Seminário Influenza AH1N1 Riscos de uma nova onda Sem banalizar ou superestimar Aprender para cuidar  Imunização: Mitos e Verdades Belo Horizonte, 20 Abril 2010 Organização Serviço de Doenças Infecciosas e Parasitárias, Hospital das Clínicas Apoio Faculdade de Medicina   Dirceu B. Greco Professor Titular Departamento de Clínica Médica

A epidemia de Influenza A (H1N1) Semana epidemiológica 13 (29 Mar-4Abril 2010) Disseminada – Vermelho Regional – Laranja Bege – Localizada Cinza – sem informação Fonte OMS

Características de uma pandemia de influenza Mudança antigênica do vírus 25% da população é acometida (2-7 milhões mortes) - Predomínio de doença grave em jovens (50% óbitos-1918) Ondas sucessivas Progride entre estações - Transmissibilidade elevada - Impacto variável em diferentes regiões do mundo Metade dos 50 milhões de óbitos em 1918-1919 ocorreu em jovens

Influenza Pandêmica Hoje Apesar de . . . Vigilância expandida nacional e global Melhores métodos diagnósticos, medicamentos e cuidados de saúde Maior capacidade de produção de vacinas Novos riscos: Aumento do comércio e viagens internacionais Aumento da densidade populacional Maior número de idosos e imuncomprometidos Aumento do número de asilos e creches Risco aumentado para grávidas Risco de mutações do virus We don’t know how recent developments will affect the impact of the next pandemic virus. On one hand, we have better surveillance, better medical care, and greater vaccine manufacturing capability. On the other hand we have a host of new risks, including increased global travel, greater population density, greater numbers of at risk persons, and the threat of bio-terrorism. The rapidity with which SARS traveled from Hong Kong to Canada in 2003 certainly gives reason to believe that a novel influenza virus arising abroad would likely reach the U.S. fairly quickly.

Spread of a Novel Influenza A (H1N1) Virus via Global Airline Transportation. Khan, Kamran et al. New England Journal of Medicine 2009;361:212-214. Figure 1. Destination Cities and Corresponding Volumes of International Passengers Arriving from Mexico between March 1 and April 30, 2008. Throughout March and April 2009, international air travelers departing from Mexico were unknowingly transporting a novel influenza A (H1N1) virus to cities around the world. Our analysis showed that in March and April 2008, a total of 2.35 million passengers flew from Mexico to 1018 cities in 164 countries.

ESTRATÉGIAS PARA O CONTROLE DA INFLUENZA A (H1N1) TRATAMENTO PREVENÇÃO IMUNIZAÇÃO Cobrir o nariz/boca quando tossir (lenço de papel) Lavar as mãos com água e sabão (após tossir) Evitar contato com pessoas doentes Evitar tocar olho/boca com mãos contaminadas Se doente ficar em casa!

Grupos de maior risco de doença grave na infecção pelo vírus da Influenza A (H1N1) Crianças com idade < 2 anos Adultos jovens Pacientes portadores de doenças crônicas Imunossuprimidos (medicamentos, HIV, outros) Mulheres grávidas Obesidade grau III Estes são os casos onde devemos ter mais cuidado no seu manejo clínico. Atualmente esta em discussao se pacientes com IMC>30 (obesidade grau III) devem fazer parte deste grupo de pacientes com maior risco de evoluir para formas mais graves.

Vacina Influenza A/H1N1 (Fragmentada e Inativada) – MS Brasil – 2010 Adquiridas mais de 80 milhões de doses de laboratórios qualificados pela Organização Mundial da Saúde . Antigenos de superficie da cepa A/California/7/2009, inativadas, 0,5 ml IM Conservante Cultivo e adjuvantes Pandemrix – 3,75 ug do antigeno de superfície hemaglutinina, Inativado, com adjuvante Glaxo Smith Kline 5 ug de timerosal Cultivada em ovo Adjuvantes: Squalene, alfa-tocoferol, polisorbato 80 Panenza – contem 15 ug de hemaglutinina Sanofi Pasteur (em parceria como Instituto Butantan) 50 ug de timerosal Sem Adjuvante :Focetria -  contem 7,5 ug do antigeno de superfície hemaglutinina, Inativado. Norvatis Frasco multidose, contém 50 ug de timerosal por dose como conservante. Adjuvantes: Squalene, polisorbato 80, trioleato de sorbitan

Vacina contra a Influenza A (H1N1) Mitos Evidências Mercurio Autismo pela presença de mercurio Vacina contem celulas cancerigenas Aumento incidencia da Síndrome de Guillan Barré Evidencia de má-formação fetal Efeitos colaterais desconhecidos Não contem metil mercurio e sim etil mercurio, que é metabolizado e removido rapidamente Estudos descartaram esta possiblidade Informação falsa - A incidencia é igual a da população sem vacinar Não houve qualquer caso nos diversos países - Semelhantes aos da vacina sazonal e sistema de monitoramento estabelecido munidalmente

Recomendações para população em geral A vacina disponível é eficaz – acima de 90% Os riscos não são diferentes da vacina contra a influenza sazonal Um dose é suficiente para imunização, exceto em certas faixas etárias Não problema em receber a vacina mesmo que a pessoa tenha tido a probabilidade de já ter se infectado pelo virus da influenza A (H1N1) O vírus poderá sofrer mutações e por isto poderá ser necessário nova vacinação no futuro Como há risco de reações anafiláticas ou anafilactóides em pessoas com alergia a proteinas do ovo, a vacina não deve em geral indicada. Os locais de vacinação devem estar preparados para a eventualidade destas reação.

Cronograma da Vacinação contra o virus da Influenza A (H1N1) Ministério da Saúde - 2010 Número de pessoas vacinadas contra H1N1 passa de 20 milhões Registro saltou 57,4% nos últimos três dias. Cobertura de grávidas e doentes crônicos cresceu, mas ainda preocupa. Eles têm até 23 de abril para se imunizarem, juntamente com adultos de 20 a 29 anos e crianças de 6 meses a menores de 2 anos A vacinação contra a gripe H1N1 saltou 57,4% desde sexta-feira (9), e atingiu a marca de 20 milhões de pessoas imunizadas, segundo balanço parcial do Ministério da Saúde. O número passou de 12.971.885 para 20.416.331, entre as 9h de sexta-feira e as 18h desta segunda-feira (12). Com 75,3% de cobertura, a imunização de crianças de 6 meses a menores de 2 anos está próxima de atingir a meta de 80%, enquanto que a de profissionais de saúde superou os 97%. O Ministério da Saúde alerta, no entanto, que a cobertura de vacinação de grávidas (48,7%) e doentes crônicos com menos de 60 anos (44,2%) ainda está abaixo do esperado. Os números revelam o impacto positivo do “Dia Nacional de Vacinação contra a Gripe H1N1”, promovido pelo Ministério da Saúde, estados e municípios, no último sábado (10/4). Os 36 mil postos de vacinação em todo o país abriram para atender às pessoas que ainda não tinham se imunizado. “Foi uma iniciativa extremamente positiva. Em dois dias, o número de pessoas vacinadas no sistema de informações cresceu em mais de 7 milhões. Isso mostra o comprometimento e o esforço de toda a sociedade brasileira, incluindo profissionais de saúde e pessoas que devem se vacinar”, avalia o ministro José Gomes Temporão. As 20,4 milhões de pessoas vacinadas, até o momento, representam uma cobertura de 34,8% em relação ao público-alvo das três primeiras etapas (58.695.070 pessoas). A vacinação de adultos de 20 a 29 anos tem, até o momento, cobertura de 20,2%. É importante ressaltar que se trata do maior público de todas as etapas (35,1 milhões de pessoas) e que a vacinação desse grupo segue até 23 de abril. Neste mesmo dia, termina a imunização de grávidas, doentes crônicos e crianças. É preciso reforçar a importância da vacinação desses quatro grupos, que concentraram 90% dos casos de doença respiratória grave e mortes em 2009. Dos 2.051 óbitos registrados no ano passado, 1.539 (75%) ocorreram em pessoas com doenças crônicas. Entre as grávidas (189 morreram, ao todo), a mortalidade foi 50% maior que na população geral. Adultos de 20 a 29 anos concentraram 20% dos óbitos (416, no total). E as crianças menores de dois anos tiveram a maior taxa de incidência da doença no ano passado (154 casos por 100 mil habitantes). Em 2010, até o dia 3 de abril, foram registrados 361 casos de pessoas internadas com doença respiratória grave em todo o país. Mais da metade (56,2%) ocorreu na região Norte (203 casos). No mesmo período, houve 50 óbitos, nos estados do Pará (25), Paraná (8), Amazonas (6), Amapá (2), Maranhão (2), Minas Gerais (2), Goiás (1), Piauí (1), Ceará (1), Paraíba (1) e São Paulo (1). Entre as mortes ocorridas este ano, 16 foram em grávidas. AVALIAÇÕES REGIONAIS – Paraná, Maranhão, Goiás, Distrito Federal, Minas Gerais e Santa Catarina são as unidades da federação que, até as 18h desta segunda-feira, tinham as mais altas coberturas vacinais, considerando os públicos-alvo das três primeiras etapas. Em relação à cobertura vacinal das crianças de 6 meses a menores de 2 anos, nove estados já tinham atingido a meta de imunizar pelo menos 80% desse grupo: Goiás, Maranhão, Paraná, Minas Gerais, Santa Catarina, Sergipe, Distrito Federal, Espírito Santo e São Paulo. “A vacina é absolutamente segura e eficaz. Os efeitos adversos, que são raros, se manifestam de forma leve, como dor no local da aplicação, dor de cabeça, febre e cansaço. Para as pessoas que fazem parte do grupo prioritário, o perigo não é tomar a vacina, mas correr o risco de pegar a gripe”, alerta o ministro José Gomes Temporão. Ele lembrou que a segurança da vacina é evidenciada pelos 97,4% de cobertura entre os trabalhadores dos serviços de saúde – um dos públicos da primeira etapa, juntamente com os indígenas, que têm cobertura de 61,9%, até o momento. Temporão também alertou para a circulação de boatos sobre a segurança da vacina, principalmente na internet. “Informações desse tipo são um disparate e revelam profunda ignorância. A população deve confiar no seu médico e nas autoridades de saúde, não em qualquer texto, escrito não se sabe por quem, que circula na rede mundial de computadores”.

14/04/2010 , às 19h48 Grávidas ainda estão desprotegidas contra a gripe H1N1 Balanço aponta que 51,1% dessa população procurou os postos de vacinação desde o dia 22 de março. Uma em cada três mortes neste ano está relacionada às gestantes GESTANTES O Ministério da Saúde reforça o alerta para que as gestantes se vacinem. Até a manhã desta quarta-feira, 51,1% delas haviam se vacinado contra a gripe H1N1. A preocupação do governo se deve ao fato de elas estarem entre osgrupos mais vulneráveis à doença. Dos índices relacionados à nova gripe neste ano, as gestantes representam uma em cada três mortes da nova gripe. Mais de 22,7 milhões pessoas foram vacinadas. Até o dia 23, os postos receberão as gestantes, doentes crônicos, crianças de 6 meses a menos de 2 anos e jovens de 20 a 29 anos. “O comparecimento das gestantes ao posto de vacinação é fundamental para a proteção dessa população. A doença tem demonstrado grande agressividade sobre as grávidas. A melhor forma de prevenção é tomar a vacina”, afirma o ministro da Saúde, José Gomes Temporão. Ele ressalta que a vacina é segura, afinal mais de 300 milhões de pessoas receberam a imunização em todo o mundo sem relatos de efeitos adversos graves. Só no Brasil, mais de 22 milhões de doses foram aplicadas sem registro confirmado de reações fortes à vacina. Além das gestantes, o outro grupo que precisa de reforço é o de doentes crônicos. Do total estimado, 48,5% procuraram os postos de vacinação. O grupo que mais se vacinou foi o de profissionais de saúde envolvidos no atendimento a pacientes com sintomas de gripe: 98,4% do público-alvo, demonstrando a confiança na campanha de vacinação. As crianças também apresentam índices melhores (78,3%), aproximando-se da meta de vacinar, pelo menos, 80% dessa população. A etapa de jovens de 20 a 29 anos teve início há apenas uma semana e obteve, até o momento, o índice de 24,7% dessa população vacinada. Preocupa a possibilidade de muitas pessoas deixarem para a última hora. Isso porque a vacina garante imunidade somente 15 dias depois de aplicada, e deve ser tomada antes do período de maior transmissão da doença, que se inicia em maio. “A estratégia de vacinação tem o objetivo de dar proteção antes do período em que aumenta o número de casos de doenças respiratórias. Ou seja, para ter certeza de que não serão atingidas pela gripe H1N1, as grávidas devem procurar agora os postos de vacinação”, disse o ministro. Em 2010, foram registrados 361 casos graves da gripe H1N1, até o dia 3 de abril. Desse total, um em cada cinco casos está relacionado às gestantes. A região Norte concentra o maior número de notificações, somando 203 casos. Em relação às mortes, um total de 50, as mulheres correspondem a 76% do total e as gestantes 32%. No ano passado, os 2.051 óbitos registrados, 1.539 (75%) ocorreram em pessoas com doenças crônicas. Entre as grávidas (189 morreram, ao todo), a mortalidade foi 50% maior que na população geral. Adultos de 20 a 29 anos concentraram 20% dos óbitos (416, no total). E as crianças menores de dois anos tiveram a maior taxa de incidência da doença no ano passado (154 casos por 100 mil habitantes).

Vacinação contra o vírus A (H1N1) Balanço do MS 18 de abril de 2010 Categorias Percentual Profissionais de saúde 100 Crianças (até seis anos de idade) 86 Portadores de doenças crônicas 56 Gestantes 54 Adultos entre 20 e 29 anos 41 (desde o dia 9 de abril)

Desafios As estratégias de enfrentamento são de difícil avaliação - a evidência de eficácia das medidas são muitas vezes históricas e sem estudos sistematizados. Serão necessários recursos para pesquisas nas diversas áreas. Pontos cruciais a serem definidos incluem: infectividade pré-sintomática, eficiência da transmissão (gotículas, aerossol, pelas mãos, superfícies contaminadas); necessidade de isolamento; utilização de máscaras. A utilidade de cada intervenção depende da fase da epidemia: no período de alerta pré-pandêmico foram justificadas medidas mais rígidas (e.g., isolamento, vigilância). Durante a pandemia o foco é para medidas populacionais que diminuam a disseminação e o pânico

Perspectivas Necessário manter a vigilância epidemiológica e clínica regulares Necessárias pesquisas operacionais para o acompanhamento da evolução da epidemia Manter sistema de informação/educação claro, transparente para todos Estabelecer normas rígidas em relação a sigilo, confidencialidade e não discriminação de pessoas expostas ou infectadas Aumentar o financiamento da infraestrutura de saúde pública: pessoal, laboratório, banco de dados pois servirá não só para esta epidemia Buscar transferência de tecnologia, produção local de insumos, medicamentos e vacinas Melhorar higiene e controle de infecção na criação de animais

SÍNTESE DESAFIOS E PERSPECTIVAS PARA O CONTROLE DA EPIDEMIA PREVENÇÃO TRATAMENTO IMUNIZAÇÃO Ação contínua Investimento precoce Políticas de emancipação Pesquisa Produção local Acesso Preparação, informação, direitos humanos, ética Manter a prevenção

Albert Camus Já houve tantas guerras quanto epidemias na história da humanidade, mas tanto as guerras quanto as epidemias sempre pegam a população de surpresa.