Sensibilidade e Especificidade da cintimamografia Regente da disciplina: Prof Dr. Altamiro da Costa Orientadora: Dra Cristina Santos Turma 1 Ano Lectivo 2004/05

Introdução Porquê? O nosso estudo tem como objectivo actualizar a última metanálise que foi elaborada com o intuito de calcular a sensibilidade e a especificidade da cintimamografia.

Definição de Metanálise Síntese estatística de dados colhidos no maior número possível de estudos, com o objectivo de sumariar a informação e, dessa forma, estimar e prever os efeitos recorrentes da informação sintetizada. Permite conciliar dados de diversos estudos num só documento, tornando mais fácil a análise dos dados e, dessa forma, permitindo tirar conclusões que, ao abranger mais informação, tentam reflectir melhor a realidade. Ref: Pai M, McCullock M, Gorman JD, Pai N, Enanoria W, Kennedy G, Tharyan P, Colford JM Jr. Systematic reviews and meta-analyses: Na illustrated, step-by-step guide. The National Medical Journal of India 2004; 17(2): 86-95

Introdução Definição de Mamografia A mamografia é um exame radiológico da mama feminina com equipamento e técnicas designados para rastreio de cancro, sem qualquer preparação prévia, isto é, sem opacificação por meio de contraste. A mamografia consegue detectar cancros da mama algumas vezes até 2 anos antes de se tornar palpável. Também chamada de mastografia ou senografia. Ref :Stedman´s Medical Dictionary – 27º edition. Guanabara Koogan, 2002

Definição de cintimamografia Introdução Definição de cintimamografia A cintimamografia é uma técnica de diagnóstico usada na avaliação de lesões na mama, cada vez mais utilizada como acompanhamento de uma mamografia questionável. O princípio biológico desta técnica é baseado no facto de os fármacos radiológicos específicos (sestamibi Tc99m) serem absorvidos em quantidades maiores pelas células malignas por comparação com as células normais, dado que as primeiras possuem maior vascularização. Esta técnica permite fazer a diferenciação entre lesões benignas e malignas em pacientes antes da manifestação da doença.   Ref. Liberman M., Sampalis F , Mulder D, Sampalis J. Breast cancer diagnosis by scintimammography: a meta-analysis and review of the literature. Breast Cancer Res Treat,2003.  

Benefícios da cintimamografia Introdução Benefícios da cintimamografia Pode reduzir em mais de 70% a mortalidade por cancro de mama, em: mulheres entre 40 e 49 anos que realizam cintimamografias com um intervalo de 1 a 2 anos; mulheres com a 50 anos ou mais devem realiza-las anualmente; mulheres com antecedentes familiares que realizam a primeira cintimamografia aos 25 anos. Ref: Stedman´s Medical Dictionary – 27º edition. Guanabara Koogan, 2002 Gunderman R. Essential Radiology - The Reproductive System. Thieme, 1998

Desvantagens da cintimamografia Introdução Provoca ansiedade e desconforto na paciente; Pode deflagrar cancro de mama devido à exposição às radiações durante a cintimamografia; Elevado custo associado aos resultados que são falsos positivos; Interpretação difícil em seios densos Por isso.... Usa-se a tomografia Mas.... Devido a altos custos é limitado a pacientes de alto risco e com mamas muito densas. Ref: Stedman´s Medical Dictionary – 27º edition. Guanabara Koogan, 2002 Gunderman R. Essential Radiology - The Reproductive System. Thieme, 1998

Introdução Definições importantes Sensibilidade: capacidade que um estudo tem para detectar verdadeiros positivos (casos que apresentando um teste positivo têm efectivamente a doença). No caso concreto da cintimamografia consiste na capacidade que o estudo tem para detectar um cancro oculto. Especificidade: capacidade que um estudo tem para detectar verdadeiros negativos. No caso da cintimamografia consiste na capacidade que o estudo tem para detectar estudos negativos, isto é, detectar casos livres de malignidade. Ref: Jekel, J.; Elmore, J.; Kats, D. Epidemiology Biostaliolico and Preventive Medicine-Capítulo 7. W.R. Saunders Text Company, 1996. Timmcreek, T. An Introdution to Epidemiology. Jones and Boutlett Publishers. 1994

Introdução Limitações Já muitos estudos foram elaborados tendo como objectivo determinar a sensibilidade e especificidade da cintimamografia. Poucos foram os que conseguiram comparar verdadeiramente estes valores. Porquê? Porque estes não separam a contribuição da cintimamografia para a detecção do cancro da mama de outras formas de rastreio, tal como o exame físico ou a auto-palpação; ou porque se debruçaram não sobre a sensibilidade e especificidade da cintimamografia, mas na sua contribuição para salvar vidas. Ref: Mushlin AI, Kouides RW, Shapiro DE. Estimating the Accuracy of Screening Mammography: A Meta-analysis. Am J Prev Med 1998;14(2):143-153

Críticas aos métodos usados na Metanálise de base Falta de definição temporal da revisão sistemática; Falta de definição clara dos termos de pesquisa; O método de pesquisa não é reprodutível com base nas informações do artigo; Só foi usada a pesquisa na Medline, não tendo recorrido a outras fontes de dados (ex.: para ensaios clínicos randomizados – Cochrane CENTRAL register). Ref: Pai M, McCullock M, Gorman JD, Pai N, Enanoria W, Kennedy G, Tharyan P, Colford JM Jr. Systematic reviews and meta-analyses: Na illustrated, step-by-step guide. The National Medical Journal of India 2004; 17(2): 86-95

Métodos No nosso estudo quisemos incluir: Ensaios Clínicos Randomizados. Ensaios Clínicos. Estudos de Casos e Controlos a que podíamos ter acesso. Para tal decidimos realizar somente uma pesquisa na Medline (www.pubmed.com)

Métodos Tentativas antes da pesquisa final Inicialmente, tentámos reproduzir a pesquisa efectuada na metanálise de base. Contudo, não a conseguimos reproduzir pois havia falta de informação acerca dos limites e termos Mesh usados nas pesquisas da metanálise de base.

Métodos 1ª Solução Contactar com os autores da referida metanálise via e-mail O que nos foi impossível pois não encontrámos os e-mails da maioria dos autores na Internet e, em relação àqueles que encontrámos e aos quais enviamos um e-mail, não obtivemos resposta.

Métodos Pesquisa Final Limites da nossa pesquisa : A mulheres. Idades superiores a 18 anos. Os artigos anteriores a 31 de Janeiro de 2005. Pesquisa realizada a : 1 de Fevereiro de 2005 81 resultados Mantendo os mesmos parâmetros de pesquisa verificamos que foram acrescentados artigos à base de dados. Optamos assim por estudar somente os 81 artigos iniciais, pelo que aqueles que, tendo sido publicados em data anterior ao 31/01/2005 mas que foram anexados à Medline posteriormente a 01/02/2005 não são considerados no nosso estudo. Constatamos que a pesquisa efectuada era redundante, isto é, os clinical trials incluíam os casos clínicos randomizados. Assim sendo limitamos a nossa pesquisa aos primeiros.

Métodos Pesquisa Final #2 #1 Tabela 1a – Parâmetros de Pesquisa Search (#1 OR #2) AND Sensitivity and Specificity [MeSH Terms] Tabela 1b – Pesquisa Final Search Mammography[MeSH Terms] AND (Breast Neoplasms [MeSH Terms] OR Carcinoma[MeSH Terms]) Field: All Fields, Limits: Adult: 19-44 years, Publication Date to 2005/01/31, Clinical Trial, Female, Humans Search Mammography[MeSH Terms] AND (Breast Neoplasms [MeSH Terms] OR Carcinoma[MeSH Terms]) Field: All Fields, Limits: Middle Aged + Aged: 45+ years, Publication Date to 2005/01/31, Clinical Trial, Female, Humans  

Métodos Selecção de artigos Obtenção dos abstracts destes artigos Cada um deles foi lido por 3 revisores independentes (que não trocaram impressões sobre os artigos seleccionados) Imparcialidade das suas decisões. Excluímos do estudo todos os artigos que tinham sido refutados por unanimidade pelos revisores.

Métodos Distribuição dos artigos por pessoa Nome Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 1- Alexandra Duarte 1 7 10 Alexandre Pereira Organização de dados 2- Amanda Nogueira 2 8 3- Rosa Abrantes 3 9 4- A. Carina Miranda 4 5- A. Catarina Ferreira 5 6- A. Cristina Carvalho 6 7- A. Filipa Sousa 8- A. Filipa Pereira 9- A. Isabel Teixeira 10- Maria João Sá Tabela utilizada para a distribuição dos artigos e, para após terem sido avaliados, cada corrector se juntar com os que têm os mesmo artigos proceder à pesquisa dos full texts seleccionados.

Métodos Grupos de artigos Artigos 1 a 8 Grupo 2 Artigos 9 a 16 Grupo 3 Artigos 17 a 24 Grupo 4 Artigos 25 a 32 Grupo 5 Artigos 33 a 40 Grupo 6 Artigos 41 a 48 Grupo 7 Artigos 49 a 56 Grupo 8 Artigos 57 a 64 Grupo 9 Artigos 65 a 72 Grupo 10 Artigos 73 a 80

Métodos Critérios de exclusão Não se referir à mamografia ou técnicas especializadas de mamografia , ou seja, tratar de outras técnicas de detecção de cancro, prevenção ou diagnóstico. Não separar a cintimamografia de outras técnicas, no que respeita ao seu estudo e aos valores numéricos apresentados, pelo que é impossível calcular a sensibilidade e especificidade da cintimamografia.

Tabela 3a – Artigos seleccionados PMID Concordância 155857334 1/3 1107915917 956934030 151558935 3/3 1104102118 958504331 149908086 1102786919 950275732 149881347 2/3 1076609520 946443033 128813768 1054139421 944993634 127818839 1051716922 924587935 1249051710 1006357223 902751736 1241183511 981200824 858731237 1211049012 970928325 774594338 1188404413 970927526 829182640 1172067914 970927127 154073141 1137310115 970377628 196771742 1121977116 968582429

Resultados Com base nos cinco estudos que podem ser incluídos nesta metanálise a sensibilidade é de 66% especificidade é de 94% Tabelas e gráficos

Resultados sensibilidade de 92,9% especificidade de 64,7% A título de comparação, calculámos estes mesmos valores excluindo, desta vez, os dados que foram retirados do artigo com maior peso estatístico. Obtivemos: sensibilidade de 92,9% especificidade de 64,7% Tabelas e gráficos

Discussão Apesar da cintimamografia apresentar uma especificidade elevada, esta não atinge os 100% o que implica que existam pessoas que foram consideradas doentes sem o estarem (falsos positivos). No entanto, a principal razão que faz com que esta técnica não seja considerada totalmente eficaz é a sua reduzida sensibilidade um elevado número de doentes que não são detectados com este teste (falsos negativos). Assim, a existência de falsos positivos e o elevado número de falsos negativos leva a uma maior procura de técnicas complementares.

Discussão Uma das explicações para tal valor prende-se com o facto de o estudo analisado mais significativo, com uma população de 3 milhões de pessoas1, ter recorrido a mulheres jovens, estando já comprovado que a sensibilidade neste grupo populacional é mais reduzida. Pela análise dos valores calculados com exclusão do artigo anteriormente referido, obtivemos uma sensibilidade mais elevada mas, em contra partida, o valor da especificidade é mais baixo. Assim a inclusão deste estudo altera consideravelmente os resultados. 1Allen MW, Hendi P, Bassett L, Phelps ME, Gambir SS. A study on the cost effectiveness of sestamibi scintimammography for screening woman withdense breast cancer. Brest Cancer Res Treat. 1999 Jun;55(3) :243-58

Esta é mais uma das limitações da nossa metanálise Discussão Devido ao reduzido número de artigos, optámos por incluir todos os estudos, tendo consciência de que aquele que tem como população 3 milhões de pessoas altera os resultados. Esta é mais uma das limitações da nossa metanálise

Discussão Discrepância de resultados Existem resultados bastante discordantes quanto ao valor da especificidade, que varia de 14% a 94% e da sensibilidade, entre 66% e 97%

Factores de discordância de valores Discussão Factores de discordância de valores Esta discrepância de valores é resultado de factores, tais como: Utilização de diferentes amostras; Nem todas as mamografias com resultado positivo têm o mesmo significado em termos de generalização dos dados, na medida em que existem estudos que recorrem predominantemente a mulheres que já apresentam factores de risco e como tal já têm um pré-teste positivo; Subjectividade daqueles que analisam as cintimamografias.

Discussão Metanálise de base Relativamente à metanálise de base o valor da sensibilidade varia entre 83% e 95% É difícil estabelecer qualquer comparação com a nossa metanálise, uma vez que tratam de técnicas diferentes. Observamos apenas que o intervalo de variação dos valores encontrados na nossa metanálise inclui o da metanálise de base.

Discussão Outras observações Podemos ainda observar que em geral: a sensibilidade é maior nos estudos mais recentes. a especificidade é maior nos mais antigos. Porém eles não podem ser directamente comparados uma vez que os estudos mais recentes: - Incluem mais frequentemente pessoas com sintomas da doença, o que aumenta a sensibilidade; - Combinam técnicas diversas; - Usam aparelhos mais actuais.

Discussão Limitações do nosso trabalho O pequeno número de estudos que podem ser incluídos nesta metanálise impede-nos de registar com precisão as diferenças entre estes e assim compará-los e analisá-los. Não são apresentados os valores da sensibilidade e da especificidade de acordo com o grupo etário, a raça e o estado de pré ou pós-menopausa, só sendo possível analisar os resultados de forma global. Também não foram tomados em consideração o uso de terapias de substituição hormonal e de pílulas. Falta de experiência na realização de uma metanálise.

Conclusão Importância deste estudo Estes dados podem contribuir positivamente para a acção da comunidade médica na medida em que passando a ser conhecidos e tomados em conta na prática clínica, ajudam na prevenção de falsos diagnósticos; Assim, para um correcto rastreio, torna-se necessária a recorrência a meios complementares de diagnóstico, que anteriormente não eram considerados. Destaca-se por isso a importância desta metanálise, já que os valores de sensibilidade e especificidade são um dado importante a ter em conta, para um eficaz diagnóstico do cancro da mama e consequente desenvolvimento científico.

Conclusão Especificidade não constitui um problema já que a sua percentagem reflecte um baixo valor de falsos positivos. Pelo contrário, a menor percentagem de Sensibilidade leva a um valor mais elevado de falsos negativos.

Tarefas Alexandra Manuela Barbosa Duarte -Pesquisa do artigo base -Análise de grupos de artigos -Elaboração do Abstract -Pesquisa dos full-text dos artigos seleccionados -Remodelação da introdução e revisão do artigo final Alexandre Kirchhofer Pereira -Coordenação do grupo -Pesquisa do artigo -Tratamento estatístico de dados -Elaboração dos Métodos -Verificação da redundância da pesquisa -Revisão do artigo final Amanda Paula Nogueira -Definição de Objectivos -Resultados e discussão -Formatação de Tabelas -Formatação do powerpoint final Rosa Andreia Coelho Abrantes -Pesquisa e obtenção do artigo base -Definição de conceitos-base -Formatação em PowerPoint -Elaboração da Introdução -Elaboração da página da Internet Ana Catarina Dias Miranda -Elaboração da Conclusão -Formatação de tabelas

Ana Catarina Maia Areal Ferreira -Pesquisa do artigo base -Análise de grupos de artigos -Elaboração dos Resultados e Discussão -Pesquisa dos full-text dos artigos seleccionados -Formatação de Tabelas -Formatação do powerpoint final Ana Cristina da Silva Carvalho -Elaboração da Introdução -Definição de conceitos-base -Formatação em PowerPoint -Elaboração da página da Internet Ana Filipa Heleno Lemos de Sousa -Elaboração do Abstract -Remodelação da introdução Ana Filipa Pinheiro Dias da Silva Pereira -Elaboração da Bibliografia -Remodelação da Introdução Ana Isabel da Costa Martins Teixeira -Pesquisa e Obtenção do full-text (artigo base) - Pesquisa de definições Maria João da Silva Leite de Sá -Elaboração da Conclusão -Tradução do abstract para inglês