Caso clínico Identificação: M.N.L., 06 anos, sexo feminino, residente em Salvador-Ba, data de nascimento 26/12/2003, peso: 24kg. História da doença atual: no dia 26/09/2010 iniciou quadro de febre e dor de cabeça. No dia 27/09 procurou serviço de urgência de um hospital e foi atendida às 15:27h, apresentando febre de 39,9ºC, cefaléia, prostração, inapetência, exantema e hiperemia de orofaringe. Conduta terapêutica: Foi realizado resfriamento até 37,5ºC, administrado Dipirona 1ml intramuscular às 16:10h. Ás 17:40h melhorou a temperatura chegando a 36,8ºC, sendo liberada para casa. 1

Questões - Quais as possíveis hipóteses diagnósticas? - Há informações adicionais que você considera relevante e que não foram obtidas no 1º atendimento? Quais? 2

Continuação No dia 28/09 apresentou melhora do estado geral inclusive do apetite. No dia seguinte pela manhã voltou a sentir-se mal e procurou unidade de saúde próxima, porém não foi atendida por falta de médico (SIC). À tarde do dia 29/09 procurou uma Unidade de Emergência, sendo admitida às 14:52h, apresentando febre, cefaléia, dor abdominal, vômitos, palidez (+/4+), desidratação. Conduta terapêutica: HGT 96ml/dl, SF0,9% 400ml EV aberto, Dramin B6 6ml EV diluido, Dipirona 0,6ml EV diluida, manter hidratação oral aos poucos. Às 17:00h foi liberada com orientação + TRO + Paracetamol para casa. 3

Questões - Considerando a hipótese diagnóstica de Dengue, qual o estadiamento clínico no dia 29/09? Justifique. - Comente a conduta tomada. Você faria diferente? 4

Continuação No dia 30/09 amanheceu com piora do estado geral e procurou o mesmo hospital que esteve no dia 27/09. Foi admitida às 07:35h, ao exame físico apresentava vômitos, exantema, hemorragia gengival, hemorragia digestiva, hepatomegalia, dispneia, sonolência, extremidades frias e cianóticas. FC 104bpm, FR 28ipm. Hipótese diagnóstica: Não registrada 5

Continuação Aos Exames: - 10:49h: leuco 17.200, Hb 7,60, Ht 23,5%, Plaquetas 43.000, AST 946, ALT 456, Ureia 74,1, Creatinina 1,74, Na 131, K 7,1, sumário de urina: proteina +++, leuco 20/campo, hemácias 2/campo - 13:54h Líquor xantocrômico, 5 cel/mm³, glicose 59 - 15:48h: leuco 16.600, Hb 4,2, Ht 12,9%, Plaquetas 11.000, Na 137, K 8,8, Cloro 108, Ca 0,4 6

Questões - Comente a evolução dos parâmetros laboratoriais. São compatíveis com as hipóteses diagnósticas iniciais. 7

Continuação Conduta: - 08:00h: SF 500 ml, SG 1 amp, SGF 500 ml1:4 20 gtas, Bicarbonato de Sódio 50 ml, Dobutamina 30+66 8ml/h, Noradrenalina 36+60 4ml/h. - 08:30h: Ceftriaxone 1,2g - 11:20h Oxacilina 1,2g - 11: 50h Kanakion 10mg Procedimentos Invasivos: Intubação orotraqueal, punção venosa, punção para LCR 8

Questões - O volume de hidratação foi prescrito de forma adequada, conforme protocolo do MS? 9

Continuação Paciente não respondeu à hidratação e medicações, evoluindo para óbito às 15:50h Causa básica – Declaração de Óbito: Morte de causa desconhecida Choque séptico e circulatório Doença hemorrágica Resultado da sorologia: IgM reagente para Dengue 10