CURSO DE ATUALIZAÇÃO EM VIGILÂNCIA DE SURTOS DE HEPATITE A - QUADRO CLÍNICO - HA DDT Aula organizada por Nídia Pimenta Bassit – DDTHA/CVE DIVISÃO DE DOENÇAS DE TRANSMISSÃO HÍDRICA E ALIMENTAR – CVE/SES-SP Revisado em Novembro de 2006

PERSPECTIVA HISTÓRICA “INFECCIOSA” --------> A E HEPATITE ----------->NANB ---------> C INFECCIOSA F , G , OUTRA ? “SORO” -------------> B , D

Tipos de Hepatites Virais A B C D E Fonte do fezes sangue sangue sangue fezes vírus derivados derivados derivados fluídos corp. Fluídos corp. Fluídos corp. Vias de fecal-oral percutânea percutânea percutânea fecal- oral Transmissão mucosa mucosa mucosa Cronificação não sim sim sim não Estado de não sim sim sim não Portador

OUTROS AGENTES VIRAIS QUE PODEM CAUSAR HEPATITE Citomegalovírus Epstein-Barr vírus Varicela Caxumba Febre Amarela Coxsakie B Adenovírus Rubéola Herpes vírus Echovirus

HEPATITE A

CARACTERÍSTICAS DO AGENTE ETIOLÓGICO IMUNOGENICIDADE : 1 único sorotipo reconhecido em todo o mundo e seus antígenos conferem imunidade duradoura. anticorpos coletados de indivíduos de uma região são capazes de neutralizar vírus de outras regiões do mundo. INFECTIVIDADE : alta capacidade de adaptação e multiplicação no organismo do hospedeiro, espalhando-se rapidamente em ambientes domésticos e instituições fechadas.

CARACTERÍSTICAS DO AGENTE ETIOLÓGICO PATOGENICIDADE : baixa capacidade de provocar sintomas ou doença em crianças, tornando-se maior com a idade. 70 a 80 % das crianças menores de 4 anos de idade infectadas não apresentam sintomas. VIRULÊNCIA : baixa capacidade de produzir doença de maior gravidade, porém, essa também aumenta com a idade. é, em geral, auto-limitada, com restabelecimento completo e letalidade pequena.

ASPECTOS CLÍNICOS CONTÁGIO PERÍODO DE INCUBAÇÃO :15 A 50 DIAS (MÉDIA 30 DIAS) DOENÇA SINTOMÁTICA ASSINTO MÁTICA PRINCIPALMENTE EM CRIANÇAS DIAGNÓSTICO POR TESTES LABORATORIAIS ANICTÉRICO ICTÉRICO PRINCIPALMENTE EM ADULTOS

DIAGNÓSTICO DADOS CLÍNICOS DADOS EPIDEMIOLÓGICOS DADOS LABORATORIAIS: -ESPECÍFICOS -NÃO ESPECÍFICOS

QUADRO CLÍNICO SINTOMAS : EXAME FÍSICO : -ICTERÍCIA -FEBRE BAIXA -HEPATOMEGALIA : FÍGADO PALPÁVEL A MAIS DE 2 cm DO RCD, SENSÍVEL, DOLOROSO, COM CONSISTÊNCIA NORMAL OU DIMINUIDA. -ESPLENOMEGALIA : DISCRETA, PRINCIPALMENTE EM CRIANÇAS. -LINFADENOMEGALIA : PRINCIPALMENTE EM CRIANÇAS. SINTOMAS : -FEBRE BAIXA -NÁUSEAS/ VÔMITOS -DORES ABDOMINAIS -DIARRÉIA -ANOREXIA -ASTENIA -CEFALÉIA -ICTERÍCIA -COLÚRIA -ACOLIA FECAL Nas formas ictéricas

DADOS LABORATORAIS INESPECÍFICOS ENZIMAS HEPÁTICAS : TGO e TGP - SEU AUMENTO DEMONSTRA DANO HEPATO-CELULAR, OCORRE PRECOCEMENTE NO FINAL DO PERÍODO DE INCUBAÇÃO E INÍCIO DO QUADRO CLÍNICO, O PICO É POR VOLTA DO 10º DIA. PODE ATINGIR VALORES MAIORES QUE 2000 UI/dl. BILIRRUBINAS PIGMENTO AMARELADO DERIVADO DE PROTEÍNAS QUE CONTÉM “ HEME”, CUJA PRINCIPAL FONTE É A HEMOGLOBINA. É METABOLIZADO NO FÍGADO E ELIMINADO NA BILE. SEU MÁXIMO É NA 2º E 3º SEMANA DA DOENÇA E PODE CHEGAR A 15 mg/dl.

DADOS LABORATORIAIS ESPECÍFICOS - DIAGNÓSTICO SOROLÓGICO

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL -mononucleose infecciosa - citomegalovírus -febre amarela -leptospirose ictérica leve -septicemia -colestase reacional ou hepatite transinfecciosa (bacteremias por germes caps) -anemias hemolíticas -hepatites por drogas (cetoconazol, paracetamol, isoniazida+rifampsina, etc), ou substâncias toxicas ( álcool, tetracloreto de carbono, etc) -colecistopatias, obstrução de vias biliares (cálculos, tu, etc) -distúrbios congênitos da captação, conjugação ou excreção da bilirrubina -síndrome de Reye -hepatites crônicas, cirrose ( cada quadro provoca outras manifestações clínicas próprias )

EVOLUÇÃO - SEVERIDADE ESTÁ RELACIONADA COM A IDADE, NORMALMENTE O CURSO É BENIGNO - DURAÇÃO VARIA DE 1 A 2 SEMANAS EM CRIANÇAS E DE 2 A 4 SEMANAS EM ADULTOS - NÃO EXISTE ESTADO DE PORTADOR - NÃO OCORRE CRONIFICAÇÃO - A MORTALIDADE GERAL NO MUNDO É MENOR QUE 1/ 1000 HABITANTES. -POR FAIXA ETÁRIA : EM < DE 5 ANOS = 1,5 / 1000 HAB. EM > DE 50 ANOS = 27 / 1000 HAB. ( OPAS )

MORTALIDADE POR HEPATITE A SEGUNDO FAIXA ETÁRIA NOS EUA

COMPLICAÇÕES 1- HEPATITE AGUDA BENIGNA PROLONGADA EVOLUÇÃO CLÍNICA E LABORATORIAL SE EXTENDE POR PERÍODO SUPERIOR A 6 MESES. 2- HEPATITE AGUDA BENIGNA COLESTÁTICA QUADRO CLÍNICO E LABORATORIAL DE COLESTASE. ICTERÍCIA SE ACENTUA PROGRESSIVAMENTE E PERSISTE POR MESES COM NÍVEIS SÉRICOS DE BILIRRUBINA MAIORES QUE 20 mg/ dl. 3- HEPATITE AGUDA BENIGNA RECORRENTE OCORRE RECORRÊNCIA 2 SEMANAS A 1 ANO APÓS A REMISSÃO.

COMPLICAÇÕES 4- HEPATITE FULMINANTE - QUADRO GRAVE, COM ALTA LETALIDADE, OCORRE NECROSE HEPÁTICA MACIÇA. - OS SINTOMAS ACENTUAM-SE RAPIDAMENTE, O FÍGADO RETRAI E PROGRESSIVAMENTE SE INSTALAM MANIFESTAÇÕES DE INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA.

CONCENTRAÇÃO DO VÍRUS DA HEPATITE A NOS VÁRIOS FLUIDOS CORPORAIS 10 10 2 10 4 10 6 10 8 DOSE INFECTANTE POR ML

PERÍODO DE TRANSMISSIBILIDADE - A viremia é curta, ocorre antes das manifestações clínicas. - A concentração do vírus nas fezes é alta 2 semanas antes, até 1 semana após o aparecimento da icterícia. - Crianças e bebês podem disseminar o vírus nas fezes por períodos mais longos, possivelmente por várias semanas. em rn prematuros, o vírus já foi detectado nas fezes até 6 meses após a infecção.

MODO DE TRANSMISSÃO - O homem é o hospedeiro natural e elimina o vírus nas fezes. - A transmissão ocorre de pessoa para pessoa pela via fecal-oral nos contatos íntimos (domiciliares, sexuais e nas creches) - São também relatadas fontes comuns : - por contaminação da água e alimentos por preparadores e/ou manipuladores, - por ingestão de alimentos crus ou mal cozidos, como frutas , verduras e mariscos cultivados em água contaminada. - Embora rara, a transmissão por transfusão de sangue ou hemoderivados, ou uso de drogas injetáveis pode ocorrer.

ENDEMICIDADE O VÍRUS É DE DISTRIBUIÇÃO MUNDIAL. O GRAU DE ENDEMICIDADE VARIA DE UM PAÍS OU DE UMA REGIÃO PARA A OUTRA DE ACORDO COM AS CONDIÇÕES SÓCIO-ECONÔMICAS, HIGIÊNICAS E DE SANEAMENTO BÁSICO. NOS PAÍSES EM DESENVOLVIMENTO, A ENDEMICIDADE É MAIOR, A INFECÇÃO É COMUM EM CRIANÇAS, COM MENOR OCORRÊNCIA DE DOENÇA SINTOMÁTICA E A MAIORIA DOS ADULTOS É IMUNE. NOS PAÍSES DESENVOLVIDOS OCORREM BAIXOS NÍVEIS DE ENDEMICIDADE, A TRANSMISSÃO DESLOCA-SE PARA UMA FAIXA ETÁRIA MAIOR E HÁ MAIOR OCORRÊNCIA DE DOENÇA CLÍNICA.

PADRÕES GLOBAIS DE TRANSMISSÃO

Distribuição Geográfica da Infecção do VHA Anti-HAV Prevalence High Intermediate Low Very Low

ENDEMICIDADE NO BRASIL NO BRASIL EXISTEM DIFERENÇAS REGIONAIS E TAMBÉM RELACIONADAS AO NÍVEL SOCIO-ECONÔMICO E CULTURAL. ESTUDO DE SOROPREVALÊNCIA REALIZADO EM CAMPINAS ( PINHO - 1998 ) 95% DOS DOADORES DE SANGUE COM BAIXO NÍVEL DE INSTRUÇÃO, ENTRE 18 E 30 ANOS, TINHAM ANTICORPOS CONTRA VHA 19,6% DOS ESTUDANTES DE MEDICINA DA UNICAMP TINHAM ANTICORPOS CONTRA VHA NO ESTADO DE SÃO PAULO, INDIVÍDUOS COM MELHOR NÍVEL SÓCIO ECONÔMICO, MESMO VIVENDO EM ÁREA DE GRANDE CIRCULAÇÃO DO VÍRUS, PODEM CHEGAR À IDADE ADULTA SUCEPTÍVEIS À DOENÇA

TRATAMENTO - NÃO É ESPECÍFICO. - RECOMENDA-SE REPOUSO ATÉ A NORMALIZAÇÃO DAS ENZIMAS HEPÁTICAS. - A DIETA NÃO INTERFERE NO PROGNÓSTICO, RECOMENDA-SE QUE SEJA HIPOGORDUROSA SE HOUVER INTOLERÂNCIA, NO PERÍODO EM QUE PREDOMINAM SINTOMAS DIGESTIVOS. DEVE SER LIBERADA O MAIS CEDO POSSÍVEL, SEGUNDO O APETITE E OPÇÕES DO DOENTE, POIS A INGESTÃO DE ALIMENTOS GORDUROSOS É IMPORTANTE DEVIDO AOS ÁCIDOS GRAXOS ESSENCIAIS, A ABSORÇÃO INTESTINAL DE VITAMINAS LIPOSSOLÚVEIS, O AUMENTO DO APORTE CALÓRICO E POR TORNAREM A DIETA MAIS SABOROSA. - EVITAR BEBIDAS ALCOÓLICAS E DROGAS DE METABOLIZAÇÃO HEPÁTICA.

MEDIDAS DE CONTROLE 1- É COMPULSÓRIA A NOTIFICAÇÃO DOS SURTOS ( 2 OU MAIS CASOS ) À VE DO MUNICÍPIO, REGIONAL, OU CENTRAL, PARA DESENCADEAR AÇÕES DE INVESTIGAÇÃO E CONTROLE DA TRANSMISSÃO 2- NOTIFICAÇÃO DO PRIMEIRO CASO EM CRECHES E PRÉ-ESCOLAS, OU INSTITUIÇÕES FECHADAS, PARA QUE MEDIDAS HIGIÊNICO- SANITÁRIAS SEJAM TOMADAS VISANDO EVITAR A DISSEMINAÇÃO. 3- CUIDADOS COM O PACIENTE : A) ISOLAMENTO E AFASTAMENTO DURANTE AS PRIMEIRAS 2 SEMANAS DA DOENÇA. B) DESINFECÇÃO CONCORRENTE - DISPOSIÇÃO ADEQUADA DE FEZES, CUIDADOS DE DESINFECÇÃO E HIGIENE (LAVAGEM DAS MÃOS) . C) IMUNZAÇÃO PASSIVA DOS CONTATOS ATÉ 2 SEMANAS DA EXPOSIÇÃO, PRINCIPALMENTE EM CRECHES, PRÉ-ESCOLAS E INSTITUIÇÕES FECHADAS.

MEDIDAS PREVENTIVAS EDUCAÇÃO DA POPULAÇÃO SANEAMENTO BÁSICO ORIENTAÇÃO EM CRECHES PRÉ-ESCOLAS E INSTITUIÇÕES FECHADAS CUIDADOS COM ALIMENTOS CRÚS E MARISCOS OU FRUTOS DO MAR PROTEÇÃO DE VIAJANTES VACINA

MEDIDAS EM EPIDEMIAS INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA E SANITÁRIA, VISANDO BUSCAR A FORMA DE TRANSMISSÃO, A POPULAÇÃO DE RISCO, O CONTROLE DA ÁGUA, DOS ALIMENTOS E CONDIÇÕES SANITÁRIAS DO LOCAL ELIMINAR FONTE COMUM DE TRANSMISSÃO MELHORAR CONDIÇÕES SANITÁRIAS E PRÁTICAS DE HIGIENE PROFILAXIA COM IMUNOGLOBULINA

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