Cervicites: O que fazer? Universidade Federal de Mato Grosso do Sul Faculdade de Medicina - FAMED Departamento de Gineco-Obstetrícia Cervicites: O que fazer? Ambulatório de Infecções em Ginecologia e Obstetrícia Ernesto Antonio Figueiró-Filho

Conceito Processo inflamatório do colo do útero. Divide-se anátomo-clinicamente em: Cervicite: mucosa glandular Cérvico-colpite: mucosa escamosa

Importância 20% das pacientes que apresentam cervicite terão tubas comprometidas, e isso ocorre, principalmente, nas mais jovens.

Fisiopatologia Processo Inflamatório Proteínas Ectasia Vascular Fribrinogênio  Permeabilidade Fibrina Exsudato Bloqueio dos linfáticos Leucócitos e Proteínas Hipertrofia dos tecidos

Processo Inflamatório Intenso Evolução Processo Inflamatório Intenso Descamação Necrose Erosão Ulceração

Mecanismos de Reparação Células de Reserva Epitélio Glandular Metaplasia Escamosa Células Basais Epitelio Escamoso

Diagnóstico Dados Clínicos Histopatologia Citologia Colposcopia

Neisseria gonorrhoeae Diplococo Gram-negativo Agrupa-se aos pares no interior de leucócitos polimorfonucleares

Quadro Clínico Clínica Gestantes Assintomática Corrimento mucopurulento Sinusorragia Disúria Bartholinite Blenorragia DIPA e peri-hepatite Gestantes Amniorexe prematura Prematuridade Perdas fetais RCIU Febre puerperal

Diagnóstico Colo uterino edemaciado que sangra facilmente ao toque da espátula Cervicite mucopurulenta Exsudato seroso com células inflamatórias e debris Gram: diplococos intracelulares Cultura: Thayer-Martin e New York Diagnóstico imunológico: pouca aplicabilidade

Tratamento Tratamento sistêmico (cepas resistentes) Ceftriaxona 250 mg IM dose única Ciprofloxacina 500 mg VO dose única Doxicilina 100 mg 12/12 h 10 dias Ofloxacina 400mg /dia 7 dias Alternativas (cepas de baixa resistência) Penicilina G Procaína 4800000 UI IM dose única + Probenecid 1 g VO Tiafenicol 2,5 g VO dose única Azitromicina 1g /dia dose única Parceiro

Chlamydia trachomatis Bactéria Gram-negativa Sorotipos L1, L2, L3 A, B, Ba, C D, E, F, G, H, I, J, K Limitado metabolismo (parasita obrigatório)

Clínica Assintomática Alterações inflamatórias (severas em 45%) DIPA Microabscessos intra-epiteliais Necrose de células epiteliais Ulcerações DIPA Infertilidade Prenhez ectópica Gestantes Amniorexe prematura Complicações respiratórias e conjuntivite neonatal

Diagnóstico Clínica Bacterioscopia (processo inflamatório) Papanicolaou (inclusões citoplasmáticas) Cultura (meio Mc Coy ou Hella) Imunofluoresência direta ou indireta Anticorpos monoclonais PCR

Tratamento Tratamento Alternativas Parceiro Doxicilina 100 mg 12/12 h 7 dias Ofloxacina 400mg /dia 7 dias Tiafenicol 1g /dia 7 dias Azitromicina 1g /dia dose única Alternativas Eritromicina estearato 500 mg 6/6 h 7 dias Amoxacilina 500 mg 8/8 h 10 dias Parceiro

Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis Tratamento Prevenção Cervicite Paciente infectada Gestante Parceiro Sequelas Transmissão para parceiro Transmissão para feto Reinfecção

Micoplasma Bactérias Gram-negativas Preferencialmente anaeróbias facultativas 2 gêneros principais Mycoplasma Ureaplasma

Clínica Assintomático Grau variável de hiperemia Corrimento de início fluido e translúcido e posteriormente purulento Endocervicite hipertrófica DIPA

Diagnóstico Bacterioscopia não tem valor (inexistência de parade celular) Cultura (swab endocervical ou uretra) Meio Shepard (A-7 e U-9) Meio M42

Tratamento Tratamento Doxicilina 100mg 12/12 h 15 dias Tetraciclina 500mg 6/ 6 h 15 dias Gestação Eritromicina 500 mg 6/ 6 h 7 dias

Candidíase Fungo de forma ovalada Pode assumir forma tubular ou hifa Reprodução: brotamento

Penetração e proliferação entre e dentro das camadas basal e Candidíase severa Penetração e proliferação entre e dentro das camadas basal e parabasal da ectocérvice Disrupção arquitetual Infiltrado de leucócitos polimorfonucleares e liberação de enzimas citolíticas pelo fungo

Clínica Clínica Gestantes Hiperemia Corrimento vaginal Prurido Dispareunia Disúria externa Sinusorragia (casos severos) Gestantes Amniorexe prematura Corioamnionite

Diagnóstico Clínica Exame a fresco (SF 0,9% ou KOH a 10%) Gram Imunofluorescência ELISA Aglutinação em látex Pesquisa de IgE específico para cândida Cultura Meio Sabouraud (mais utilizado) Meio Pagano-Levinne (Candida albicans) Meio Nickerson (Candida albicans) Espécies não albicans Tubo germinativo

Tratamento Tratamento sistêmico Tratamento local Itraconazol 200mg 12/12 h 1 dia Fluconazol 150mg dose única Tratamento local Miconazol 1 medida/ dia 15 dias Tioconazol 6,5% 1 medida/ dia 3 dias Isoconazol 1 medida/ dia 7 dias Clotrimazol 1 medida/ dia 7 dias Terconazol 0,8% 1 medida/ dia 5 dias

Tratamento Recorrência Eliminar fatores predisponentes Avaliar status imunológico Combinação da terapia oral e tópica Esquema de manutenção por 6 meses Oral: primeiro dia do ciclo menstrual Tópica: final da segunda fase

Trichomonas vaginalis Protozoário flagelado Ovalado ou fusiforme Coadjuvante na infecção gonocócica

Quadro Clínico Clínica Gestantes Assintomático Corrimento amarelo-esverdeado, bolhoso, com odor fétido Cervicite enfisematosa: gás nos espaços abaixo da mucosa ectocervical Colo em “framboesa”: acentuada distensão dos vasos sanguíneos superficiais e focos de hemorragia Gestantes Amniorexe prematura Prematuridade

Diagnóstico Clínica Aumento do pH vaginal Características do corrimento Exame a fresco (SF 0,9%) Gram Técnica de Papanicolaou Cultura (meio Diamond) Clue cells Imunológico

Tratamento Tratamento sistêmico Tratamento local Tratar sempre o casal Tinidazol 2 g dose única Secnidazol 2 g dose única Metronidazol 1 g/ dia 7 dias Tratamento local Derivados imidazólicos Acidificação do meio vaginal Tratar sempre o casal

Papilomavírus Humano Diversos sorotipos 22 já detectados nos órgãos genitais humanos 3 categorias Alto risco oncogênico (16, 18, 45 e 56) Médio risco oncogênico Baixo risco oncogênico (6, 11, 41, 42, 43 e 44)

Invasão da camada basal Susceptíveis à síntese de Infecção de células vizinhas Invasão da camada basal por microabrasões Descamação celular Susceptíveis à síntese de capsídeos protéicos e formação de vírions completos Evolução das células basais e parabasais para intermediárias e superficiais

HPV Regressão espontânea Lesão HPV induzida Lesões pré- neoplásicas

Clínica Condiloma plano viral Manifestação colposcópica mais comumente encontrada Visível após aplicação de ácido acético 2 ou 3% Áreas esbranquiçadas, limites nítidos Mosaicos, pontilhados, leucoplasias Únicos ou múltiplos Epitélio escamoso (principalmente zona de transformação) Schiller positivo

Diagnóstico Dados Clínicos Citologia Histopatologia Colposcopia Hibridização PCR

Tratamento Tratamento depende: Opções Tipo e estadio da lesão Potencial oncogênico do vírus Estado imunológico da paciente Opções Podofilina 25% ATA 50%, 70%, 80% 5-fluorouracil creme a 5% Diatermo, crio ou eletrocoagulação Laser Cirurgia

Herpesvírus hominis DNA-vírus Subtipos HSV-1 HSV-2 Labial, gengivo-estomatite, eczema herpético, ceratoconjuntivite, etc. Genital (20%) HSV-2 Genital Outros sítios

Parada de síntese protéica Desagregação do nucléolo Infecção viral Produtiva Não produtiva Células epiteliais Células nervosas Parada de síntese protéica Desagregação do nucléolo Parada síntese de RNA Degradação da cromatina DNA viral é transportado ao núcleo do neurônio sensório e mantido sob forma epissomal Morte celular

Clínica Assintomática doença sistêmica Sintomas locais Prurido Dor Disúria Corrimento genital Vesículas dolorosas, que podem evoluir para pústulas ou úlceras

Lesões cervicais Cérvice Usualmente é normal Vesículas Ulcerações Hiperemia Friabilidade Necrose

Diagnóstico Clínica Citologia (Wright ou Papanicolaou) Histologia Colposcopia Cultura PCR

Tratamento Finalidade: reduzir frequência e severidade dos episódios Acyclovir 200mg 5x/ dia VO 5 dias Outras opções: Rifocina tópica Idoxuridina pomada 3% ou 5% Ácido metacresolsulfônico 36% Interferon alfa

Mulher com queixa de fluxo vaginal Grupo de risco Sim Companheiro com secreção ou úlcera genital Não Idade inferior a 21 anos Parceiro há menos de 3 meses Mais de um companheiro no último mês Paciente sem companheiro definido Com risco Perguntar DUAS OU MAIS AFIRMATIVAS RISCO + APENAS UMA AFIRMATIVA RISCO - Tratamento para cervicite sempre Sim Secreção endocervical turva? Tratamento para vulvovaginites Se necessário Não