VIGILÂNCIA SINDRÔMICA MONITORIZAÇÃO DA DOENÇA DIARRÉICA AGUDA - MDDA Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar Centro de Vigilância Epidemiológica 20 DE SETEMBRO DE 2006

“... os plantonistas informam que nas três últimas semanas atendem em torno de 10 casos diários de doenças diarréicas, envolvendo adultos e crianças”. “Ela (referência a um dos muitos pacientes) chegou a perder três dias de trabalho por causa do problema ....” (além de se referir aos transtornos que afetaram a saúde da paciente.) ”Deve haver alguma cepa diferente de vírus causador de diarréia em circulação e acometendo a família toda”. “... rotavírus, atinge principalmente crianças. No entanto, este ano, talvez em decorrência da introdução da vacina contra o rotavírus na imunização de rotina para bebês, as doenças diarréicas estão afetando mais adolescentes e adultos”.

O QUE A VE TEM A RESPONDER? Qual a média semanal ou diária, nos meses anteriores, de casos atendidos pelo serviço/serviços sentinela? Houve aumento de casos na (s) semana (s) epidemiológica (s) em que se suspeita de surto? Em que proporções percentuais e incidência, a doença atinge os adultos e crianças, em suas respectivas faixas etárias? Houve mudança de faixa etária? e) Pode ser considerado um surto? f) Os casos podem ser devido a múltiplas fontes e/ou múltiplos agentes etiológicos? Como está avaliando o impacto da vacinação na redução da diarréia por rotavírus em sua região? Tem analisao as freqüências por faixa etária para identificar deslocamentos? Como identifica precocemente surtos/epidemias antes da imprensa? É rotavírus, norovírus, adenovírus ou outros enteropatógenos? Há cepa diferente de rotavírus circulando? (ETC.).

Fontes de Dados – Sub-sistemas VE Sistema de Vigilância de Surtos de DTAA MDDA Vigilância Sindrômica da Diarréia Cólera Febre Tifóide Hepatites A e E Polio/PFA Botulismo DCJ SHU Outras Monitoramento ambiental de patógenos Vigilância Ativa baseada em laboratório Vigilância de Doenças Específicas

Pirâmide de Incidência Impacto das DTHA Pirâmide de Incidência Infecção na população Doentes Procura de serviços médicos Coleta de amostras Casos Confirmados Notificação Testes Laboratoriais DNC Vigilância Ativa Laboratório Vigilância da Diarréia - MDDA AIH Inquéritos domicilares

Monitorização da Doença Diarréica Aguda/Vigilância da Diarréia: Programa implantado em 23 Regionais de Saúde (DIR) e respectivos municípios - quase 600 municípios ao todo – alerta para surtos/epidemias – enfoque vigilância sindrômica e sentinela. Características da vigilância sindrômica: 1) Gerar sinais/alertas (Aumento da procura de serviços/aumento da freqüência de atendimento à diarréia/mudança de faixa etária/gravidade dos casos – vista pelas mudanças no plano de tratamento) 2) Dados devem ser automatizados 3) Comparações em tempo real/quase real 4) Análise/investigação (vocação investigacional) Objetivo da Vigilância sindrômica: a identificação precoce de surtos/epidemia a partir do aumento de casos da síndrome clínica e/ou de outras alterações. Aplica-se mais fortemente para a identificação de casos disseminados em toda comunidade/município/regiões, podendo identificar também surtos não notificados em espaços fechados como creches, escolas e orfanatos. Cerca de 400 mil casos de doença diarréica aguda foram registrados pelo sistema no ano de 2005.

Monitorização da Doença Diarréica Aguda/Vigilância da Diarréia Unidade sentinela – representativa do atendimento à doença diarréica aguda (camadas sociais, área geográfica) Como saber? - estudo de demanda Parâmetro do MS – 1unidade/30 mil habitantes Regularidade no registro e envio dos dados Continuidade da vigilância/permanência da Unidade Análise permanente dos dados – construção da curva temporal (incidência, proporção/coeficientes nas faixas etárias, tratamento aplicado; média de casos/SE/Mês/Ano). Investigação de possíveis surtos nas alterações identificadas

Como se identifica um surto? Protótipo novo de surto Parecem ser casos isolados, dispersos A priori, não há uma fonte comum evidente Pode ser devido à água, alimentos ou outras fontes Registro da Síndrome Diarréica (Vigilância Sindrômica - MDDA) Registro de Diagnóstico Laboratorial (Vigilância Ativa) Investigações especiais – estudos de caso-controle e outros Protótipo tradicional de surto Casos agrupados em tempo e espaço Alimento ou evento comum Resulta de um erro na manipulação do alimento Investigação no local – SVE DTHA

Identificando surtos Cenário Tradicional Festa na igreja Salmonella Enteritidis (maionese caseira) Aniversário do CVE St. aureus e B. cereus (torta e salpicão de frango) Almoço de domingo C. perfringens (frango assado) Cenário novo S. Newport em mangas de Petrolina-PE, exportadas para o USA S. Montevideo em chocolates da Europa Diphyllobotrium latum em São Paulo, em sushi/sashimis de salmão importado do Chile Cyclospora em General Salgado (MDDA) Surtos em Avaré (MDDA)

MDDA em Avaré – 2003 20 semanas com registro 119 casos 6 casos/SE Fonte: DDTHA/CVE

MDDA em Avaré - 2004 2218 casos registrados/ano 42 casos/SE Fonte: DDTHA/CVE

MDDA em Avaré - 2005 3635 casos/Ano - 12 Unid. Sent. 70/SE 6 casos/US/SE Fonte: DDTHA/CVE

MDDA em Avaré – 2005: Estudo no PS Quantos surtos foram identificados a partir dos casos monitorados? 1 surto de rotavírus na cidade; 1 intoxicação alimentar intra-domiciliar e 2 surtos de parasitas (Giardia e Cryptosporidium) em creche e orfanato. Fonte: César MLV. MDDA em Avaré (Dissertação de Mestrado FSP/EPISUS SP)

General Salgado – Surto de Cyclospora Tendência da MDDA Fonte: DDTHA/CVE

Tendência da MDDA Avaliação possível na Unidade Sentinela: 1) Comparar Média de Casos Semanais para cada mês = Total de casos no mês X Total de SE do mês X 2) Ex. de “Observação Visual Rápida” : Em 2005: Da SE 1 a 40 = média de 5 casos por SE; na SE 41 = 35 casos (pico) Em 2006: Da SE 1 a 29 = média de 5 casos por SE; na SE 33 = 80 casos (pico) 3) Comparar alterações nas faixas etárias, no plano de tratamento; 4) Agrupar os dados por endereço/bairro 5) Investigar/Registrar vínculos entre os casos (caso semelhante no domicílio, trabalho, escola/creche, etc., no mesmo período) (2 casos ou mais = surto) 6) Contatar a VE local Tendência da MDDA Fonte: DDTHA/CVE * 2006 = Dados até SE 33

Tendência da MDDA Média de 100 a 150 casos por SE Pico na SE 14 e 15 Fonte: MDDA/DDTHA/CVE

Tendência da MDDA Média = cerca de 200 casos/SE (> que a do ano anterior) Picos na SE 9 e nas SE 23 a 41 Fonte: MDDA/DDTHA/CVE

Tendência da MDDA Média = cerca de 150 casos Picos = SE 8, 13, 48, 49 Fonte: MDDA/DDTHA/CVE

Tendência da MDDA Fonte: MDDA/DDTHA/CVE

Tendência da MDDA Fonte: MDDA/DDTHA/CVE

Tendência da MDDA Fonte: MDDA/DDTHA/CVE

Tendência da MDDA Fonte: MDDA/DDTHA/CVE (*) 2006 – até 12/08

Tendência da MDDA Análises de aumento de casos na VE Município, Regional e CVE Diagrama de controle: média ou mediana dos valores registrados por SE entre os anos de 2000 a 2005 Ex. Média da SE1 = [SE12000 + SE12001 + ..... + SE12005]/6 (no. anos do período selecionado), Média da SE2... Etc. Ex. Mediana dos valores registrados SE entre os anos de 2000 a 2005 = [Mediana SE1], Mediana da SE2, etc.. Limite inferior = desprezar o menor valor (extremo) e asume o valor vizinho; Limite superior = desprezar o maior valor (extremo) e assume o valor vizinho. Ex. SE 1 (de 2000 a 2005) em ordem crescente 34; 73; 77; 193; 239 e 253 Mediana SE1 = 142 [(77 +193)/2] (nesse casos a série é de números pares) Análises de outras variáveis: mudanças (%) das freqüências de casos, faixa etária e plano de tratamento, coef. incidência (Geral e Faixa etária), etc..

Tendência da MDDA Está ocorrendo uma epidemia em 2006 em Limeira? Ou aumentou o número das Unidades Sentinela no Sistema?

Casos de Difilobotríase Estado de São Paulo, 2004-2005 (N = 54) Vigilância Ativa de Laboratório Casos de Difilobotríase Estado de São Paulo, 2004-2005 (N = 54) Baseline = 2 casos não autóctones de 1998 a 2003

Como investigar os picos de diarréia (ou de patógenos), ou outras alterações observadas? Missão das Equipes de VE Estudo descritivo: Analisar os gráficos e comparar as médias de casos diárias, semanais, mensais, com períodos anteriores (total, por Unidade Sentinela, etc.) – Houve aumento? É um possível surto? Calcular as incidências, os percentuais por faixa etária, totais, etc.. Analisar os dados por ruas, bairros e municipio (tentar localizar possíveis focos de casos) Analisar dados de laboratório para verificar se houve aumento de algum enteropatógeno (apoio da Vigilância Ativa). Comparar a tendência de laboratório com a da MDDA Coletar amostras de fezes dos casos e de outros casos identificados a partir dessas informações Entrevistar/Aplicar questionários nos casos das SE de pico para identificação de possíveis fontes comuns entre eles (Definições de caso – tempo, lugar e pessoa) e vínculos com outros casos Estudo analítico Escolher o tipo de estudo: caso-controle ou coorte Selecionar os controles (definição de “controle”) Entrevistar/Aplicar questionários nos controles (não-doentes expostos às mesmas condições) Analisar os dados – OR ou RR, taxas, etc.. Concluir/Tomar medidas adicionais/enviar relatório aos níveis de VE/Devolver a informação para a(s) Unidade (s) Sentinela

Questionário Dados de Identificação (Caso e Controle) Sinais e sintomas (Caso) Tratamento/Exames (Caso – agrupar os casos por agente etiológico e critério clínico-epidemiológico) Fatores de Risco no Domicílio (Caso e Controle) Outros doentes na família Vizinho doente Colegas de escola/creche/trabalho doentes Pessoas que adoeceram após contato com o caso Outros Fatores de Risco (Caso e Controle) Viagens/Festas Consumo de verduras, Leite, Água Características do sistema de abastecimento de água e esgoto Condições sanitárias do local Contato com animais Consumo de alimentos Caso primário ou secundário (Caso) Processar e analisar os dados – ações

VIGILÂNCIA SINDRÔMICA DA DIARRÉIA DECISÃO VIGILÂNCIA SINDRÔMICA DA DIARRÉIA Unidade Sentinela VE Município ASSESSORIAS TÉCNICAS ANÁLISES INVESTIGAÇÃO AÇÕES CONJUNTAS Identifica mudanças (aumento da média de atendimento diária/semanal, faixa etária, etc.. (A) VE Regional (A) Investiga Coleta exames Toma decisões SVS/SVS DDTHA/CVE (A)

Conclusões Identificação precoce de surtos; Conhecimento da freqüência da diarréia; Identificação das fontes de transmissão por investigações/estudos epidemiológicos.

Bibliografia para Recordar Mais! Pereira, Maurício Gomes. Epidemiologia – Teoria e Prática. Ed. Guanabara/Koogan. Rio de Janeiro: 1995 (Cap. 11 em especial) CDC/USA. Framework for Evaluating Public Health Surveillance Systems for Early Detection of Outbreak. MMWR 2004;53(RR05):1-11. Disponível no site: http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5305a1.htm Cooper DL, Verlander NQ et al. Can syndromic surveillance data detect local outbreaks of communicable disease? A model using historical cryptosporidiosis outbreak. Epidemiol Infect 2006;134(1):13-20. César MLV. MDDA em Avaré. (Dissertação de Mestrado). Faculdade de Saúde Pública. São Paulo, Set 2006.