Não há conflito de interesses Infecção em doença estrutural pulmonar: o agente etiológico é sempre Pseudomonas? Não há conflito de interesses Professor Associado FMB/UFBA

Ambulatório Enfermaria UTI Diretrizes - SBPT Previamente hígidos Macrolídeo -lactâm? Ambulatório Comorbidades Antibióticos (3 meses) Quinolona ou -lactâm+Macrolídeo Enfermaria Quinolona ou -lactâmico + Macrolídeo Sem risco de Pseudomonas -lactâm + Quinolona ou Macrolídeo UTI Com risco de Pseudomonas -lactâmico (*)+ Quinolona (**) J Bras Pneumol. 2009;35(6):574-601

Diretrizes ERS, 2005 Eur Respir J 2005; 26: 1138–1180

Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:1730-1754 Diretrizes ATS, 2001 Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:1730-1754

Qual a prevalência e qual o impacto das infecções do trato respiratório inferior por Pseudomonas?

Streptococcus pneumoniae 65 (29) Haemophilus influenzae 25 (11) Estudo prospectivo - Principais etiologias (n=395) ETIOLOGIA n (%) Streptococcus pneumoniae 65 (29) Haemophilus influenzae 25 (11) Influenza A e B 23 (10) Legionella sp 17 (8) Chlamydia pneumoniae 15 (7) Bacilos entéricos Gram negativos 13 (6) Pseudomonas aeruginosa 12 (5) Pseudomonas: relação direta com comorbidades pulmonares (OR 3,1) e gravidade (OR 2,5) Am J Respir Crit Care Med 1999;160:397-405

n (%) PATÓGENOS PSI I-III PSI IV PSI V TOTAL P S. pneumoniaae 276 (42) 205 (41) 132 (44) 613 (42) 0,728 H. influenzae 27 (4) 28 (6) 15 (5) 70 (5) 0,488 M. catarrhalis 2 (10) 2 (0,4) 1 (0,3) 5 (0,3) 0,961 Atípicos 163 (25) 77 (15) 23 (8) 263 (18) 0,001 Vírus 62 (9) 57 (4) 29 (10) 148 (10) 0,511 S. aureus 9 (1) 10 (12) 6 (2) 25 (2) 0,651 P. aeruginosa 17 (3) 49 (3) Thorax 2011;66:340-346

Mortalidade Gripo etário 2005 Mortalidade 2006 2005 (13,7%) 2006 (14,4%) Ambos Incidência Gripo etário Thorax 2009;64:1062–1069

Comorbidades Thorax 2009;64:1062–1069

Antimicrob Agents Chemother 2007; 51(10):3568-3573 PACS 126 (17,3%) vs. PAC 601 (82,7&) VARIÁVEIS PACS PAC p Idade (anos) 69,5 63,7 <0,001 Comorbidades (%) 95,2 74,7 Gravidade (%) 67,5 48,8 Antimicrob Agents Chemother 2007; 51(10):3568-3573

Frequência de casos (%) 56,4 36,6 --- Antibioticoterapia inadequada VARIÁVEIS PACS PAC p Frequência de casos (%) 56,4 36,6 --- Antibioticoterapia inadequada (%) 28,3 13 <0,001 Mortalidade hospitalar 24,6 9,1 <0,01 Outros não-fermentadores Antimicrob Agents Chemother 2007; 51(10):3568-3573

Bacilos entéricos Gram negativos Doença cerebrovascular Quais os fatores de risco para imfecção do trato respiratório por Pseudomonas? PATÓGENOS n (%) FATORES DE RISCO Bacilos entéricos Gram negativos 67 (1,3) Doença cardíaca Doença cerebrovascular Pseudomonas 22 (0,4) Pneumopatia crônica Sonda nasoenteral Prospectivo (n=5.120) Eur Respir J 2010; 35: 598–605

Outros não-fermentadores Mortalidade hospitalar (%) Antibioticoterapia inadequada mais frequente em PACS Outros não-fermentadores PAC PACS P. aeruginosa BGN entéricos Mortalidade hospitalar (%) MRSA MSSA Antimicrob Agents Chemother 2007; 51(10) 3568-3573

780 pacientes consecutivos com PAC Excluídos aqueles com PACS PAC vs. PACS 780 pacientes consecutivos com PAC Excluídos aqueles com PACS Daqueles com PAC grave, muito poucos pacientes sob risco realmente tinham infecção por Pseudomonas Mortalidade: 8% Eur Respir J 2008; 32: 892–901

Antibioticoterapia adequada instituída precocemente Mortalidade em pacientes internados com PAC PAC por Pseudomonas em indivíduos previamente hígidos é raro, entretanto acarreta maior mortalidade O tratamento da PAC por Pseudomonas difere daquele direcionado às outras etiologias, razão pela qual é preciso reconhecer os fatores de risco Idade Comorbidades Etiologia microbiana Antibioticoterapia adequada instituída precocemente Eur Respir J 2010; 35: 473–474

Estariam os pacientes com DPOC sob o mesmo risco de adquirir infecção por Pseudomonas?

Nunca fumaram e não-suscetíveis Fumantes regulares e suscetíveis Curva de declínio do VEF1 em fumantes, não-fumantes e ex-fumantes Nunca fumaram e não-suscetíveis 100 75 Abstêmios aos 45a Fumantes regulares e suscetíveis % do valor do VEF1 aos 25a 50 Inaptidão 25 Abstêmios aos 65a Óbito 25 50 75 Idade (anos) Brit Med J 1977; 1:1645-8

Agressões às Vias Aéreas Disfunção Muco-Ciliar Progressão da DPOC “Círculo Vicioso” da DPOC Colonização/ Infecção Dano Epitelial Elastases / Anti-Elastases Produtos Bacterianos Resposta Inflamatória (mediadores) Atividade Elastolítica () Clin Microb Rev 2001; 14(2):336–363

Concentração bacteriana no LBA – DPOC estável vs. Exacerbada Clin Microb Rev 2001; 14(2):336–363

Maior ftrquência de exacerbações, maior o prejuízo funcional Número de exacerbações e declínio funcional PFE (L/min) VEF1 (L) Anos Maior ftrquência de exacerbações, maior o prejuízo funcional Anos Thorax 2002;57:847–852

Maior risco para aqueles com o VEF1<50% Chest 1999; 116:40-46

PACIENTES MORTALIDADE (%) OR DPOC 30 1,78 Não-DPOC (n=252) 21 --- Eur Respir J 2006; 27: 1210–1216

Fatores de risco para Pseudomonas em DPOC Diretrizes ERS, 2005 Fatores de risco para Pseudomonas em DPOC Hospitalização recente Uso frequente (>4 tratamentos/ano) ou recente (últimos 3 meses) de antibióticos DPOC grave (VEF1 <30%) Identificação de Pseudomonas em episódio prévio de exacerbação, ou colonização por Pseudomonas Pelo menos 2/4 critérios Eur Respir J 2005; 26: 1138–1180

Quais as características das bronquiectasias que predispõem às infecções por Pseudomonas?

Quanto maior a carga bacteriana maior a intensidade da inflamação Pacientes com bronquiectasias clinicamente estáveis têm uma inflamação neutrofílica nas vias aéreas Quanto maior a carga bacteriana maior a intensidade da inflamação A resposta inflamatória sistêmica é pobre e parece compartimentalizada Neutrófilos (%) TNF- (pg/mL) UFC/mL UFC/mL IL 1- (pg/mL) IL-8 (pg/mL) UFC/mL UFC/mL Am J Respir Crit Care Med 2001;164:1628-1632

VEF1 basal (% do previsto) 77,4±24,3 67,3±25,7 55,2±18,5 Nunca Intermitente Crônica Características da colonização por Pseudomonas Eur Respir J 2006; 28: 974–979

Diagnóstico antes dos 14 anos Bronquiectasias císticas Fatores de risco para colonização das vias aéreas por Pseudomonas de 77 pacientes estáveis com bronquiectasias VARIÁVEIS OR IC95% Diagnóstico antes dos 14 anos 3,92 1,29-11,9 VEF1 < 80% 3,91 1,30-11,7 Bronquiectasias císticas 4,80 1,11-21,4 Colonização por Pseudomonas em 26% dos casos Boa correlação entre as culturas do escarro e do LBA Thorax 2002;57:15–19

Recomendações para exacerbações de bronquiectasias Verificação periódica de colonização (registrar a frequência) A maioria beneficia-se de antibióticos Obter amostra de escarro para cultura antes de iniciar antibiótico, sobretudo quando se requer internação Considerar os fatores de risco para Pseudomonas na antibioticoterapia empírica Fatores de risco para Pseudomonas = aos de DPOC Eur Respir J 2005; 26: 1138–1180

Quais os principais fatores de risco para infecções por bacilos entéricos Gram negativos e Pseudomonas?

Hospitalização recente (30d) 3,5 1,7-7,1 <0,001 Preditores independentes para PAC por BGN (n=559) VARIÁVEIS - BGN OR IC95% p Provável aspiração 2,3 1,02-5,2 0,04 Hospitalização recente (30d) 3,5 1,7-7,1 <0,001 Uso recente de antibiotico (30d; >48h) 1,9 1,01-3,7 0,049 Comorbidade pulmonar 2,8 1,5-5,5 0,02 PSEUDOMONAS IC 95% 5,8 2,2-15,3 Hospitalização recente 3,8 1,8-8,3 Arch Intern Med 2002; 162:1849-58

Clinical risk factors for infection with Pseudomonas species include structural lung diseases, such as bronchiectasis, or repeated exacerbations of severe COPD leading to frequent steroid and/or antibiotic use, as well as prior antibiotic therapy Clin Infect Dis 2007; 44:S27–72

POR QUE A INFECÇÃO POR PSEUDOMONAS É MAIS COMUM EM PACIENTES COM DPOC GRAVE? Uso prolongado de corticóide sistêmico Exacerbações mais frequentes Internações hospitalares Maior consumo de antibióticos Comorbidades Assistência extra-hospitalar Práticas intervencionistas Colonização das vias aéreas (patógenos incomuns)

Conclusões

Infecção em doença estrutural pulmonar: o agente etiológico é sempre Pseudomonas? Conclusões Indivíduos previamente hígidos raramente tem PAC por Pseudomonas PAC por Pseudomonas acarreta pior prognóstico Pacientes com PACS, por suas características individuais, devem ser distinguidos daqueles com PAC

Infecção em doença estrutural pulmonar: o agente etiológico é sempre Pseudomonas? Conclusões Indivíduos previamente hígidos raramente tem PAC por Pseudomonas PAC por Pseudomonas acarreta pior prognóstico Pacientes com PACS, por suas características individuais, devem ser distinguidos daqueles com PAC

Infecção em doença estrutural pulmonar: o agente etiológico é sempre Pseudomonas? Conclusões Indivíduos previamente hígidos raramente tem PAC por Pseudomonas PAC por Pseudomonas acarreta pior prognóstico Pacientes com PACS, por suas características individuais, devem ser distinguidos daqueles com PAC

Infecção em doença estrutural pulmonar: o agente etiológico é sempre Pseudomonas? Conclusões Quando acomete indivíduos com DPOC, Pseudomonas costuma estar presente nos casos funcionalmente graves (VEF1<50%), que estiveram internados recentemente, que usaram antibióticos (30 dias) e/ou corticóide sistêmico (>10mg/dia) Os fatores de risco para infecção por Pseudomonas em indivíduos não-fibrocísticos com bronquiectasias (císticas e de lobos inferiores) são semelhantes aos da DPOC

Infecção em doença estrutural pulmonar: o agente etiológico é sempre Pseudomonas? Conclusões Existe um subgrupo de indivíduos com doença pulmonar estrutural (DPOC e bronquiectasias), de maior risco de infecção por Pseudomonas A correta identificação destes pacientes pode permitir o uso racional de antibióticos e selecionar o esquema terapêutico empírico mais adequado Novos estudos são necessários para estabelecer, com base em desfechos bem-definidos, o real impacto desta estratégia