Bernardo e Felipe Ambulatório de Neurologia Dr Bernardo e Felipe Ambulatório de Neurologia Dr. Milton Marchioli 4° ano – medicina- Famema TRATAMENTO

GLUTAMATO Principais receptores: NMDA e AMPA. São mais abundantes no córtex, nos gânglios da base e nas vias sensoriais. NMDA - contribuem como um componente lento para o potencial sináptico excitatório. AMPA - atuam na transmissão excitatória rápida no SNC.

GLUTAMATO Degradação 1- Recaptação na fenda sináptica 2- glutamato → glutamina 3- transporte até o neurônio pré-sináptico 4- glutamina → glutamato 5- liberação na fenda sináptica

GLUTAMATO

Gama-aminobutirato (GABA)  principal neurotransmissor inibitório do SNC. atua hiperpolarizando a membrana de neurônios. dificulta a propagação de impulsos nervosos. quando se liga ao seu receptor na membrana, muda a conformação do receptor e induz a abertura dos canais de cloro da célula. Entrada de íons cloro tornam a célula mais negativa. membrana hiperpolarizada.

GABA Receptores: GABAA, GABAB e GABAC Recaptação: realizada através de transportadores específicos, localizados na membrana dos terminais pré-sinápticos e células gliais.

Gama-aminobutirato (GABA)

Canais Iônicos Tendência em considerar algumas síndromes epilépticas como canalopatias. Principais canais envolvidos: Ca+2, Na+, K+ e Cl-.

Canais de Na+ Os canais de Na+ dependentes de voltagem são um dos principais responsáveis pela rápida despolarização da membrana neuronal. presente amplamente e de forma desordenada nos processos epilépticos. importante sítio de ligação para várias drogas antiepilépticas. Ex: mutações na subunidade SNC2A dos canais de Na+ voltagem dependentes estão envolvidas na epilepsia neonatal familiar benigna.

Canais de Ca+2 reduções acentuadas na concentração extracelular desse íon pode criar atividade epiléptica em tecidos cerebrais. Ex: giro denteado e outras áreas hipocampais. São descritos seis subtipos de canais de Ca+2 dependentes de voltagem: L, N, P, Q, R e T. Pelo menos três desses subtipos (N, P e Q) tem sido implicados no controle da liberação de neurotransmissores nas sinapses.

Canais de Ca+2 Exemplos: A) bloqueio dos canais tipo T (está associado ao tratamento das crises de ausência); B) bloqueio dos canais tipo L (está associado ao controle de crises parciais); C) o bloqueio de canais de Ca+2 pode prevenir a liberação de neurotransmissores excitatórios como o glutamato.

Canais de K+ Participam da repolarização e hiperpolarização da membrana que seguem as alterações paroxísticas da despolarização, evitando a repetição do potencial de ação. Exemplo: canais de K+ do tipo Maxi-K, em células GH3: sua ativação pode contribuir com a redução da excitabilidade neuronal e reduzir a capacidade epileptogênica.

Canais de Cl– associados a GABA Exercem rápido efeito inibitório através de canais de Cl–. Mutações da subunidade γ2 do receptor GABAA foram identificadas na epilepsia com crises de ausência na infância e convulsões febris generalizadas.

Carbamazepina É um iminodibenzil que inibe os disparos neuronais corticais repetitivos, através do bloqueio dos canais de sódio voltagem-dependente. Também possui uma discreta ação anticolinérgica.

Carbamazepina - Indicações Monoterapia ou terapia adjuvante de crises focais com ou sem generalização secundária. Crises TCG em pacientes com mais de 1 anos de idade.

Carbamazepina – Esquemas de Administração Comprimidos de 200mg, xarope de 20mg/ml. Dose inicial: - Adultos: 200mg/dia - Crianças de 6 – 12 anos: 100 mg/dia - Crianças abaixo de 6 anos: 5-10mg/kg/dia Dose Máxima: - Adultos: 1800mg/dia - Crianças de 6 a 12 anos: 600-1000mg/dia - Crianças abaixo de 6 anos: 35mg/kg/dia Intervalo de dose: 2 a 3 administrações por dia.

Carbamazepina – Efeitos Adversos Sedação, cefaleia, diplopia, visão turva, rash cutâneo, transtornos gastrintestinais, ataxia, tremor, impotência, hiponatremia, neutropenia.

Clobazam (Benzodiazepínico) Age no receptor pós sináptico do GABA. Ao ligar-se ao receptor GABAA, aumenta a frequência de aberturas destes receptores, aumentando o índice de correntes inibitórias no cérebro.

Clobazam - Indicações Terapia adjuvante para crises parciais e generalizadas refratárias. Terapia intermitente (por exemplo, crises catameniais)

Clobazam – Esquema de Administração Comprimidos de 10 e 20 mg. Dose inicial: 5 – 10 mg/dia Dose máxima: 40mg/dia Intervalo de dose: 1 adm/dia (à noite)

Clobazam – Efeitos Adversos Sonolência, efeitos cognitivos e comportamentais, desenvolvimento de tolerância.

Etossuximida Bloqueia os canais de cálcio, com consequente inibição do circuito tálamo-cortical, que está intimamente interligado à geração das crises de ausência.

Etossuximida - Indicações Tratamento de crises de ausência em pacientes com 3 anos de idade ou mais. Tratamento adjuvante de mioclonias negativas, crises astáticas e certos tipos de epilepsias mioclônicas.

Etossuximida – Esquema de Administração Xarope de 50mg/ml Dose inicial: 250mg/dia Dose máxima: 1500mg/dia Intervalo de dose: 2-3 adm/dia.

Etossuximida – Efeitos Adversos Transtornos gastrintestinais, sonolência, perda de peso, fotofobia, euforia, soluços, cefaleia, transtornos comportamentais.

Fenitoína Seu principal mecanismo de ação é o bloqueio dos canais de sódio voltagem-dependentes.

Fenitoína - Indicações Tratamento das crises TCG, focais complexas, ou combinação de ambas, em crianças, adolescentes e adultos. Prevenção e tratamento de crises epiléticas durante ou após procedimento neurocirúrgico.

Fenitoína – Esquema de Administração Comprimidos de 100mg, suspensão oral 25mg/ml Dose inicial: 100 mg/dia Dose máxima: 500mg/dia Intervalo de dose: 1-2 administrações/dia

Fenitoína – Efeitos Adversos Ataxia, sonolência, letargia, sedação e encefalopatia (dose-dependentes), hiperplasia gengival, hirsutismo e dismorfismo facial (uso crônico)

Fenobarbital Possui um largo espectro de ação Seu principal mecanismo de ação é o prolongamento da abertura dos canais de cloro , dos GABAA e consequente hiperpolarização da membrana pós-sináptica. Pode bloquear os canais de sódio e potássio, reduzir o influxo de cálcio pré-sináptico e, provavelmente, reduzir as correntes mediadas pelo glutamato.

Fenobarbital - Indicação Tratamento de crises focais e generalizadas de pacientes de qualquer idade, inclusive recém-nascidos.

Fenobarbital – Esquema de Administração Comprimido de 100mg e solução oral 40 mg/ml Dose inicial: 50mg/dia Dose máxima: 300mg/dia Intervalo de dose: dose única diária

Fenobarbital – Efeitos Adversos Tontura, sedação, depressão, transtornos comportamentais, prejuízo cognitivo e da concentração, hiperatividade em crianças.

Gabapentina Apresenta uma estrutura semelhante à do GABA, mas não tem interação com os receptores GABAA e GABAB. Seu sítio de ligação é a proteína alfa2-Gama, uma subunidade dos canais de cálcio voltagem-dependentes.

Gabapentina - Indicação Terapia adjunta para crises focais com ou sem generalização secundária em pacientes com mais de 3 anos de idade.

Gabapentina – Esquema de Administração Cápsulas de 300 e 400 mg Dose inicial: 15mg/kg/dia ou no máximo 300mg/dia Dose Máxima: 3600mg/dia (50-100mg/kg/dia) Intervalo de dose: 3 administrações/dia

Gabapentina – Efeitos Adversos Aumento do apetite, ganho de peso, tontura, ataxia, nistagmo, cefaleia, tremor, fadiga, diplopia, náusea, comportamento agressivo em crianças.

Primidona Não pode ser considerada um barbitúrico, mas muito de seu efeito clínico está associado à biotransformação hepática de suas moléculas em fenobrabital.

Primidona – Indicação Tratamento de crises focais e generalizadas em pacientes refratários ou intolerantes aos fármacos de primeira linha.

Primidona – Esquemas de Administração Comprimidos de 100 e 250mg Dose inicial: 100mg/dia Dose máxima: 750mg/dia Intervalo de dose: 3 administrações/dia

Primidona – Efeitos Adversos Semelhantes aos do fenobarbital.

Topiramato Bloqueia os canais de sódio dependentes de voltagem, modulação negativa dos canais de cálcio tipo L, ativação da condutância do potássio, potencialização da ação inibitória GABAérgica, além de antagonismo a receptores glutamatérgicos e inibição da anidrase carbônica.

Topiramato - Indicações Monoterapia para crises focais ou primariamente TCGs em pacientes com mais de 10 anos de idade com tolerância ou refratariedade a outros medicamentos de primeira linha. Terapia adjuvante para crises focais, primariamente generalizadas ou crises associadas com a síndrome de Lennox-Gastaut em pacientes com mais de 2 anos de idade.

Topiramato – Esquemas de Administração Comprimidos de 25, 50 e 100mg Adultos: - Dose inicial:25mg/dia - Dose máxima:400mg/dia - Intervalo de dose: 2 administrações/dia Crianças 6-16 anos: - Dose inicial: 1-3mg/kg/dia - Dose máxima: 9mg/kg/dia Crianças de 2-6 anos: - Dose inicial: 1,5-1mg/kg/dia Obs: Pacientes com insuficiência renal, recomenda-se utilizar a metade da dose.

Topiramato – Efeitos Adversos Sonolência, anorexia, fadiga, nervosismo, pensamento lento, dificuldade de encontrar palavras, dificuldade de concentração, perda de peso, parestesias, dores abdominais, acidose metabólica, nefrolitíase, miopia, e glaucoma de ângulo fechado.

Lamotrigina Inibe os canais de sódio voltagem-dependentes.

Lamotrigina – Indicações Monoterapia para crises focais com ou sem generalização secundária em pacientes com mais de 12 anos de idade em situações de intolerância ou refratariedade a medicamentos e primeira linha. Monoterapia para crises primariamente generalizadas em pacientes com mais de 12 anos de idade em situação de intolerância ou refratariedade a medicamentos de primeira linha. Terapia adjuvante para crises focais em pacientes com mais de 2 anos de idade. Terapia adjuvante para crises generalizadas em pacientes com Lennox-Gastaut com mais de 2 anos de idade.

Lamotrigina – Esquemas de Administração Monoterapia: - Dose inicial: 25mg/dia por 2 semanas; 50 mg/dia por mais 2 semanas - Dose máxima: 500mg/dia - Intervalo de dose: 1 a 2 adm/dia Terapia adjuvante com ácido valproico: - Dose inicial: 25mg a cada 2 dias por 2 semanas; 25mg/dia por mais 2 semanas

Lamotragina – Efeitos Adversos Rash cutâneo, cefaleia, diplopia, náusea, tontura, ataxia, tremor, astenia e ansiedade.

Vigabatrina É um análogo estrutural do GABA que inibe irreversivelmente a GABA-transaminase, aumentando os níveis sinápticos de GABA no cérebro.

Vigabatrina - Indicações Monoterapia no tratamento de espasmos infantis. Terapia adjunta para crises focais com ou sem generalização secundária em pacientes de qualquer idade.

Vigabatrina- Esquemas de Administração Comprimidos de 500mg Dose inicial: 500mg/dia Dose máxima: 3000mg/dia Intervalo de dose: 1 a 2 adm/dia

Vigabatrina – Efeitos Adversos Defeitos no campo visual, sedação, cefaleia, tontura, ataxia, transtorno de memória e comportamentais, parestesia, ganho de peso e tremor.

Ácido Valpróico (Precursor do Íon Valproato) Reduz a frequência de disparos dos canais de sódio, ativação da condutância do potássio. Efeito GABAérgico através de dois mecanismos: inibição da GABAtransaminase, e aumento de enzimas sintetizadoras do GABA.

Ácido Valpróico – Indicação Monoterapia e terapia adjunta de pacientes de mais de 10 anos de idade e com qualquer forma de epilepsia.

Ácido Valpróico Comprimidos de 250, e 500mg, e xarope de 50mg/ml Dose inicial: 250mg/dia Dose máxima: 3000mg/dia Intervalo de dose: 2 adm/dia

Ácido Valpróico – Efeitos Adversos Sonolência, fadiga, tremor, insuficiência hepática, pancreatite hemorrágica aguda, encefalopatia hiperamonêmica, trombocitopenia, ganho de peso, alopécia.

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