Prof. Dr. José Geraldo SPECIALI Mecanismos da DOR Prof. Dr. José Geraldo SPECIALI

Nocicepção

Nocicepção Lesão tissular Estimulação de nociceptores Liberação de mediadores químicos Liberação de mediadores inflamatórios Estimulação dos nociceptores e sensibilização

Nocicepção Receptores térmicos e mecânicos de baixo limiar Nociceptores Com limiar elevado de descarga (estímulos mecânicos e térmicos intensos) Polimodais: estimulados por bradicinina e outros mediadores inflamatórios e estímulos mecânicos e térmicos (fibras A delta e C)

Nocicepção Mediadores químicos Mediadores inflamatórios Serotonina Adenosina Mediadores inflamatórios Bradicinina (canais de sodio) Prostaglandina E2 (sensibilizadora)

Nociceptores Fibras A delta Fibras C Receptores mecânicos Receptores termomecânicos Fibras C Receptores polimodais - mecânicos, térmicos e químicos-

Vias Sômato-Sensitivas Trato Neo-espino-talâmico

Vias Sensitivas Trato Espino-Retículo-Talâmico (Páleo-Espino-Talâmico) Lobo Frontal Hipotálamo Núcleos Intralaminares do Tálamo Substância Cinzenta Periaquedutal Sistema Límbico Formação Reticular Corno Dorsal da Medula Espinal

Vias Descendentes do Controle da Dor Hipotálamo Substância Cinzenta Periaquedutal - Inibição no corno dorsal da medula espinal Mesencéfalo Ponte Bulbo Medula Espinal

Mecanismos Envolvidos na Gênese dos Sintomas Fibras aferentes A- e C (dor) Sintomas espontâneos: dor em queimação e pontada Sintomas provocados: hiperalgesia Fibras aferentes A- (tato) Sintomas espontâneos: disestesia (dolorosa) e parestesia (não dolorosa) Sintomas provocados: alodínia

Dimensões da Dor Paleo-espino-talâmico + Espino-reticulo-talâmico Sensitiva - Discriminativa Afetiva - Motivacional Paleo-espino-talâmico + Espino-reticulo-talâmico Neo-espino-talâmico Cognitiva - Avaliativa Córtex encefálico

Nocicepção Inflamação neurogênica (estimulação antidrômica) Liberação perivascular de substancia P, CGRP, e neurocicina A Vasodilatação Extravasamento de plasma CGRP = vasodilatação prolongada, liberação controlada por receptores pré sinápticos da serotonina

Nocicepção Sensibilização periférica Conseqüências Diminuição do limiar das respostas Aumento de respostas aos estímulos supralimiares Descargas na ausência de estímulos Conseqüências Hiperalgesia primária (diminuição do limiar + aumento da dor percebida no local)

Mecanismos - Dor Neuropática Mecanismos Periféricos Sensibilização de neurônios periféricos e dos gânglios sensitivos Brotamento axonal colateral ( “sprouting”) Aumento da atividade de axônios lesados e de seus brotamentos Atividade neurovegetativa exagerada Mecanismos Centrais Sensibilização central Reorganização da conectividade sináptica Desinibição neuronal Brotamento neuronal

Mecanismos da Dor Neuropática Alterações Periféricas Dor Neuropática Lesão do Nervo Alterações Centrais

Hiperalgesia Mecânica Evocada Pelo Tato Mecanismos Centrais Sensibilização Central O aumento da atividade nociceptiva leva à sensibilização de neurônios do corno posterior da medula espinal Intensificação da Atividade Sináptica Estímulo Não Nocivo Sensação Dolorosa Hiperalgesia Mecânica Evocada Pelo Tato

Mecanismos Periféricos Fenômeno do Neuroma Lesão do Nervo Disparo espontâneo ao longo do axônio Na+  Ausência do Estímulo Sensação Dolorosa

Mecanismos Periféricos Sensibilização periférica A dor espontânea nos aferentes primários pode produzir sensibilização periférica nos axônios lesados e nos adjacentes íntegros A desnervação parcial leva a aumento relativo dos níveis de NGF nas células intactas nociceptor nociceptor nociceptor NGF NGF NGF nociceptor nociceptor nociceptor NGF Estímulo Não Nocivo innocuous innocuous innocuous Sensação Dolorosa stimulus stimulus stimulus pain pain pain sensation sensation sensation Hiperalgesia Mecânica e Térmica

Mecanismos Centrais Sensibilização Central Lesão do Nervo Disparo espontâneo de neurônios do corno posterior Ausência do Estímulo Sensação Dolorosa

Brotamento (“Sprouting”) de Fibras Tipo A- Mecanismos Centrais Reorganização da conectividade sináptica Brotamento (“Sprouting”) de Fibras Tipo A- Terminação normal dos aferentes primários no corno posterior Fibras A- Fibras C Gânglio da raiz dorsal superficial profundo Corno posterior

Mecanismos Centrais Reorganização da conectividade sináptica Brotamento (“Sprouting”) de Fibras Tipo A- Lesão nervosa atrofia de terminações das fibras C terminais de fibras A- “brotam” em direção a porções superficiais da raiz dorsal Gânglio da raiz dorsal Fibras A- Fibras C superficial profundo Corno posterior

Mecanismos Centrais Desibinição A excitabilidade dos neurônios do corno posterior é determinada pela somatória de estímulos excitatórios e inibitórios (locais e descendentes) Neurônio Inibitório Local Vias Inibitórias Descendentes Encéfalo Estímulo Nocivo ou Inócuo Neurônio do Corno Posterior RESPOSTA NORMAL Sinapse Excitatória Sinapse Inibitória

Neurônio do Corno Posterior Mecanismos Centrais Desibinição A lesão nervosa diminui a entrada inibitória: Estímulos aferentes induzem resposta mais intensa Neurônios do Corno Posterior podem disparar espontaneamente Neurônio Inibitório Local Vias Inibitórias Descendentes Encéfalo RESPOSTA DOLOROSA EXACERBADA Estímulo Nocivo ou Inócuo Neurônio do Corno Posterior Sinapse Excitatória Sinapse Inibitória

Avaliação da Dor Anamnese e Exame Físico Doenças e lesões existentes Aparelho locomotor Exame neurológico Aspectos psicológicos e cognitivos Ônus pessoal e social Qualidade de vida

Avaliação da Dor Características da dor Duração Localização Intensidade Qualidade Periodicidade e duração dos episódios dolorosos Evolução Fatores de piora e melhora Sintomas associados

Características da Dor Neuropática Perda sensitiva Dor evocada pelo tato Dor evocada por pressão Dor evocada por picada Hiperalgesia Paroxismos dolorosos Pontos de gatilho Sensações posteriores aos estímulos Sintomas do “wind up”

5o. Sinal Vital ( pulso, pressão, temperatura, respiração) DOR 5o. Sinal Vital ( pulso, pressão, temperatura, respiração)

Avaliação da Dor

Avaliação da Dor Inventário para Dor de Wisconsin Avaliação da Dor Inventário para Dor de Wisconsin Quanto a dor interfere: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 atividade geral não interfere interfere totalmente 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 sono não interfere interfere totalmente 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 humor não interfere interfere totalmente 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 trabalho não interfere interfere totalmente

________________________________________ ESCALA DE INTENSIDADE NUMÉRICA DE DOR: ________________________________________ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 DESCRITORES DE DOR AGUDA (Sant’Ana, Pereira, Marquez e Faleiros Sousa - 2004): 1-Terrível 1. Que infunde ou causa terror; terrificante. 2. Extraordinária; estranha. 3. Muito grande; enorme. 4. Muito ruim; péssima. 2-Insuportável 1. Não suportável; intolerável. 2. Incômoda; molesta. 3-Enlouquecedora 1. Que endoidece; que torna louca; que faz perder a razão. 4-Profunda 1. Que tem extensão, considerada desde a entrada até o extremo oposto. 2. Muito marcada. 3. Que penetra muito; dor profunda. 4. Enorme; desmedida; excessiva; demasiada. 5. De grande alcance; muito importante. 5-Desesperadora 1. Que desespera; que faz desesperar; desesperante; desesperativa. 2. Aquela que faz desesperar. 6-Fulminante 1. Que fulmina; despede raios; fulminadora. 2. Que assombra. 3. Cruel; terrível; atroz. 7-Aniquiladora 1. Que reduz a nada; que nulifica; anula. 2. Que destrói; mata; extermina. 8-Monstruosa 1. Enorme, extraordinária. 9-Alucinante 1. Que alucina; faz perder o tino; a razão; o entendimento; alucinatório. Estonteante. 10-Desumana 1. Que desespera; que faz desesperar; desesperante; desesperativa.

Deprimente Persistente 3. Angustiante 4. Desastrosa 5. Prejudicial DESCRITORES DE DOR CRÔNICA (Sant’Ana, Pereira, Marquez e Faleiros Sousa - 2004): Deprimente Persistente 3. Angustiante 4. Desastrosa 5. Prejudicial 6. Dolorosa 7. Insuportável 8. Assustadora 9. Cruel 10. Desconfortável

Quadro Clínico - Polineuropatias Diminuição da sensibilidade (em uma ou mais modalidades) nas extremidades (em “bota”, “luva”) - pode ser discreta Pode haver comprometimento dos reflexos (aquileu, principalmente) Pode ocorrer déficit de força Alterações tróficas A Dor Neuropática pode ocorrer isoladamente, na ausência dos outros achados

Polineuropatias Etiologias Mais Comuns Diabética Carencial-alcoólica Infecciosas (HIV) Tóxica-medicamentosas (anti-retrovirais) Metabólicas (uremia, hipotireoidismo) Paraneoplásicas Outras

Neuropatias Diabéticas A polineuropatia distal simétrica é a forma mais comum de neuropatia diabética Outros tipos: amiotrofia diabética, radiculopatia torácica, paralisia de nervos cranianos Cerca de 60% dos diabéticos desenvolve algum tipo de neuropatia diabética

Neuropatia Relacionada ao HIV Quadro com sintomatologia predominantemente álgica Pode haver déficit sensitivo Déficit motor é raro Dor debilitante Etiologia: vírus e antiretrovirais (principalmente os análogos de nucleosídeos: ddI, ddC, d4T, etc.)

Mononeuropatias Radiculopatias Dor/ perda sensitiva na distribuição do território de inervação de um nervo ou raiz nervosa Causas mais comuns Diabetes (nervos oculomotores, cutâneo lateral da coxa) Compressivas (síndrome do túnel do carpo) Pós-infecciosas (nevralgia pós-herpética) Dor por compressão radicular (hérnia de disco)

Nevralgia Pós-Herpética Dor neuropática no(s) dermatômeros(s) previamente afetados pelo Herpes zoster Dor ardente constante, dor paroxística espontânea ou provocada por estímulos sensitivos mínimos Dermatômeros acometidos Torácicos (50%) Trigeminais (principalmente ramo oftálmico - 25%) Lombo-sacros e cervicais

Dor Complexa Regional A lesão nervosa induz fenômenos periféricos e centrais Dor neuropática - alodínia e/ou hiperalgesia Alterações tróficas de pele, anexos e aparelho locomotor Alterações sudomotoras Alterações vasomotoras Edema Alterações circulatórias Excluir outras causas Dor mantida por mecanismos simpáticos

Tratamento da Dor Neuropática Antidepressivos tricíclicos Neurolépticos Anticonvulsivantes Antiarrítmicos Bloqueio anestésico local e bloqueio simpático Anestésicos tópicos Métodos não farmacológicos

Tratamento Farmacológico da Dor Neuropática Neuropatia diabética Gabapentina Amitriptilina Carbamazepina Mexiletina Desipramina Nevralgia pós-herpética Gabapentina Amitriptilina Mexiletina Capsaicina Opióides em altas doses Nevralgia do trigêmeo Carbamazepina Gabapentina Fenitoína Clonazepam Lamotrigina

Resumo - Mecanismos A lesão nervosa resulta em alterações anatômicas e funcionais (neuroplasticidade) que ocorrem tanto no sistema nervoso periférico quanto no sistema nervoso central, acarretando em atividade espontânea e/ou excessiva de fibras nociceptivas, originando os sintomas da dor neuropática.