HIV / AIDS – 4ª série médica 2010 FAMERP

Caso clínico 4ª série JAT, 34 anos, branco, masculino, casado, eletricista, natural e procedente de São José do Rio Preto (SP). QD: Encaminhado do banco de sangue, após fazer doação

HPMA: Paciente assintomático encaminhado do banco de sangue, após fazer doação para um amigo que sofreu acidente de carro.

Refere que sempre teve boa saúde. HPP: Enxaqueca clássica (cefaléia hemicraniana precedida de estofomas cintilantes) diagnosticado há 8 anos. Nega cirurgias. Refere ter sido submetida a transfusão de sangue aos 2 anos idade: anemia

HSF: Casado há 9 anos. Esposa e 2 filhos (3 e 6 anos) com boa saúde. Boas condições sócio-econômicas. Fez uso de drogas ilícitas (cocaína e maconha) até 10 anos atrás, inclusive E.V. Atualmente: Tabagista 20 cigarros / dia Etilista social

EF: BEG, corado, hidratado, afebril 130 x 85 80 16 36,4°C Cabeça e pescoço sem alterações Pulmões limpos Precórdio RCD sem sopros Abdome livre Extremidades sem alterações Gânglios palpáveis em todas cadeias, principalmente cervicais, 1,0 cm, móveis e indolores.

Discussão clínica

HBsAg: não reagente HIV: reagente AntiHBs: reagente HTLV1: não reagente AntiHBc: reagente Glicose: 87 (90) AntiHCV: reagente TGP: 21 (40) Sorologia Chagas: não reagente VDRL: não reagente FTA.ABS: não reagente

Conduta

CD4: 270/mm³ Carga viral: 750.000 cópias IgG Toxo: reagente IgG CMV: reagente Proto: negativo PCR-VHC: negativo

1980 – CDC (Atlanta – EUA) - PCP / Sarcoma Kaposi: Homossexuais masculinos - Neoplasia / outras infecções oportunistas - Homossexuais masculinos - UDI - Receptores hemoderivados - Parceiros sexuais da Síndrome 1982: Síndrome Imunodeficiência Adquirida 1982: Crianças filhas portadores Síndrome 1983: Identificado HIV

História Natural:

Ciclo vírus

Objetivo da TARV (Terapia Antiretroviral) Inibir replicação viral Retardar a progressão da imunodeficiência Restaurar, quando possível, imunidade Aumentar o tempo e qualidade de vida

TARV 1986: Fischl et al Benefício AZT (Zidovudina) nos sintomáticos Após 24 semanas: I.O. e óbitos 1987: FDA: Aprova AZT 1991: ddI (Didanosina) Monoterapia 1992: ddC (Zalcitabina) 1994: d4T (Estavudina)

TARV Estudo Concorde (1994) - Assintomáticos: Monoterapia não reduziu Evolução para AIDS e óbitos - Sintomáticos: Benefícios passageiros (Resistência rápida)

TARV Estudo Delta (1995) - Terapia combinada (AZT + ddI ou AZT + ddC) era superior ao AZT Descoberta novo ITRN: Lamivudina (3TC) Descoberta nova classe: Inibidores protease (I.P.)

TARV 1995 – 1997: Pesquisa com I.P. (SQV, RTV, IDV, NFV) Testes segurança e eficácia Associação I.P. + ITRN Mostrou superioridade associação I.P. + (2)ITRN sobre a dupla Início HAART (Highly Active Antiretroviral Therapy)

TARV 1996 – 1998: Nova classe: ITRNN (NVP e EFV) 1996: David Ho “Coquetel” Últimos 12 anos - Revolução TARV - TARV combinada: grande redução morbi/mortalidade EUA: Redução 80 – 90%: I.O. 60%: Óbitos - Surgimento novas classes drogas - Esquemas mais simples, eficazes, duradouros, menos tóxicos - Terapia de resgate mais eficiente

TARV ITRN - (inibidores da transcriptase reversa nucleosídeos) inibição replicação viral interfere a função da polimerização do DNA pela enzima T.R. - Abacavir - Didanosina (ddI) - Estavudina (D4T) - Lamivudina (3TC) - Tenofovir - Zidovudina (AZT)

TARV ITRNN - (inibidores da transcriptase reversa não nucleosídeos) - Inibição função enzimática da T.R., em sítios diferentes das que são alvo dos I.T.R.N. - Neviradina - Efavirenz - Etc

TARV I.P. (inibidores da protease) - Bloqueiam a clivagem nos estádios mais avançados do ciclo replicativo viral Partículas virais imaturas e defeituosas - Atazanavir - Darunavir - Indinavir - Fosamprenavir - Lopinavir / r - Ritonavir - Saquinavir - Tipranavir

TARV Inibidores fusão: Enfuvirtide (T20) Inibidores de entrada: Antagonista receptor CCR5 (Maraviroc) Inibidores integrase: Raltegravir

EVOLUÇÃO TARV 1987 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 2000 01 02 03 04 05 06 2007 AZT DDI DDC D4T 3TC NVP SQV RTV IDV HAART NPV APV LVPr AZT + 3TC DLV EFV ABC TDF RALTEGRAVIR T20 FTC ATV FAPV TPV LPV/r caps DRV MARAVIROQUE

Ciclo vírus

TARV Quando iniciar TARV - Sintomáticos: Vantagens (desde estudos de Fischl em 1986) - Assintomáticos: CD4 e carga viral - < 200 / mm³: sempre - > 350 / mm³: não - Entre 200 – 350: ___ - Evolução CD4 - Carga viral (“Trem – precipício”) - Paciente (motivação, capacidade de adesão, co-morbidades, etc) - “Casais discordantes” (?)

Conduta soropositivo (adolescente e adulto) CD4 / Carga Viral Recomendação: Início terapia ARV Pacientes assintomáticos sem contagem CD4 ou CD4 > 350 células / mm³ Não tratar Pacientes assintomáticos com CD4 entre 200 - 350 Considerar tratamento Pacientes assintomáticos com CD4 < 200 Tratar + Profilaxia infecções oportunistas Sintomáticos *(Consenso Brasileiro Ministério Saúde 2007 / 2008)

TARV Baixa adesão - Ocorrência efeitos colaterais - Esquemas com posologia incompatíveis com atividades diárias do paciente - Número elevado de comprimidos - Necessidade de restrição alimentar - Falta de compreensão da prescrição - Falta de informação sobre as consequências da má adesão - Etc.