Propedêutica do Casal Infertil Jósé Oscar Alvarenga Macedo

Conceito Considera-se estéril ou infértil o casal que não consegue engravidar após 1 ano de relacionamento sexual regular, sem uso de métodos anticoncepcionais Esterilidade A incapacidade de ter filhos Infertilidade Quando a concepção acontece mas a gravidez é interrompida

Classificação Primária significa que a mulher nunca concebeu, apesar da prática de coitos regulares (6 relações por ciclo) sem anticoncepção por um período mínimo de 1 ano Secundária significa que já houve gestação à termo

Introdução A probabilidade média de gestação por ciclo varia entre 15 - 25 % A taxa cumulativa após 12 meses de vida sexual, considerando 2 relações / semana, sem uso de métodos anticoncepcionais é de 80 % 20 % dos casais que não conseguem engravidar são chamados de subférteis

Introdução Estudo populacional (Juul et al, 1999): Observou uma taxa cumulativa de gestação espontânea, ou seja, sem intervenção: 54% em 3 meses 71,3% em 6 meses 80,8% m 12 meses

Introdução A possibilidade de sucesso com tratamento tem como referência a curva reprodutiva Qualquer tratamento tenta colocar o casal que está abaixo da curva, nos limites observados na espécie humana Sucesso é inversamente proporcional à idade e ao tempo de infertilidade Idade da mulher < 30 anos = 35% Idade entre 30 e 40 anos = 24% idade > 40 anos = 10%

relacionados com a fertilidade: Fatores relacionados com a fertilidade: Idade da parceira Uso de fumo, álcool, maconha etc Freqüência do coito Uso de duchas e lubrificantes vaginais Perda de peso acentuada Aumento excessivo de peso Fatores ambientais e ocupacionais

Idade da mulher Um estudo desenvolvido em uma comunidade norte- americana com alta fertilidade, conhecida como Hutterites, cuja população vive isoladamente em Montana e não utiliza medidas anticoncepcionais, destaca bem a influência da idade sobre a fecundidade feminina. Nesta população, observou-se: 11 % das mulheres não tiveram filhos após os 34 anos 33% eram inférteis após os 40 anos 87% após os 45 anos

Idade da mulher A fertilidade se mantém relativamente estável até os 30 - 32 anos, quando começa a declinar e há um declínio maior após 40 anos % de gravidez em mulheres férteis no curso de 1 ano Fertilidadeonline.com.br

Taxa de abortamento UpToDate 2007

Idade do homem Leve declínio da fertilidade após os 40 anos Aos 64 anos pode diminuir em torno de 36 % em relação a taxa de fertilidade dos 20 – 24 anos Está relacionado a uma menor freqüência da atividade sexual, em função de diversas razões; entre elas, a diminuição da capacidade de ereção relacionada com a idade avançada.

Etiologia Efeito do fumo sobre a fertilidade Casais que fumam têm risco 2,4 X maior em relação aos não fumantes de não conseguirem uma gestação Risco de 3,8 de não chegar ao nascimento com filho vivo

% de casais que conseguem engravidar em 3,5 m e 9,5 m UpToDate 2007

Momento adequado de iniciarmos a investigação: Menos de 30 anos, mais de 2 anos de vida sexual ativa sem anticoncepção. Mais de 30 anos e menos de 40 anos, mais de um ano de vida sexual ativa sem anticoncepção Mais de 40 anos, mais de 6 meses de vida sexual ativa sem anticoncepção Qualquer idade, independente do tempo de vida sexual ativa sem anticoncepção, com um fator impeditivo de concepção

Fator tubo-peritonel: 35% Fator masculino : 35% Fator tubo-peritonel: 35% Fator ovulatório: 15% Fatores cervical, corporal e outros: 5% Esterilidade sem causa aparente: 10% Speroff, 95

Van den Eude, 95 – in Rotinas em Ginecologia (2006) Masculino : 40 a 50% Ovulatório: 30% Uterina e ou tubária: 20% Imunológica: 5% Passos, 1997 (HCPOA) Causas femininas 66,6 Causas masculinas 18,3% Mistas 3,3 % Infertilidade sem causa aparente 11,6%

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Roteiro Semiológico mínimo Anamnese História da moléstia atual História menstrual História obstétrica História marital História sexual Antecedentes patológicos Exame físico da mulher Exame geral Exame ginecológico Exame do parceiro

Exames de laboratório: Hemograma (*) Glicemia (*) HBsAG (*) HIV (*) PPD Sorologia Lues (*) Toxoplasmose Brucelose (?) Listeriose (?) Micoplasma Clamídia (*) Rubéola Pesquisa gonococos na cervix Grupo sanguíneo e fator RH (*) também solicitar para o parceiro

EXAMES ESPECÍFICOS: No homem: ESPERMOGRAMA Anormal não permite concluir-se pela existência de fator masculino devendo-se repetir em 10 a 15 dias.

Espermograma Volume : 2 – 5 ml Ph : 7,2 – 8 Número: > 20 milhões / ml Motilidade : = > 50 % Morfologia : = > 30 milhões Vitalidade : = > 50 % SPTZ vivos Leucócitos : < 1 milhão / ml

EXAMES ESPECÍFICOS: Na mulher - avaliar: A função ovariana A integridade anatômica Os efeitos dos hormônios nos órgãos efetores Os fatores imunológicos

Investigação básica Registro da temperatura basal corpórea (TB) Cito-hormonal seriado Muco cervical Teste pós-coital (Teste de Sims-Hühnner) Biópsia de endométrio (BE) Histerossalpingografia (HSG)

Temperatura basal CICLO OVULATÓRIO ANOVULAÇÃO Fertilidadeonline.com.br

Muco cervical dias 10 – 12 - 14 – 16 – 20 - 24 CRISTALIZAÇÃO DO MUCO

TESTE PÓS-COITO Teste de Sims-Huhner Fundamenta-se na capacidade que possui o muco cervical, na fase estrogênica, de preservar espermatozóides com motilidade. Informa sobre o fator cervical, imunológico e função ovariana.

Teste pós-coital - Teste de HÜHNER Período ovulatório: entre 12° e 14° dia do ciclo NEGATIVO Ausência de espermatozóides no lago e no canal cervical POBRE Presença de espermatozóides imóveis RAZOÁVEL Até 5 espermatozóides móveis / campo no canal com movimentos lentos ou circulares BOM De 6 a 10 espermatozóides / campo com movimentos ativos e lineares EXCELENTE Mais de 10 espermatozóides móveis / campo com movimentos ativos e lineares

Biópsia de endométrio Entre o 23 ° e 24 ° dia do ciclo É considerado padrão ouro para estudo da função ovulatória Avalia as condições do endométrio BE

BE permite fazer diagnóstico de: Ovulação: endométrio secretor Anovulação: endométrio proliferativo Deficiência de progesterona: defasagem entre a data da biópsia e a data do endométrio em relação ao ciclo padrão, maior de 2 dias

HISTEROSSALPINGOGRAFIA É um método radiológico que permite um estudo da cavidade uterina e da luz tubária mediante a injeção de contraste através da cérvice uterina. Deve ser realizada na fase folicular, entre o 7° e 10° dia de um ciclo de 28 dias

Histerossalpingografia Na 1ª fase do ciclo, entre o 7 ° e 10° dia do ciclo

Histerossalpingografia Na 1ª fase do ciclo, entre o 7 ° e 10° dia do ciclo HSG HISTEROSCOPI A

Investigação complementar Dosagens hormonais Ultrassonografia Período ovulatório (diariamente) Vídeolaparoscopia Histeroscopia

Propedêutica que pode ser incluída no roteiro Dosagens hormonais Progesterona (entre 20° e 24° dia ciclo) - ≥10ng indica ovulaçao Prolactina ( aumentada em 15 % dos casos) - anovulação FSH (3° dia do ciclo) – reserva ovariana T3 T4 TSH

VÍODELAPAROSCOPIA VIDEOLAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA TERAPÊUTICA

Fator tubário e peritoneal

Tratamento Coito programado: determinar o dia mais provável da ovulação Medicamentoso: estimular ovulação / espermatogênese Citrato de clomifene: 3° ao 7° dia do ciclo Gonadotrofinas

Técnicas de reprodução assistida de alta complexidade: IUT: inseminação intra-uterina FIV com ou sem ICSI (introdução EPTZ no citoplasma do óvulo) GIFT: transferência dos óvulos e espermatozóides no interior da ampola tubária por via laparoscópica ZIFT: transferência intra-tubária de zigoto

Tratamento Indicado quando concentração = 10milhões sptz / ml Inseminação intra-uterina (IUT) Indicado quando concentração = 10milhões sptz / ml

Tratamento Fertilização in vitro (FIV): Concentração <5milhões sptz / ml Obstrução tubária bilateral Realização de vasectomia

Fertilização in vitro

OBJETIVO OBJETIVO TRATAMENTO

Infertilidade sem causa aparente Definição Tratamento Expectante Citrato de clomifeno Gonadotrofinas (hMG) Vários protocolos