INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL, VIA AÉREA DIFÍCIL, CRICOTIREOIDOSTOMIA E TRAQUEOSTOMIA

Via aérea definitiva Definição: tubo locado na traquéia com cuff e balão insuflado. Conceito: situação em que é possível ventilar e proteger a via aérea de aspiração.

Definições Intubação traqueal difícil: ” A inserção de um tubo endotraqueal com laringoscopia convencional requer mais de 3 tentativas ou mais de 10 minutos” Via aérea difícil: “ situação clínica que um médico com experiência tem dificuldade para ventilar com máscara e tem dificuldade para intubação traqueal ”

Previsão de intubação difícil

Análises multifatoriais: Escala de Wilson Correlaciona 5 critérios de dificuldade de laringoscopia: 1. Peso 2. Abertura da boca 3. Mobilidade da nuca 4. Retrognatismo 5. Protusão dos incisivos superiores

Intubação Orotraqueal Não deve exceder 30 segundos Permite controle das vias aéreas Protege contra aspiração Possibilita elevadas concentrações de O2 Permite aspiração traqueal Possibilita administração de drogas via endotraqueal Narcan NELA Epinefrina Lidocaína Atropina

Avaliação das Vias Aéreas Distância inter-incisivos - > 3cm Comprimento dos incisivos superiores – curtos Conformação do pálato – não estreito Protusão voluntária da mandíbula – dentes mandibulares ultrapassam linha dos maxilares

Avaliação das Vias Aéreas Relação entre incisivos maxilares e mandibulares durante o fechamento normal da mandíbula – maxilares não ultrapassam mandibulares Distância tireomentoniana - > 5cm Complacência do espaço mandibular – depressão digital possível

Avaliação das Vias Aéreas Mallampati - < 2

Avaliação das Vias Aéreas Comprimento e largura do pescoço Movimento de flexão do pescoço – 35° e extensão da cabeça – 80°

Indicações para Intubação Traqueal Proteção da via aérea Alterações do estado de consciência Comprometimento anatômico da via aérea Diminuição dos reflexos Sedação em locais de difícil acesso (ex.: TAC, RMN) Aspiração de secreções Falência respiratória Hipoxemia ARDS - SARA Edema agudo de pulmão Atelectasia

Indicações para Intubação Traqueal Causas ventilatórias Hipercapnia Hipoventilação Doença neuromuscular "Overdose" de droga Causas circulatórias Parada cardiorrespiratória Choque Sepse Outras causas Hiperventilação por aumento da PIC Transporte do doente em risco de deterioração

O que eu preciso para intubar? Monitorização: monitor cardíaco + oxímetro + PANI Paramentação completa p/ toda equipe: máscara, óculos e luvas. Carrinho de parada (desfibrilador + drogas para PCR) Acesso venoso Medicações: sedação + bloq. Neuromuscular Máscara facial + ambu + O2 úmido Material para aspiração + vácuo Laringoscópio + tubo orotraqueal + fio guia (TOT testado: cuff e balão + fio guia + lubrificação c/ xylocaína) Posicionamento adequado do paciente Pré-oxigenação

Abertura de vias aéreas

Cânula de Guedel

PRÉ-OXIGENAÇÃO Durante 30 segundos 1- Pessoa, mais difícil e menos eficaz 2 – Pessoas, mais fácil e eficaz

Posicionamento

Pré Oxigenação

Indução de sequência rápida Técnica em que se reduz ao mínimo o tempo que a via aérea fica desprotegida, assegurando, condições adequadas para: - laringoscopia - IOT Deve ser possível em 60 segundos após a administração de medicaçãos depressora dos reflexos

Seqüência Rápida Pré-oxigenação Cuidados com estômago cheio Analgesia Sedação Bloqueio Neuromuscular

Seqüência Rápida Analgesia Fentanil 3 mcg/kg EV bolus / 25 a 100 mcg Alfentanil 15 a 30 mcg/kg EV Sedação Midazolan 5 a 15 mg EV bolus até 0,15 mg/kg Etomidato 0,3 a 0,4 mg/kg EV bolus Propofol 1 a 4 mg/kg EV bolus Tiopental sódico 2,5 a 5 mg/kg EV Quetamina 2 a 4 mg/kg EV

Seqüência Rápida Bloqueio neuromuscular Succinilcolina 1 a 1,5 mg/kg EV bolus Rocurônio 0,6 a 1,2 mg/kg EV bolus Vecurônio 0,1a 0,3 mg/kg EV Atracúrio 0,4 a 0,6 mg/kg EV

Técnica de IOT

Cormack e Lehane

Cuidados imediatos pós-intubação

Cuidados imediatos pós-intubação Insuflar o cuff ( Press cuff ) Checar posição do tubo: (estômago – pulmão esquerdo - pulmão direito) Fixar o tubo Aspirar TOT (técnica asséptica – luva e cateter estéril) c/ 2 funcionários Ajustar parâmetros do respirador e colocar em VM – FiO2: 100% Checar sinais vitais: FC, ritmo cardíaco, pressão arterial e saturação de O2 Iniciar sedação e analgesia em infusão contínua em BI Elevar cabeceira do leito á 30 grau Solicitar: RxTx ( checar posição do tubo – ideal 2 cm acima da carina) Solicitar gasometria arterial (após 30 minutos de ventilação) Reajustar parâmetros ventilatórios e reduzir FiO2 ( PO2 > 60 ou Sat. > 90%) Passar SNG (manter aberta, em drenagem) e passar sonda vesical Checar pressão do cuff c/ manovacuômetro (manter pressão em 20 cm/H2O)

Confirmação da IOT Ausência de ruídos epigástricos Sons respiratórios bilateral Elevação simétrica do tórax Melhora da cianose CO2 expirado/capnografia Oximetria de pulso

Alternativas Fibroscopia Máscara Laríngea Combitube VJTT Cricotireoidostomia Intubação retrógrada

Fibroscopia Visão direta Melhor possibilidade de erro Menos traumática Intubação acordado Treinamento

MÁSCARA LARÍNGEA Alternativa p/ situação de máxima emergência: não intubo e não ventilo Modificações: Fastrach ProSeal Fácil aprendizagem Consegue inserir com uma abertura bucal de 1.2 cm interdentaria Os critérios de intubação difícil parecem no ter correlação com dificuldades no uso da máscara laríngea Existem diferentes tamanhos

Máscara Laríngea

Inserção da ML

COMBITUBO

Combitube

Combitube

Intubação Nasotraqueal

Estiletes Luminosos

Intubação Retrógrada

Ventilação a Jato Transtraqueal e Cricotireoidostomia

VJTT

CRICOTIREOIDOSTOMIA

Cricotireoidostomia

Cricotireoidostomia

Membrana cricotiroidea Localização da membrana Cricotireoidea Hióide C. Tireóide Membrana cricotiroidea C. Cricóide Glândula Tireóide

PUNÇÃO CRICOTIREOIDEA

CRICOTIROTOMIA

TRAQUEOSTOMIA

DEFINICÃO Traqueotomía é a simples abertura na traquéia e colocação de uma cânula buscando manter e liberar a via aérea de forma temporária.

Traqueostomía é toda técnica cirúrgica que comunica a traquéia com o meio ambiente, através de um ponto que vai da pele a traquéia.

INDICACÕES Urgências Obstrução súbita da via aérea superior: Trauma Corpo estranho. Inalação ou injúria por agentes corrosivos Impossibilidade de colocação TOT ou nasotraqueal

INDICACÕES Eletiva Obstrutivas: Apneia do sono Proteção / Limpeza Injuria orofacial Paralisia de cordas vocais pos injuria do nervo laríngeo recorrente; Proteção / Limpeza Paciente comatoso Manejo de secreções por tempo prolongado

INDICAÇÕES Eletiva Ventilação - Insuficiencia respiratoria em adultos e crianças - Ventilação mecânica prolongada; Outros - Anormalidades congênitas das vias aéreas - Complicações de intubação oro/nasotraqueal (estenoses de glote ou subglote)

VANTAGENS DA TRAQUEOSTOMIA Melhor tolerancia Redução do espaço morto e da resistencia da via aérea e redução do trabalho respiratorio. Facilita aspiração das vias aéreas inferiores. Permite higiene da boca e alimentação oral.

VANTAGENS DA TRAQUEOSTOMIA Permite falar (conforme desenho do tubo) Previene lesões da laringe produzida por tubo translaríngeo. Melhor fixação (menor risco de extubação acidental e facilita o transporte do paciente) Facilita a alta sem incremento da estada hospitalar.

ANATOMIA

ANATOMIA

ANATOMIA

ANATOMIA

PROCEDIMIENTO Instrumental Posição do paciente Anestesia Incisão Locais de ostomias

Instrumental

Posição do paciente Paciente en hiperextenção cervical com uma rodilha debaixo dos ombros para a adequada exposição da traquéia

Posição do paciente

Anestesia Localização das estruturas

Anestesia Localização das estruturas

Incisão Incisão horizontal na pele: dois dedos acima da fúrcula esternal, ampliar suficientemente para permitir uma exposição adequada ( 6 cm )

TECNICA CIRÚRGICA Incisão do TCSC e platisma com dissecção superior e inferior até expor os músculos esternohioideos. Localização da linha alba: linhaa entre a musculatura prelaringea de cada lado. Sem lateralizar a dissecção, a hemorragia é mínima

TÉCNICA CIRÚRGICA Localizar 2º e 3º anéis traqueais Aplicar anestesia local. Preparar aspirador porque a abertura da traqueia promove a expulsão de secreções e aspiração de sangue. Testar o balão da cânula.

TÉCNICA CIRÚRGICA Secção vertical em H da traqueia, o flap inferior suturado com seda 3/0 a pele, para facilitar a troca d cânula.

TÉCNICA QUIRURGICA Introdução da cânula tipo shiley nº 6 a 8 segundo o calibre da luz traqueal.

COLOCAÇÃO DO TUBO DE TRAQUEOSTOMIA

COLOCAÇÃO DO TUBO DE TRAQUEOSTOMIA Inflar o balão da cânula. Hemostasia e suturar a ferida.

COMPLICAÇÕES Complicações Intra operatorias Complicações Precoces Complicações Tardias

COMPLICAÇÕES INTRAOPERATORIAS Hemorragia Mau posição do tubo Laceração traqueal e Fístula tráqueo esofágica Lesão do N. recorrente laríngeo Pneumotórax e Pneumomediastino PCR

COMPLICAÇÕES PRECOCES Infecção de ferida Enfisema SC Obstrução da cânula Desposicionamento Disfagia Hemorragia

Complicações Tardias Fístula traqueo inominada Fístula traqueo esofágica Estenose traqueal e subglótica Fístula traqueo cutânea Dificuldade de extubação