ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO CARDIOEMBOLISMO Propedêutica Neurológica Cardiológica Indicações de anticoagulação

Propedêutica Neurológica a) Objetivos Determinar o quadro isquêmico cerebral embólico Determinar a transformação hemorrágica da área isquêmica b) Propedêutica Neurológica Clínica Anamnese Interrogatório Complementar Antecedentes Pessoais e Familiares Exame Físico c) Propedêutica Neurológica por Imagens Doppler transcraniano CT de cabeça com e sem contraste RNM de cabeça com e sem contraste Angiorressonância Angiografia digital

RNM – AVE temporal direito após a injeção do contraste (realce devido a revascularização)

RNM - AVE temporal direito e área hemorrágica em hipersinal

RNM – AVE temporal direito RNM – AVE temporal direito. Gradiente eco, mostrando áreas de hipersinal de hemorragia

Cardioembolismo Átrio Esquerdo Fibrilação atrial  Aneurisma do septo atrial Mixoma Êmbolo paradoxal Forame oval Defeito do septo atrial Válvula Mitral Endocardite infecciosa Valvopatia mixomatosa Calcificação do anel Prótese valvar Vegetações devido a estados protrombóticos Valva Aórtica Estenose devido a calcificação Endocardite infecciosa Prótese valvar Ventrículo Esquerdo Discenesia isquêmica Cardiomiopatia não isquêmica Trombo devido ao estado protrombótico Miocárdio Hibernante Tumor Adaptado de: Hart HG. Cardiogenic Embolism to the Brain. Lancet. 1992; 339:589-94.

Cardioembolismo Arritmias com trombo atrial Doenças valvares   Doenças valvares Estenose mitral reumática Prótese valvar Estenose por calcificação da valva aórtica Endocardite trombótica não bacteriana Valvopatia mixomatosa mitral com prolapso Endocardite infecciosa Valvopatias inflamatórias: endocardite de Libman-Sacks, doença de Behçet, sífilis Isquemia do miocárdio com trombo ventricular Infarto do miocárdio Aneurisma ou acinesia do ventrículo esquerdo Miocárdio hibernante Arritmias com trombo atrial Fibrilação atrial Síndrome do nó sinusal doente

Cardioembolismo Cardiomiopatia dilatada não isquêmica Hipertrofia com dilatação Traumatismo cardíaco Amiloidose Hipereosinofilia Miocardite reumática Sarcoidose Doenças neuromusculares Alcoólica Induzida por catecolaminas Doença de Chagas Usuários de cocaína e crack Idiopatica Viral Echinococcosis Periparto Trombo intracardíaco relacionado a estados protrombóticos Doença policística Doenças mieloproliferativas e trombocitose Doença maligna Anticorpos antifosfolipides  

Cardioembolismo Primário Metastático Êmbolo paradoxical Tumores cardíacos Primário Metastático Êmbolo paradoxical Defeitos do septo atrial Forame oval Defeitos do septo ventricular Fístulas pulmonares arteriovenosas Origens diversas Aneurisma do septo atrial Valvoplastia e cateterismo cardíaco   Adaptado de: Hart RG. Cardiogenic Embolism to the Brain. Lancet.1992; 339:589-94.

Cardioembolismo Fontes Cardíacas de AVC embolico Origem Porcentagem   Cardioembolismo Origem Porcentagem Risco de AVC na população Fibrilação atrial 45 5% por ano Infarto agudo do miocárdio 15 3% dentro de 4 semanas Aneurisma ventricular 10 5% de prevalência Doença cardíaca reumática 20% de prevalência Prótese valvar 1-4% por ano Outras causas menos frequentes Prolapso da vávula mitral Calcificação do anel mitral Endocardite trombótica não-bacteriana Estenose por calcificação da aorta Mixoma cardíaco Embolia paradoxal e cardiopatias congênitas do coração Cardiomiopatia dilatada não isquêmica Endocardite infecciosa   Adaptado de: Cerebral Embolism Task Force. Cardiogenic Brain Embolism. Arch Neurol. 1986; 43:71-84.

Átrio Esquerdo - Trombo

Veia Pulmonar - Trombo

Infarto Apical - Ventrículo Esquerdo

Válvula Aórtica – Endocardite Infecciosa com Vegetações

Válvula Aórtica – Vegetação Trombótica

Válvula Mitral – Endocardite Infecciosa

Propedêutica Cardíaca A) Objetivos Identificar risco de trombose/embolia Diagnóstico da cardiopatia – fonte embolígena Diagnóstico de trombo – coração, aorta, carótida e vertebral Hipercoagulabilidade: deficiência de proteínas C e/ou S, anti-trombina III, trombocitose; mutação do gene da protrombina, anticoagulante lúpico, síndrome anticorpo antifosfolípede.

Propedêutica Cardíaca B) Propedêutica Cardíaca Anamnese Interrogatório Complementar Antecedentes Pessoais e Familiares Exame Físico

Propedêutica Cardíaca C) Propedêutica Cardíaca Subsidiária Eletrocardiograma – Holter Radiografia do tórax Ecodopplercardiograma transtorácico Ecodopplercardiograma transesofágico CT de coração RNM de coração Angiorressonância magnética Angiografia digital Estudo hemodinâmico Cintigrafia do coração

Ecocardigrama Adaptado de: Kapral K et al CMAJ. 1999; 161(8):989-96 Ecocardiograma Sensibilidade Especificidade Patologias Particularidade Transtorácico (ETT)  85 a 95 % (trombo no VE)  39% a 63% (trombo AE)  menor que 50% (forame oval)  86 a 95%  Trombo no ventrículo esquerdo  Valvopatia mixomatosa mitral com prolapso  Calcificação do anel mitral  Estenose mitral  Estenose aórtica  Vegetação na valva aórtica  Anormalidades da parede do ventrículo esquerdo Não possui boa visualização do AE Transesofágico (ETE)    Similar ao ETT (trombo no VE)  100% (trombo AE)  ao menos 89% (forame oval)  Similar ao ETT (trombo no VE)  99% (trombo AE)  100% (forame oval)  Aneurisma do septo atrial  Defeito no septo atrial  Forame oval  Mixoma atrial  Trombo atrial  Trombo auricular  Ateroma ou trombo no arco aórtico  Endocardite infecciosa  Endocardite trombótica não-bacteriana Intolerância ao procedimento em 0,6% dos casos e 0,18% de complicações na sua utilização Adaptado de: Kapral K et al CMAJ. 1999; 161(8):989-96 Hart RG. Lancet.1992; 339:589-94.

Insuficiência Mitral Severa AE VDF = 6,6cm (3,6-5,2) VSF = 4,2cm (2,3-3,9)

Valva Mitral - Ruptura de Músculo Papilar AE VE

Ventrículo Esquerdo - Hipocinesia e Trombo Apical VD VD AE AE AD AD Diástole Sístole

Cardiopatia Chagásica - Aneurisma Ventricular Esquerdo Aneurisma apical

Estenose Aórtica - Insuficiência Cardíaca VD VD VE VE Diástole Sístole

Miocardiopatia Restritiva Aumento atrial Espessamento da parede ventricular

Esclerose Sistêmica – Microinfarto do Miocárdio com Necrose

Angiografia Digital - Ateroma e Múltiplas Ulcerações

Angiografia Digital - Placa Ulcerada e Trombo no Interior

Angiografia Digital – Ateroma e Trombo na Parede Arterial

Angiografia Digital – Ateroma Ulcerado na Carótida Interna (região cervical)

Ressonância Nuclear Magnética Aneurisma do ventriculo esquerdo Ventriculo esquerdo normal

Miocárdio Hibernante A. [13N] Amônia B. [18F] Fluorodeoxy- glucose

Mixoma do Átrio Esquerdo A.C.R. fem, 45 anos

Anticoagulação Indicações 1) Porque anticoagular 2) Quando anticoagular 3) Como anticoagular a) Com Acidente Vascular Encefálico Agudo Heparina de Baixo Peso Molecular Enoxoparina sódica Dalteparina sódica Anticoagulante Oral Cumarina Warfarina b) Sem Acidente Vascular Encefálico Aspirina

RNM – AVE temporal direito RNM – AVE temporal direito. Gradiente eco, mostrando áreas de hipersinal de hemorragia

Pacientes em uso de Anticoagulante Oral Anticoagulação Situações Especiais Pacientes em uso de Anticoagulante Oral Pré-operatório Gravidez e Puerpério Cardioversão Elétrica

“Guidelines” para Cardioversão Elétrica Anticoagulação “Guidelines” para Cardioversão Elétrica 1) Anticoagulação (Warfarina – INR: 2 - 3), 3 semanas antes se FA > 48h e 4 semanas após reversão. Ecocardiograma transesofágico poderá substituir terapia. 2) Idem Flutter atrial.

“Guidelines” para Cardioversão Elétrica Anticoagulação “Guidelines” para Cardioversão Elétrica 3) Anticoagulação por longo período poderá ser indicada em casos de embolias prévias, valvopatia mitral e miocárdiopatia. 4) Heparina seguida de anticoagulação oral pode ser necessária em situação de emergência, na presença de valvopatia mitral ou após cardioversão e o Ecocardiograma demonstrar trombo no AE ou apêndice.

“Guidelines” para Cardioversão Elétrica Anticoagulação “Guidelines” para Cardioversão Elétrica 5) Contra indicação para anticoagulação Tendência a hemorragia Hemorragia cerebral ou neurocirurgia recente Hemorragia importante recente ou trauma PA diastólica superior a 105 mmHg não controlada 6) Considerações importantes  Abuso de álcool  Interação medicamentosa  Dificuldade de aderência ao tratamento  Antiinflamatórios e anticoncepcionais Chest 1988;114 (suppl):579-589

Otimização do INR na Fibrilação Atrial Anticoagulação Otimização do INR na Fibrilação Atrial 60 40 20 Isquêmico Sangramento Taxa do evento 100 pessoas /dia <2,0 2-2,9 3-3,9 4-4,9 ³ 5,0 Variação do INR N Engl J Med 1995

Prevenção do AVC pela Warfarina na Fibrilação Atrial Anticoagulação Prevenção do AVC pela Warfarina na Fibrilação Atrial 9 6 3 Placebo Warfarina AVC - % /ano <65-S/ FR 65-75 S/ FR >75-S/ FR <65-³ 1 FR 65-75 ³ 1 FR >75- ³ 1 FR Arch Intern Med, 1994

Benefícios da Warfarina na Fibrilação Atrial Crônica Anticoagulação Benefícios da Warfarina na Fibrilação Atrial Crônica 30 20 10 Placebo Warfarina 82* 60 86 45 Eventos observados SPAF AFASAK BAATAF CAFA Connoly SJ et col., J Am Coll Cardiol 1991

Anticoagulação 51% 32% 62% Redução do Risco

Eficiência do uso de Warfarina e Aspirina Anticoagulação Eficiência do uso de Warfarina e Aspirina Adapatado de: Risk factors for Stroke and efficacy of Antithrombotic Therapy in Atrial Fibrillation. Arch Intern Med. 1994; 154: 1449-57

Terapêutica Antitrombótica na Fibrilação Atrial Anticoagulação Terapêutica Antitrombótica na Fibrilação Atrial “Guidelines” do American College of Chest Physicians   INR = 2,5 (2.0 – 3.0) * Miocardiopatia, valvopatia mitral, prótese valvar Chest 1988;114 (suppl):579-589

Cuidados Especiais no uso do Anticoagulante Oral Anticoagulação Cuidados Especiais no uso do Anticoagulante Oral Interação com Medicamentos Interação com Bebidas e Alimentos Controle da Anticoagulação

Interação Medicamentosa Anticoagulação Interação Medicamentosa Drogas que potencializam o efeito do anticoagulante oral Metronizadol Miconazol Norfloxacina Ofloxacina Cineprazol Propranolol Quinidina Sinvastatina Tamoxifeno Tetraciclina Acetaminofen AAS Cimetidina Ciprofloxacina Eritromicina Fenitoina Fluconazo Hidrato de Cloral Isoniazida Lovastatina

Interação Medicamentosa Anticoagulação Interação Medicamentosa Drogas que reduzem o efeito do anticoagulante oral Barbitúricos Clonazepam Diazepan Ciclosporina Carbamazepina Clordiazepóxido Colestiramina Rifampicina Sucralfato

Interação com Alimentos Quantidade relativa de Vitamina K com bedidas Anticoagulação Interação com Alimentos Quantidade relativa de Vitamina K com bedidas

Quantidade relativa de Vitamina K nos Alimentos Anticoagulação Quantidade relativa de Vitamina K nos Alimentos

Quantidade relativa de Vitamina K nos Alimentos Anticoagulação Quantidade relativa de Vitamina K nos Alimentos

Quantidade relativa de Vitamina K nos Alimentos Anticoagulação Quantidade relativa de Vitamina K nos Alimentos

Quantidade relativa de Vitamina K nos Alimentos Anticoagulação Quantidade relativa de Vitamina K nos Alimentos

Quantidade relativa de Vitamina K nos Alimentos Anticoagulação Quantidade relativa de Vitamina K nos Alimentos