VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DAS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS/ÁGUA Treinamento básico para DIR e Municípios HA DDT DIVISÃO DE DOENÇAS DE TRANSMISSÃO HÍDRICA E ALIMENTAR VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DAS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS/ÁGUA INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DE SURTOS - Método Epidemiológico de Investigação e Sistema de Informação - Última atualização em Novembro de 2006

1ª PARTE: TEÓRICA Importância: A detecção e investigação precoce de surtos são essenciais para a vigilância das doenças transmitidas por água/alimentos, pois permitem: Identificar e eliminar fontes, controlar e prevenir outros casos Aprender sobre novas doenças ou obter novas informações sobre velhas doenças Conhecer os fatores causadores de surtos Desenvolver programas educativos, criar subsídios para novos regulamentos sanitários e/ou novas condutas médicas Melhorar a qualidade e segurança de alimentos/água Melhorar a qualidade de vida e saúde da população

Dificuldades: Complexidade dos quadros: distintas e inúmeras síndromes (diarréicas, neurológicas, etc.) Um grande número de patógenos: cerca de 250 agentes etiológicos, incluindo-se os microrganismos, toxinas naturais e outros contaminantes químicos e físicos. Inúmeras fontes/vias de transmissão: vários alimentos, água, pessoa-a-pessoa e animais. Forma de transmissão: fecal-oral, podendo alguns patógenos se transmitirem também por vias respiratórias.

Ações de controle e prevenção Ocorrência de surto: falha no controle da cadeia de produção contaminação: biológica, química ou física investigar casos, identificar agentes e vias de transmissão - diagnosticar o problema (VE) rastrear a cadeia de produção, identificar pontos críticos/erros no processo produtivo (VISA) Ações de controle e prevenção investigação

Definições: Surto de Doença Transmitida por Alimento (incluída a água) é definido como um incidente no qual duas ou mais pessoas apresentam uma doença similar resultante da ingestão de um alimento contaminado (CDC, 1996). A investigação epidemiológica é realizada a partir de ações intersetoriais com o objetivo de: Coletar informações básicas necessárias ao controle do surto Identificar fontes de transmissão/fatores de risco associados ao surto Diagnosticar a doença e identificar agentes etiológicos relacionados ao surto Propor medidas de controle e prevenção Adotar mecanismos de comunicação e coordenação do Sistema, no âmbito de sua competência

Condições/Etapas da investigação de um surto: CONDIÇÃO/PASSO 1: PLANEJAMENTO PARA O TRABALHO DE CAMPO 1) Conhecimento da ocorrência da doença através da notificação (de vítimas ou parentes, da imprensa, de médicos, de laboratório, etc.) - buscar obter, logo no momento da notificação, o maior número de dados possíveis Utilizar o Formulário 01 2) Planejar as ações: ter conhecimento suficiente sobre a doença suspeita e quadros relacionados (quadro clínico, vias de transmissão, diagnóstico diferencial, condutas médicas, exames laboratoriais e complementares, tratamento, etc.) munir-se de equipamentos e material necessário para a investigação destacar pessoal adequado/perfil (equipe múltipla) para a investigação nos vários âmbitos; estabelecer o papel e as tarefas de cada um na investigação; agir com a maior rapidez/urgência

Verificar se o surto notificado é de fato um surto: CONDIÇÃO/PASSO 2: ESTABELECER A RELAÇÃO ENTRE OS CASOS/EXISTÊNCIA DO SURTO Verificar se o surto notificado é de fato um surto: se o número de casos excede o número de casos esperados (recorrer a outras fontes de dados) se há fontes suspeitas comuns (refeição/alimento/água suspeitos, local comum de ocorrência, contato com esgoto, hábitos, ocupação dos pacientes, lagos, viagens, outros casos na família com sintomas semelhantes, contatos com outros casos na escola/trabalho (datas), condições da moradia, condições da creche, escola ou trabalho; qual o quadro clínico de cada paciente, faixa etária, história anterior saber que exames já foram feitos e resultados/diagnósticos diferenciais verificar se há casos semelhantes em outros hospitais/Unidades de saúde da cidade/há casos antecedentes na cidade?

Caracterizar o quadro clínico. O diagnóstico está correto? CONDIÇÃO/PASSO 3: VERIFICAR O DIAGNÓSTICO Caracterizar o quadro clínico. O diagnóstico está correto? Conferir os achados clínicos e laboratoriais Quais os diagnósticos diferenciais? Evidências epidemiológicas entre os casos Propor ou mesmo providenciar técnicas que ajudem no diagnóstico diferencial - testes específicos se for o caso - coleta de amostras de fezes de pacientes (no mínimo amostras de 10 doentes).

CONDIÇÃO/PASSO 4: DEFINIR E IDENTIFICAR CASOS Como detectar os casos? Estabelecer uma definição de caso (inclui 4 componentes): 1) informação clínica sobre a doença (diarréia, vômito, níveis de anticorpo ou teste positivo para..., etc.) 2) características das pessoas afetadas (freqüentou uma festa ou restaurante, nadou no lago, etc.) 3) informações sobre o local (mora ou trabalha em determinada área, freqüenta creche, etc.), e 4) especificações sobre o tempo de ocorrência do surto (início dos sintomas dentro de um determinado período).

CONDIÇÃO/PASSO 4: DEFINIR E IDENTIFICAR CASOS Outras definições importantes: Caso confirmado: clínica compatível e confirmação laboratorial. O surto será confirmado laboratorialmente quando há isolamento do organismo nas fezes de duas ou mais pessoas doentes ou do alimento consumido implicado epidemiologicamente (v. definição para cada tipo de agente) Caso provável: caso clinicamente compatível ligado epidemiologicamente ao caso confirmado Caso possível: clínica compatível ocorrendo dentro do mesmo período do surto e na mesma área Caso primário: contato com uma fonte principal de transmissão - por exemplo, alimento, esgoto, creche, etc.. - Taxa de incidência dos casos primários Caso secundário: contato com um caso primário - por ex. via de transmissão pessoa-a-pessoa, em casa, etc..- Taxa de incidência dos casos secundários

Como identificar e contar os casos? Inquéritos/questionários apropriados para a coleta de dados sobre os pacientes e história antecedente (Ficha Individual de DTA - Formulários 2 e Resumo das Histórias de Casos e Controles - Formulário 3) Informações demográficas - para calcular coeficientes por faixa etária, sexo, etc.. Informações clínicas e estatísticas complementares sobre a doença na área (morbi-mortalidade) Informações sobre fatores de risco na área (criação de animais, industrias clandestinas, esgoto, etc., dependendo da doença)

FORMULÁRIOS DE TRABALHO: FORMULÁRIO 1 - Registro de Notificação de Doença Transmitida por Alimentos/Água FORMULÁRIO 2 - Ficha Individual de Investigação de Surto de Doença Transmitida por Alimentos/Água FORMULÁRIO 3 - Resumo das Histórias de Casos e Controles - Investigação Epidemiológica de Surto de Doença Transmitida por Alimentos/Água FORMULÁRIO 4 - Ficha de Identificação de Refeição/Fonte Suspeita FORMULÁRIO 5 - Relatório Final de Investigação de Surto de DTAA OBS: serão apresentados e discutidos em detalhe durante os exercícios

NOTIFICAÇÃO DE SURTOS (Sistema de Informação) : UBS, Hospitais, Laboratórios, Consultórios, Escolas, Creches, Cidadãos, etc. DISQUE CVE Município Região Estado IAL Nível Federal Outros países AL VE VS Utilizar os formulários do SVE DTA - Investigação de Surtos: F01 - Registro de Notificação F02 - Ficha Individual de Investigação de DTA F03 - Resumo das Histórias de Casos e Controles F03A - Resumo de Resultados Laboratoriais F04 - Ficha de Identificação da Refeição/Fonte Suspeita F05 - Relatório de Investigação de Surto de DTA Ficha SINAN Surtos

Estudos epidemiológicos: Epidemiologia Descritiva: possibilita a caracterização do surto no: Tempo: curso da epidemia, o tipo de curva e período de incubação Lugar: extensão geográfica do problema Pessoa: grupo de pessoas, faixa etária, exposição aos fatores de risco Estudos Descritivos informam sobre a distribuição de um evento na população, em termos quantitativos: Incidência ou Prevalência

Principais medidas de freqüência em Surtos de DTA: Tx de Incidência = Número de casos novos* X 1000 hab. Número de pessoas expostas ao risco* (*) em determinado período Tx de Prevalência = Número de casos novos e antigos*X 1000 hab. Número de pessoas na população* Tx de Ataque = número de de Doentes* X 100 número de comensais/população sob risco* É a incidência da doença calculada para cada fator de risco provável/causa, isto é, por fator suspeito. Por ex., O alimento que apresentar a taxa de ataque mais alta, para os que o ingeriram, e a mais baixa, para os que não o ingeriram, é provavelmente o responsável pelo surto.

Caracterização do surto no tempo: CONDIÇÃO/PASSO 5: DESCREVER E ANALISAR OS DADOS NA EPIDEMIOLOGIA DESCRITIVA Caracterização do surto no tempo: número de casos pela data/hora do início dos sintomas Como desenhar uma Curva Epidêmica (período de exposição): 1) conhecer o início dos sintomas de cada pessoa (para algumas doenças com período curto de incubação, trabalhar com horas é mais apropriado) 2) O número de casos é plotado no eixo Y e a unidade de tempo no eixo X 3) Em geral a unidade de tempo é o período de incubação da doença (se conhecido) e o tempo de aparecimento/distribuição dos casos (horas, dias, semanas, mês, ano); regra útil - selecionar uma unidade de tempo 1/4 a 1/3 do período de incubação da doença suspeita (ex. Hepatite A - 15-50 = 4-16 dias) 4) Desenhar o período pré e pós-epidêmico

Como interpretar uma Curva Epidêmica: 1) Considerar a forma geral, a qual pode determinar o padrão da epidemia: fonte comum ou transmissão pessoa-a-pessoa, o tempo de exposição de pessoas suscetíveis e os períodos médios mínimo e máximo de incubação para a doença 2) Uma curva com um aclive e um declive gradual sugere uma fonte comum, um foco/ponto - “epidemia de ponto” onde as pessoas se expuseram por um breve período de tempo (surgimento repentino de casos) 3) Quando a duração à exposição é prolongada a epidemia é chamada de “epidemia de fonte comum prolongada”, e a curva epidêmica terá um platô, em vez de um pico 4) A disseminação pessoa-a-pessoa - “epidemia propagada” - deve ter uma série de picos mais altos progressivamente e cada um com seu período de incubação 5) Casos que surgem isolados: “remotos/afastados” - podem ser casos não relacionados com uma fonte comum ou pessoas que foram expostas mais precocemente ou mais tardiamente que a maioria dos afetados; podem ser também casos secundários - contato com um doente.

Curva Epidêmica do Surto de Diarréia em General Salgado, DIR XXII S. J Curva Epidêmica do Surto de Diarréia em General Salgado, DIR XXII S. J. Rio Preto, 1999

Curva Epidêmica do Surto de Hepatite A no Município de São Pedro, DIR XV Piracicaba, Nov. 2000 a Fev. 2002

Calcula-se usualmente o período de Período de incubação: Calcula-se usualmente o período de incubação de um surto, através da mediana. Mediana é uma medida de tendência central. É o meio de um conjunto de observações quando esse número é impar ou a média dos pares do meio quando o número de observações é par. Assim o cálculo da mediana se expressa: Para amostras de número N ímpar a mediana será o valor da variável que ocupa o posto de ordem N +1 2 Para amostras de número N par a mediana será a média aritmética dos valores que ocupam os postos de ordem N e N +2 2 2

Calcular o período mediano de incubação através do cálculo da mediana se obtém por ordenar os períodos de incubação em ordem crescente e numerados conforme os exemplos abaixo: Exemplo 1: Ordem 1 2 3 4 5 6 7 PI dos casos 6 8 8 10 10 12 17 São 7 casos - número ímpar de casos N = 7 Md = 7 + 1 = 4 2 O resultado encontrado corresponde à 4a. posição. Assim, o período mediano de incubação é de 10 horas. Exemplo 2: Ordem 1 2 3 4 5 6 PI dos casos 6 8 10 16 12 17 São 6 casos - número par de casos N = 6 Md = 10 + 16 = 13 O resultado encontrado corresponde à média aritmética dos períodos na 3a. e 4a. posições. Assim, o período mediano de incubação é de 13 horas.

Caracterização do surto por lugar: determinar a extensão geográfica do problema Mapear casos por locais de ocorrência: bairros, ruas, estabelecimentos, locais de lazer, etc..Detectar grupos de surtos/casos ou padrões que podem fornecer pistas para identificação do problema. O ideal é fazer o mapa utilizando a Taxa de Incidência dos casos na população.

Caracterização do surto por pessoa: determinar as características dos grupos e a suscetibilidade à doença e riscos de exposição Grupos de pessoas - faixa etária, sexo, raça, ocupação, renda, tipo de lazer, uso de medicamentos, doenças antecedentes, etc. = suscetibilidade à doença e riscos de exposição

Estudos epidemiológicos: Epidemiologia Analítica: possibilita a identificação das causas/vias de transmissão do surto Estudos Analíticos: estudos comparativos que trabalham com “hipóteses” - estudos de causaXefeito, exposiçãoXdoença Principais desenhos para a investigação de surtos de DTA: Coorte prospectiva ou retrospectiva Caso-controle

CONDIÇÃO/PASSO 6: DESENVOLVENDO HIPÓTESES - EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA A partir dos primeiros dados já começamos a desenvolver hipóteses para explicar o surto - Por que e como ocorreu? A partir dos primeiros dados as medidas devem ser tomadas em relação aos pacientes, aos comunicantes domiciliares ou no trabalho, creche, escola, meio ambiente e em relação a prevenção de novos casos (atuação nas fontes comuns suspeitas): Desencadear ações intersetoriais sobre os fatores/vias de transmissão suspeitas (por ex. a VISA deverá inspecionar o local observando os fatores contribuintes para o surgimento do surto, verificando BPF e HACCP, bem como, proceder a coleta de sobras de alimentos, de água, etc.).

As hipóteses devem ser testadas em várias direções: CONDIÇÃO/PASSO 6: DESENVOLVENDO HIPÓTESES - EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA As hipóteses devem ser testadas em várias direções: Conhecimento sobre a doença/agente/formas de transmissão, fatores de risco - compatibilidade Conjunto de informações que mostram a viabilidade das hipóteses Na revisão de diagnósticos - outras possíveis exposições PERGUNTAS BÁSICAS: quem comeu/expôs-se à..... e ficou doente; quem comeu/expôs-se e não ficou doente; quem não comeu/não se expôs e ficou doente; quem não comeu/não se expôs e não ficou doente.

CONDIÇÃO/PASSO 7: AVALIANDO AS HIPÓTESES - EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA Avaliar a credibilidade das hipóteses - comparando dados/fatos - Métodos: Estudo Retrospectivo de Coorte: utilizado comumente para eventos ocorridos em espaços delimitados, populações bem definidas. Cada participante é perguntado se foi exposto ou não e se ficou doente ou não. Calcula-se a Taxa de Ataque (incidência da doença) e o Risco Relativo (RR) (Medida da doença entre expostos e não expostos). Estudo aplicável, por exemplo, às creches e escolas, festas, espaços fechados.

Estudo de Coorte Retrospectiva a DOENTES EXPOSTOS b NÃO-DOENTES POPULAÇÃO c DOENTES NÃO-EXPOSTOS NÃO-DOENTES d

Risco Atribuível (RA): Diferença de incidências, “fração atribuível” ou “fração etiológica” O quanto da incidência na população em estudo pode ser imputado ao efeito do suposto fator de risco. É obtida através da subtração entre a proporção do evento entre os expostos e a proporção entre os não-expostos.

CONDIÇÃO/PASSO 7: AVALIANDO AS HIPÓTESES - EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA Avaliar a credibilidade das hipóteses - comparando dados/fatos - Métodos: Estudo de Caso-Controle: utilizado para populações não definidas, espalhadas. Selecionam-se os casos (pacientes) e buscam-se controles (sadios), perguntando-se sobre as várias exposições suspeitas. Calcula-se matematicamente o risco de cada exposição, a Odds Ratio (OR) que representa a medida entre a exposição e a doença. Estudo aplicável ao município como um todo ou a bairros e ruas ou estudos de doenças/quadros mais raros.

Estudo de Caso-Controle: a EXPOSTOS DOENTES NÃO-EXPOSTOS b POPULAÇÃO EXPOSTOS c NÃO-DOENTES NÃO-EXPOSTOS d

Odds Ratio (OR): Razão de produtos cruzados ou razão de prevalências Compara a proporção de expostos entre os casos com a proporção de expostos entre os controles (ad/bc) É uma medida indireta da Incidência da doença

Tabela 2x2 - Doença e Exposições = 1, 2, 3 ....N Tx de Ataque (1...N) Doentes Expostos) = A/A + B Tx de Ataque (1...N) Doentes Não-Expostos = C/C + D RR = (A/A + B)/(C/C + D) RA = (A/A + B) - (C/C + D) OR = AD/BC Determinar o Intervalo de Confiança (IC) e aplicar Testes estatísticos para determinar a força/significância da associação.

VIÉS METODOLÓGICO: Viés de Seleção: são erros referentes à escolha da população ou pessoas envolvidas no surto a serem investigadas Viés de Aferição: são erros na coleta de informações, nos formulários, nas perguntas, na coleta ou resultado de exames, despreparo dos entrevistadores Viés de Confundimento: são erros nas interações entre variáveis, outras associações, análise estatística inadequada

TESTES ESTATÍSTICOS TESTES DE SIGNIFICÂNCIA ESTATÍSTICAS - CÁLCULO DO TESTE DE X2 (CHI QUADRADO) Alimento implicado/Outra Fonte comum _____________RR = ou OR = TABELA 2 X 2 DO SURTO (PASSO 1) EXPOSIÇÃO DOENTES NÃO-DOENTES TOTAL ________________________________________________________ COMERAM a b a + b NÃO COMERAM c d c + d TOTAL a + c b+ d a + b + c + d (n) TABELA 2 X 2 FREQÜÊNCIA ESPERADA (PASSO 2) EXPOSIÇÃO DOENTES NÃO-DOENTES TOTAL _________________________________________________________ COMERAM ae be ae + be NÃO COMERAM ce de ce + de TOTAL ae + ce be + de ae+ be + ce + e (ne)

TESTES ESTATÍSTICOS PASSO 1 Preencha na Tabela 2 x 2 do Surto os dados do alimento epidemiologicamente implicado e calcule os totais das margens(a +b; c + d; a + c; b +d) e a soma dos totais (n). Se algum destes totais marginais for menor que 10 pule os Passos 2 a 4 e use o Teste Exato de Fisher, adiante. Calcule ao lado os itens i, ii, iii, iv e v. CÁLCULOS PASSO 1 i) a + b = ii) c + d = iii) a + c = iv) b + d v) n =

TESTES ESTATÍSTICOS PASSO 2 Preencha na Tabela 2 x 2 de Freqüência Esperada os totais das margens da Tabela do Surto (a +b; c + d; a + c; b +d) e a soma dos totais (n). Calcule as freqüências esperadas para ae, be, ce e de e preencha a Tabela de Freqüência Esperada. Se algum destes totais for menor que 5, pule os Passos 3 e 4 e use o Teste Exato de Fisher, adiante. Calcule ao lado os itens vi, vii, viii, e ix. CÁLCULOS PASSO 2 vi) ae = i x iii /v = vii) be = i - vi = viii) ce = iii - vi = ix) de = ii - viii =

TESTES ESTATÍSTICOS PASSO 3 Se vi, vii, viii e ix forem todos maiores que 5, calcule o X2: X2 = n[(a x d - c x b) - n/2] 2 (a +b)(c + d)(a + c)(b + d) CÁLCULOS PASSO 3 X2 =

TESTES ESTATÍSTICOS PASSO 4 Compare o X2 à probabilidade (p-value) de valores críticos da distribuição de X2: Valores de X2 p-value 2,71 0,10 3,84 0,05 7,88 0,005 CÁLCULOS PASSO 4 X2 = p-value = Interpretação = Um valor de X2 de 3,84 ou maior (p<0,05) indica que há evidência que sugere uma diferença entre a Tabela do Surto e Tabela de Freqüência Esperada , e assim, o alimento sob investigação está associado à doença observada. Um valor de X2 de 7,88 ou maior (p<0,005) indica que há forte evidência que sugere uma diferença entre a Tabela do Surto e a de Freqüência Esperada, e assim, o alimento sob investigação é relacionado à doença observada.

EXPLICAÇÃO ESTATÍSTICA Região de Rejeição da Ho X2 Água = 1,2 X2 Morangos da Horta Y = 40,17 IC = 95%

CONDIÇÃO/PASSO 8: REFINANDO AS HIPÓTESES - EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA Se nenhuma dessas hipóteses for confirmada pelo estudo, reconsiderar e estabelecer novos estudos, buscar novos dados, incluindo estudos de laboratório e ambientais.

CONDIÇÃO/PASSO 9: IMPLEMENTANDO O CONTROLE E MEDIDAS DE PREVENÇÃO MEDIDAS DEVEM SER TOMADAS O MAIS PRECOCEMENTE POSSÍVEL: - Recomendações/Tratamentos dos casos - Medidas sanitárias em relação aos alimentos, água, estabelecimentos, ambiente, etc.. - Interromper a cadeia de infecção

CONDIÇÃO/PASSO 10: ENCERRANDO E CONCLUINDO A INVESTIGAÇÃO RELATÓRIO FINAL - DIVULGANDO OS ACHADOS E MEDIDAS E ENVIANDO OS DADOS Introdução(breve história sobre o surto,dados gerais sobre número de casos notificados e pessoas expostas, data de notificação, início da investigação, etc.) Material e Métodos: Definições básicas de caso; descrição da investigação epidemiológica realizada (tipo de estudo); descrição da investigação laboratorial em pacientes e alimentos (amostras coletadas, testes realizados, etc.); descrição da investigação ambiental. Resultados e Discussão: 1) Distribuição dos pacientes segundo os sintomas apresentados; 2) Distribuição dos pacientes por faixa etária, sexo, e respectivos coeficientes de incidência; 3) Curva epidêmica e período mediano de incubação; 4) Taxas de ataque, Risco Relativo ou OR, Risco Atribuível para os alimentos com IC e Testes estatísticos (EPI INFO); Resultados laboratoriais; Fatores contribuintes. Conclusões: conclusões finais, medidas tomadas para controlar o surto e impedir novos casos e recomendações.

CONDIÇÃO/PASSO 10: ENCERRANDO E CONCLUINDO A INVESTIGAÇÃO Comunicar o que foi achado e feito, a todos os que precisam saber: 1) Divulgar o relatório final 2) Discutir os achados com os médicos envolvidos no atendimento a pacientes, professores e lideranças de bairro, moradores, comerciantes, população em geral, visando a aumentar a notificação e os cuidados de prevenção/educação sanitária 3) Discutir com todas as autoridades locais e regional visando o aprimoramento do sistema de vigilância (epidemiológica e sanitária) e das medidas de controle 4) Enviar os dados para todos os níveis de VE e VISA A DIVULGAÇÃO DOS DADOS AJUDA A MELHORAR O CONHECIMENTO DE TODOS E A GERAR BOAS MEDIDAS DE CONTROLE

2ª Parte: Prática EXERCÍCIO - INVESTIGAÇÃO DE UM SURTO DE DIARRÉIA NA FESTA DO SR. X, Município de Porto Belo (disponível nos anexos do Manual do Treinador – Investigação de Surtos).

Nosso endereço na Internet http://www.cve.saude.sp.gov.br < DTA> Nossos telefones 08000 - 55 54 66 (Disque CVE) 0XX 11 3081-9804 (Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar) Nosso e. mail dvhidri@saude.sp.gov.br