN 162, de 2007).

Cobertura Parcial Temporária RN 162, de 2007 - Conceitos Cobertura Parcial Temporária É aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal (art. 2º, II da RN 162, de 2007). Caso a operadora não ofereça cobertura total à doença ou lesão preexistente declarada, deverá oferecer a CPT, sendo seu oferecimento obrigatório (art. 6º, § 1º da RN 162, de 2007). Após os 24 meses, a cobertura assistencial passará a ser integral, conforme a segmentação contratada e prevista na Lei nº 9656/98 (art. 7º, § 1º, da RN 162, de 2007).

RN 162, de 2007 - Conceitos Agravo É qualquer acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano privado de assistência à saúde, para que o beneficiário tenha direito integral à cobertura contratada, para a doença ou lesão preexistente declarada, após os prazos de carências contratuais, de acordo com as condições negociadas e entre a operadora e o beneficiário (art. 2º, III, da RN 162, de 2007). É regido por Aditivo Contratual específico, cujas condições são estabelecidas entre as partes, devendo constar menção expressa ao percentual/valor do agravo e ao período de sua vigência (art. 7º, § 2º, da RN 162, de 2007). O oferecimento do agravo é facultativo como opção à CPT (art. 6º, § 1º, da RN 162, de 2007).

Processo Administrativo Pode haver exclusão do plano. Ops solicita abertura de processo S Abertura de Processo N Análise docs ops X benef Alegação Procedente? Início Indício de Fraude Termo de Alegação CPT/Agravo Beneficiário concorda? FIM Doc. OK? Arquivo Análise de Abertura Remete cópia doc aos benef. S Recurso à DICOL.

Pesquisa de Satisfação ANS 2013 Serviço: Julgamento de 1ª instância dos processos de DLP

Pesquisa de Satisfação ANS 2013 Serviço: Julgamento de 1ª instância dos processos de DLP Principais reclamações: “Registre-se a excessiva demora na análise da ANS, comprometendo eventuais medidas que a Seguradora poderia tomar em caso de decisão em seu favor”; “A ANS não considera os documentos comprobatórios das operadoras, as respostas são padronizadas e muitas vezes indeferem o processo alegando ausência de documentos que estão anexados aos autos”; “Avaliação sem coerência com laudo do médico solicitante”; “Todas as provas foram apresentadas e não tivemos êxito”.

Solicitações de Abertura de Processo Ano Solicitações Arquivadas Total % 2010 480 715 67% 2011 426 580 73% 2012 317 465 68% 2013 286 360 79% Fonte: Sistema DLP – dezembro/2013 Principais motivos para o arquivamento das solicitações: Documentação incompleta; Não atendimento da forma prevista para apresentação da documentação (com assinatura, data, em duas cópias legíveis, xerox não pode vir cortada).

Principais Operadoras Demandantes (2011 a 2013) Solicitações Arquivadas Processos Abertos Total Eficiência na Abertura Participação no total 1 OPERADORA A 248 28 276 10% 20% 2 OPERADORA B 180 86 266 32% 19% 3 OPERADORA C 95 110 205 53% 15% 4 OPERADORA D 96 34 130 26% 9% 5 OPERADORA E 36 20 56 25% 4% 6 OPERADORA F 47   0% 3% 7 OPERADORA G 38 8 46 17% OPERADORA H 16 44% 9 OPERADORA I 31 2% 10 OPERADORA J 30 33% OUTRAS OPERADORAS (76) 218 64 282 23% TOTAL 1029 376 1405 Fonte: Sistema DLP – dezembro/2013 As 10 operadoras representam 80% do total de demandas, com uma média de 16,3 solicitações no período. As demais apresentaram em média 3,7 solicitações.

Incidência de Abertura dos Processos (2011 a 2013) Fonte: Estudo GEPIN – março/2014

Estatística de Processos (2010 a 2013) Fonte: Sistema DLP – março/2014

Estatística de Processos (2010 a 2013) Fonte: Sistema DLP – março/2014

Estatística de Processos (2010 a 2013) Fonte: Sistema DLP – março/2014

Estatística de Processos (2010 a 2013)

Elevado Índice de Improcedência Ano (a) Análise de Mérito Em andamento (d) Total passível de análise (e) (b+c+d) Total de processos analisados (f) (b+c) % de processos analisados (g) (f/e) % de IMPRO (h) (c/f) Arquivado sem análise (i) Total Geral (j) (b+c+d+i) PRO (b) IMPRO (c) 2010 13 161 174 100% 93% 61 235 2011 1 131 132 99% 22 154 2012 94 49 144 95 66% 4 148 2013 14 59 73 19% 74 Fonte: Sistema DLP – dezembro/2013

Análise do Mérito da Alegação A IMPROCEDÊNCIA da alegação fica configurada a partir dos seguintes critérios gerais: DS não possui pergunta referente à DLP alegada. Beneficiário informou peso e altura compatíveis com IMC de obesidade ou obesidade mórbida. Laudo de exame ou relatório médico, que não comprova o diagnóstico da DLP alegada. Relatório médico sem definição clara de um diagnóstico nem um relato consubstanciado, demonstrando que o beneficiário sabia ser portador ou sofredor da DLP alegada. Relatório médico apresentando somente o tempo de evolução da patologia, sem a data de diagnóstico. Laudo de exame ou relatório médico que comprova o diagnóstico da doença ou lesão alegada, mas com data posterior à assinatura ou adesão contratual. Solicitação de exames para fins de diagnóstico - Ex: solicitação de ressonância magnética com “Hipótese Diagnóstica (HD): hérnia de disco”.

Análise do Mérito da Alegação A PROCEDÊNCIA da alegação fica configurada a partir dos seguintes critérios gerais: Laudo/Relatório de médico que acompanha/acompanhava o beneficiário, comprovando que este faz acompanhamento periódico para a patologia alegada. Laudo de exame realizado anteriormente à assinatura do contrato, ACOMPANHADO, de laudo/relatório médico explicitando o diagnóstico da doença. Beneficiário em sua defesa, à ANS ou à operadora, afirma ser portador da doença ou lesão alegada. Verificar se a defesa é tempestiva! Auditoria Médica: caso haja um relato bem fundamentado e de forma qualificada. Ex: Se no relato do médico perito/auditor houver relato de diagnóstico efetuado, contendo assinatura do beneficiário ou responsável.

Doenças ou Lesões Preexistentes Questões para Discussão 1 – Deve haver diferenciação no ingresso de beneficiários em plano individual ou coletivo até 30 vidas? 2 – Como a Administradora de Benefícios pode colaborar para a qualificação do ingresso do beneficiário no plano? - orientar o consumidor na contratação do plano? - reduzir o nível de reclamação?

Doenças ou Lesões Preexistentes Questões para Discussão 3 - Que ações podem ser adotadas para identificar as doenças ou lesões que o consumidor saiba se portador no ato da contratação? Orientação? Perícia Pode haver? Quando? Quais os limites? Qual a população-alvo? O beneficiário pode ser negar a fazer a perícia?

Doenças ou Lesões Preexistentes Questões para Discussão 4 - Que coberturas devem ser suspensas durante a aplicação da CPT? Cirurgias? Procedimentos relacionados ao órgão afetado ou à doença? Ex: aplicação de CPT para qualquer problema oftalmológico em decorrência de astigmatismo. 5 – Qual o impacto assumido pela operadora na cobertura da cirurgia bariátrica?

Doenças ou Lesões Preexistentes Questões para Discussão 6 - Qual seria o prazo razoável para se identificar uma eventual fraude por parte do beneficiário? Um beneficiário que sabe estar doente e adere ao plano visando uma utilização rápida, aguardaria quanto tempo para solicitar um procedimento? 7 - Que documentos podem comprovar que o beneficiário sabia ser portador da doença ou lesão no momento da contratação ou do ingresso no plano de saúde?

Câmara Técnica – 1ª Reunião Próximos passos: Envio de contribuições até 02/05/2014. Próxima reunião: 05/06/2014. Exposição das contribuições recebidas; Apresentação oral dos participantes (inscrição até 02/05/2014).

Câmara Técnica – 1ª Reunião Obrigado! GEMOP/GGEOP/DIPRO