Prevenção de infecção cirúrgica Treinamento CVE 20/09/06 Vigilância epidemiológica das infecções cirúrgicas Enfª Cláudia Vallone Silva Prevenção de infecção cirúrgica Treinamento CVE 20/09/06

Indicadores São relações numéricas que visam estabelecer medidas de determinação de ocorrências de uma situação São parâmetros representativos de um processo que permitem quantificá-lo Se bem estabelecidos, representam a qualidade de um produto ou serviço

Como são criados? Devem apresentar um objetivo claro e embasado em Instituições representativas e estudos científicos Devem ser definidos adequadamente Devem estar pautados em prioridades da instituição, tipo de clientela, legislação, aplicabilidade, reprodutibilidade. Devem ser colhidos por profissionais treinados e de forma sistemática.

Controle de Infecção Hospitalar Vigilância Epidemiológica Saúde ocupacional Educação continuada / revisão de rotinas Saúde ambiental Fundamental: trabalho integrado e apoio administrativo

Vigilância epidemiológica É a observação sistemática, ativa e constante da ocorrência e distribuição de uma doença e dos eventos e condições que aumentem ou diminuam o risco de ocorrência desta.

Vigilância Epidemiológica Aplicação Infecções Hospitalares - Entender e explicar a freqüência da doença e fatores de risco - Auxiliar no planejamento e avaliação das intervenções e da prevenção Eventos não infecciosos Acompanhamento de eventos adversos ou de alto risco: queda do leito, úlcera de pressão, erros na administração de medicação, reação adversa a droga, prescrição (indicações), acidentes com material perfurocortante, etc. Doenças de Notificação Compulsória

O que pesquisar ? Procedimentos mais comuns ou mais frequentes.. Eventos de maior risco.... Procedimentos novos.... Referências de literatura para priorização e dados de comparação Solicitação da legislação

Vigilância epidemiológica das infecções é a base do controle de infecção nos Estados Unidos desde 1960 Coleta sistemática, Análise Interpretação dos resultados Planejar Implementar Criar estratégias de saúde

Projeto SENIC (Study on the Efficacy of Nosocomial Infectin Control) 1970 a 1984 Avaliar a eficácia dos programas de controle de infecção hospitalar 1ª - 6000 hospitais classificados por atividade de CIH avaliados índices de vigilância e controle 2ª - 338 avaliação de conhecimento técnico - entrevista (12.969 funcionários) 3 fases 3ª - comparação entre hospitais que tinham ou não CIH Avaliação de 338.000 prontuários (150 analistas)

Frequência relativa das IH por topografia Resultado estudo SENIC Impacto relativo das IH por topografia Diárias Custos Ferida cirúrgica - 57% 42% Pneumonia - 24% 39% Trato urinário - 11% 13%

Infecções Hospitalares evitadas com Programas de Prevenção e Controle SENIC Infecções relacionadas à assistência à saúde são consideradas indicadores de qualidade assistencial.

Novas preocupações a partir destas informações: Reconhecer o problema e explicá-lo não é mais suficiente (aumento da morbi-mortalidade, custo, tempo de permanência) São necessárias estratégias de prevenção para reduzir as infecções - medidas custo-efetivas Apenas estudos epidemiológicos bem desenhados podem responder a estas novas demandas

Novas necessidades: Compreender problemas ligados às infecções (fatores de risco) e descobrir soluções; Utilizar os dados para desenvolver e avaliar estratégias para prevenir e controlar as infecções; Melhorar a qualidade de assistência dispensada ao paciente influenciando decisões administrativas. Criação de Benchmarking (comparação) Projeto NNIS

Componentes Vigilância National Nosocomial Infection Surveillance System NNISS Os hospitais selecionam e seguem o protocolo para um ou mais componentes: 1. Vigilância Hospitalar Global 2. Vigilância em UTI adultos, infantil e neonatal 3. Vigilância em paciente cirúrgico Não é mais recomendada desde jan/99

Vigilância em UTI adulto e pediátrica Todos os pacientes internados na UTI são monitorados em busca de IH em todas as topografias e também são avaliados quanto às intervenções que podem aumentar o risco de aquisição de IH: cateter urinário, acesso vascular central e ventilação mecânica Obs: valorizam os procedimentos assim como o tempo de exposição ao mesmo tempo detectam “problemas” entre pacientes com o mesmo fator de risco

NNISS: resultados de uma década. CDC NNISS: resultados de uma década. CDC. Monitoring hospital-acquired infections to promote patient safety – United States, 1990-1999. MMWR 2000;49:149-153 32% 44% 31% 43%

Vigilância em UTI neonatal Todos os RNs são monitorados em busca de IH em todas as topografias; São divididos em quatro categorias de acordo com o peso de nascimento: < 1000g; 1001 – 1500; 1501 – 2500 > 2500g. avaliados diariamente quanto à presença de cateter umbilical/cateter vascular central e ventilação mecânica.

Indicadores de Neonatologia

Componente - Paciente cirúrgico Todos os pacientes submetidos a procedimentos operatórios nas categorias selecionadas pelo hospital são monitorados, em busca de IH em todas as topografias ou apenas ISC. São coletadas informações sobre o paciente, procedimento cirúrgico (idade, sexo, ASA, tempo cirúrgico, potencial de contaminação, se cirurgia de emergência ou como resultado de trauma, etc).

Para que a Vigilância Epidemiológica seja válida: A coleta de dados deve ser realizada de maneira uniforme e contínua sendo a análise dos dados e seus resultados divulgados para que as equipes colaborem nas medidas de controle sugeridas É necessário que se utilize critérios padronizados e bem fundamentados.

Vigilância Epidemiológica Ministério da Saúde / Critérios CDC I.C. I. H.

Quanto à metodologia Sistema: busca ativa ou passiva Observação: contínua ou intermitente Período de avaliação: internação ou pós alta Acompanhamento: retrospectivo ou prospectivo Abrangência: global ou por objetivo ou dirigida

Coleta de dados: Deve ser realizada de maneira uniforme e contínua sendo a análise dos dados e seus resultados divulgados para que as equipes colaborem nas medidas de controle sugeridas Criar instrumento padronizado com informações relevantes e objetivas que sejam utilizadas para avaliação dos casos e compilação dos dados

Ficha de Vigilância Epidemiológica Dados de identificação, dados demográficos, dados da cirurgia (classificação do potencial de contaminação, tempo cirúrgico, classificação ASA), procedimentos invasivos, tempo de permanência, antibioticoprofilaxia, complicações, exames microbiológicos, evolução

Ficha de registro de Infecção Hospitalar consolidar mensalmente elaborar relatórios e dar feed-back.

Infecção do Sítio Cirúrgico Definição Toda infecção relacionada à manipulação cirúrgica que pode comprometer a ferida ou órgãos e espaços abordados durante a operação.

Infecção do Sítio Cirúrgico Definição Tempo de observação Pode se desenvolver até 30 dias após a realização do procedimento. No caso de cirurgias onde foram implantadas próteses, uma ISC pode ser diagnosticada até um ano após a data do implante.

Infecções do Sítio Cirúrgico (ISC) Epidemiologia Nos EU ocorrem cerca de 2 milhões de cirurgias por ano CDC estima que em 2.7% destes procedimentos ocorrem ISC  486.000 ISC por ano Correspondem a 15% de todas as IHs 3a IH mais freqüente Roy. In: Wenzel RP. Prevention and Control of Nosocomial Infections. 4th ed, 2003, chapter 25

Custos, Morbidade e Mortalidade Prolongamento da internação Custos entre 400 e 2600 dólares ISC corresponderam a 14% dos eventos adversos Responsáveis por 42% dos custos adicionais. Custo atribuído a uma ISC em 1999 nos EU foi de 3089 dólares Roy. In: Wenzel RP. Prevention and Control of Nosocomial Infections. 4th ed, 2003, chapter 25 Leape. N Engl J Med 1991;324:377-84 Kirkland. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:725-30

Morbidade e Mortalidade Pacs que desenvolvem ISC quando comparados a pacs sem ISC (estudo de 255 pares de pacs, pareados para idade, tipo de procedimento, data da cirurgia, cirurgia e IRIC): 1.6 mais chance de serem admitidos em UTIs; 5.5 mais risco de serem readmitidos ao hospital (tempo de permanência médio de 12 dias); risco 2 vezes maior de morrer, mortalidade atribuída de 4.3%. Kirkland. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:725-30

Porque as infecções de sítio cirúrgico acontecem?

Alteração dos mecanismos de defesa Epidemiologia das Infecções de Sítio Cirúrgico Alteração dos mecanismos de defesa Agente infeccioso Risco ambiental

Alteração dos mecanismos de defesa Fatores endógenos: # doenças crônicas ou infecção # idade # obesidade # tabagismo # diabetes Fatores exógenos: @ técnica cirúrgica @ tempo de cirurgia e extensão @ perda sanguínea / transfusões @ hipóxia

Agente Infeccioso (características e importância) Fatores endógenos: # Infecções à distância # Colonização da pele # Natureza e local da cirurgia # Grau de contaminação (inóculo) Fatores exógenos: @ Equipe cirúrgica (preparo do paciente) @ Ambiente cirúrgico @ Antibioticoprofilaxia adequada

Risco ambiental Manipulação de grande quantidade de matéria orgânica Soluções anti-sépticas e desinfetantes (contaminação ou má utilização) Reprocessamento de materiais e equipamentos (esterilização, desinfecção, descontaminação e limpeza) Possibilidade de nº aumentado de partículas (movimentação, uso inadequado de máscaras, qualidade do ar, etc)

Medidas gerais - ambientais Superfícies fixas Manutenção Planta física Porta fechada Nº pessoas Ar condicionado Equipamentos

Medidas gerais - Recursos Humanos E.P.I. Cuidados com a Saúde Treinamento Roupa privativa / paramentação

Quais são os critérios diagnósticos que devem ser utilizados

Incisional superficial Drenagem purulenta da incisão superficial Cultura positiva de fluídos ou tecido obtido da incisão Pelo menos um dos sinais (dor, eritema, calor) e incisão aberta pelo médico, exceto se a cultura for negativa Diagnóstico de infecção pelo médico Incisional superficial pelo menos um dos seguintes Incisional profunda pelo menos um dos seguintes Drenagem purulenta da incisão profunda Deiscência espontânea da incisão ou abertura pelo cirurgião qdo pac. com pelo menos um dos sinais (dor, eritema, calor) Abcesso ou outra evidência de infecção envolvendo a incisão profunda visualizado durante exame direto, re-operação, exame histopatológico ou imagem Diagnóstico de infecção pelo médico Drenagem purulenta pelo dreno Cultura positiva de fluídos ou tecido do órgão ou cavidade Abcesso ou outra evidência de infecção envolvendo o órgão ou cavidade visualizado durante exame direto, re-operação, exame histopatológico ou imagem Diagnóstico de infecção pelo médico Órgão-espaço pelo menos um dos seguintes

TOPOGRAFIA DA INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO (ISC) Pele Tecido celular subcutâneo Fáscia e músculo ISC órgão/espaço ISC incisional profunda Órgão/espaço ISC incisional superficial Correspondem a 2/3 das ISC Horan. Am J Infect Control 1992;20:271-4

Por que reconhecer o sítio real da infecção de sítio cirúrgico é importante? Medidas preventivas diferentes: ISCS: preparo adequado da equipe e paciente são fundamentais (soluções anti-sépticas, tricotomia, degermação das mãos da equipe, uso adequado de paramentação pela equipe, etc). ISCP: técnica cirúrgica, materiais esterilizados e manipulados adequadamente, equipamentos com manutenção preventiva, etc. O/E: técnica cirúrgica, colocação de drenos, controle de doenças crônicas

Como classificar as feridas?

CLASSIFICAÇÃO DA FERIDA CIRÚRGICA LIMPA POTENCIALMENTE CONTAMINADA CONTAMINADA INFECTADA National Research Council 1964 (Modificado por Mayhall 1999) National Research Council. Ann Surg 1964;160 (suppl):1-192

CLASSIFICAÇÃO DA FERIDA CIRÚRGICA Tx de ISC esperada = <2% LIMPA Operações eletivas, feridas não infectadas Sítios cirúrgicos onde não é encontrada inflamação Não há abordagem de vísceras ocas (tratos respiratório, genitourinário, digestivo ou orofaringe) Primariamente fechadas Drenagem fechada, se necessária Não há quebra de técnica Trauma não penetrante Tx de ISC esperada = <2% National Research Council. Ann Surg 1964;160 (suppl):1-192 Roy. In: Wenzel RP. Prevention and Control of Nosocomial Infections. 4th ed, 2003, chapter 25

CLASSIFICAÇÃO DA FERIDA CIRÚRGICA Tx de ISC esperada = <10% POTENCIALMENTE CONTAMINADA Há abordagem dos tratos digestivo, respiratório, genitourinário e orofaringe Situações controladas e sem contaminação não usual. Cirurgia genitourinária: não há cultura de urina positiva Cirurgia biliar: não há infecção de vias biliares Cirurgias de apêndice, vagina e orofaringe quando não há evidência de infecção ou quebra de técnica. Tx de ISC esperada = <10% National Research Council. Ann Surg 1964;160 (suppl):1-192 Roy. In: Wenzel RP. Prevention and Control of Nosocomial Infections. 4th ed, 2003, chapter 25

CLASSIFICAÇÃO DA FERIDA CIRÚRGICA CONTAMINADA Feridas traumáticas recentes, abertas Contaminação grosseira durante cirurgia de trato digestivo, manipulação de via biliar ou genitourinária na presença de bile ou urina infectadas Quebras maiores de técnica É encontrada inflamação aguda não purulenta Tx de ISC esperada = 20% National Research Council. Ann Surg 1964;160 (suppl):1-192 Roy. In: Wenzel RP. Prevention and Control of Nosocomial Infections. 4th ed, 2003, chapter 25

CLASSIFICAÇÃO DA FERIDA CIRÚRGICA INFECTADA Feridas traumáticas antigas com tecido desvitalizado, corpos estranhos ou contaminação fecal Vísceras perfuradas ou secreção purulenta encontradas durante a cirurgia Tx de ISC esperada = 30 a 40% National Research Council. Ann Surg 1964;160 (suppl):1-192 Roy. In: Wenzel RP. Prevention and Control of Nosocomial Infections. 4th ed, 2003, chapter 25

Por que fazer a vigilância da ISC?

Programa de Prevenção e Legislação de Controle de IH Programa de Prevenção e Controle de IH Visita de inspeção nº48 - 2/6/00 Resolução Portaria 2616/98 Lei 6431 - 06/01/97 Portaria 930/92 Portaria 196/83

Programa de Prevenção e Controle de IH conjunto de ações desenvolvidas deliberadas e sistematicamente, com vistas à redução máxima possível da incidência e da gravidade das infecções hospitalares. Taxa de IH

Recomendação da Portaria 2616 (12/05/98) Agosto 2005

Infecções cirúrgicas em cirurgia limpa 1.2. Indicadores selecionados para acompanhamento pelo Estado de São Paulo a) Para hospitais gerais Infecções cirúrgicas em cirurgia limpa Pneumonias em pacientes com uso de ventiladores mecânicos por 1000 pacientes-dia Infecções da corrente sanguínea em pacientes em uso de cateter central por 1000 pacientes-dia Infecções urinárias em pacientes em uso de sonda vesical de demora por 1000 pacientes-dia b) Para hospitais de longa permanência Pneumonias por 1000 pacientes-dia Escabioses por 1000 pacientes-dia Gastroenterites por 1000 pacientes-dia Infecções cirúrgicas em cirurgia limpa

Guideline for Prevention of Surgical Site Infection 1999 Vigilância Forneça as taxas de ISC adequadamente estratificadas e relacionadas a cada cirurgia para os membros das equipes cirúrgicas. A freqüência e o formato ideal deverão ser determinados de acordo com o número de cirurgias (denominadores), objetivos locais e iniciativas de melhoria continua Mangram. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:247-80

Na literatura... Estudo SENIC Programas de vigilância podem reduzir ISC em 35 a 50% O feedback das taxas aos cirurgiões pode reduzir a incidência das ISC em até 35% Importância da estratificação destes indicadores Vigilância pós-alta: como fazê-lo Cruse. Surg Clin North Am 1980;60:27-40 Haley. Am J Epidemiol 1985;121:182-205 Olson. Arch Surg 1990;125:794-803 Roy. In: Wenzel RP. Prevention and Control of Nosocomial Infections. 4th ed, 2003, chapter 25

Vigilância deve ser informação para a ação !

Vigilância das ISC É importante avaliar antes de iniciar a vigilância das ISC: as definições que serão utilizadas; os métodos para busca dos casos; as fontes de informação; a população a ser estudada; meios de comunicação  como comunicar estes resultados aos cirurgiões. Qual é o grau de dificuldade de obtenção? Dos casos de ISC Do denominador Estratificação de risco Roy. In: Wenzel RP. Prevention and Control of Nosocomial Infections. 4th ed, 2003, chapter 25

Como calcular a Taxa de Infecção de Sítio Cirúrgico: nº de ISC em determinado mês X 100 Total de cirurgias mês nº de ISC em cirurgia limpa mês X 100 Total de cirurgias limpa mês nº de ISC por especialidade cirúrgica mês X 100 Total de cirurgias por especialidade mês

Fatores de Risco para Infecção de Sítio Cirúrgico: Potencial de contaminação cirúrgico Pré-operatório descompensado (ASA>=2) Tempo cirúrgico prolongado IRIC: Índice de Risco Cirúrgico

Craniotomia Cranyotomy 4 horas 0 4717 0,91 1 14864 1,72 2,3 4666 2,40

Projeto de transplantes de órgão sólido HIAE – desde janeiro 2002 Total 878 Tx

Taxa de infecção padrão Horan TC and Culver DH. APIC, 1996.

Indicadores Epidemiológicos de resultado Cada vez mais utilizados como indicadores de qualidade; Indicadores de IH são um ponto de partida para identificação e resolução de problemas; Toda a informação deve levar à ação; Toda a decisão a respeito de medidas de controle deve envolver a equipe.

Vigilância epidemiológica direcionada à Indicadores de Resultado não são mais suficientes Novas perguntas são levantadas no dia a dia do controle de infecções relacionadas à assistência á saúde

Indicadores e qualidade Indicador de Resultado: Apresentam informações sobre as ocorrências (Ex: queda, flebite, IH, etc) Indicadores e qualidade Indicador de Processos: Apresentam informações sobre os passos de determinada ação (Ex: passagem de SV, CVC, medicação, etc) Indicador de Infra-estrutura: Apresentam problemas de área física, fluxos, materiais (Ex: centro cirúrgico, farmácia, etc)

Processos Maneira pela qual se realiza determinada operação, segundo determinadas normas; método ou técnica.

Vigilância de estrutura Abordagem de aspectos: Serviço de Higiene (limpeza e resíduo) Engenharia (manutenção, ar condicionado, pombos, obras, etc) Avaliação de empresas que fornecem serviços ao hospital (NPT, esterilização por ETO, lavanderia, etc) Fluxos em geral Supervisionar através de Auditorias emitir parecer feed back + orientações

Auditoria de Processo

Avaliação da qualidade de práticas de controle de infecção hospitalar Parceria CVE-SP, Faculdade de Enfermagem da USP, APECIH, outras instituições Programa de controle de infecção hospitalar Uso de Antimicrobianos Controle e prevenção da infecção da corrente sangüínea associada a CVC Controle e prevenção de infecção do sítio cirúrgico Controle e prevenção de infecção respiratória Controle e prevenção de infecção do trato urinário associada a SV Indicação e aplicação de medidas de isolamento Higiene das mãos Prevenção e controle de riscos ocupacionais biológicos e outros http://www.cve.saude.sp.gov.br/htm/cve_ihb.html

A VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA É A BASE DAS AÇÕES DE PREVENÇÃO E CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR

Obrigada! claudia@einstein.br