HIV – Vírus da Imunodeficiência Humana AIDS - Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (HIV/AIDS Acquired Immmunodeficience Syndrome) Profa. Alessandra Pardini Imunologia Clínica AX, PARDINI

Histórico 1981 – Dr Michael Gottlieb 1982 – primeiros casos no Brasil HIV-1: Isolado (1983) HIV-2: Isolado (1986)‏ AX, PARDINI

1981: descrição original da AIDS 1983: identificação do retrovírus HIV-1 1986: identificação do HIV-2 Origem: primatas da África sub-sahariana Infecção humana: há várias décadas Disseminação mundial: características da sociedade contemporânea

Histórico (cont.)‏ No mundo, a primeira descrição foi a da morte de um homem com pneumonia, em 1981. A autópsia confirmou infecção por citomegalovírus. Seu agente etiológico não era ainda conhecido, apenas a síndrome.

Origem do HIV A infecção pelo HIV começou a ser observada na metade do século 20. Os relatos iniciais contam que a doença surgiu na África Central e, provavelmente, pela mutação dos vírus do macaco. Algumas experiências comprovam que o elo perdido na passagem dos primatas para o homem parece estar relacionado à questão da manipulação de carnes de chimpanzés infectados na África. A doença, então levada para pequenas comunidades da região central, se disseminou pelo mundo todo com a globalização.

CRONOLOGIA 1981: A alta taxa de incidência do sarcoma de Kaposi leva os EUA a reconhecerem a nova doença que ataca homossexuais, imigrantes haitianos e viciados em drogas injetáveis 1982: O termo Aids é usado pela primeira vez em artigo científico 1983: O cientista francês Luc Montagnier, do Instituto Pasteur, isola o vírus da Aids 1984: O cientista alemão Reinhard Kurth conclui que a Aids surgiu na África 1985: Franceses anunciam a estrutura completa do vírus - O uso de preservativos é sugerido como forma de proteção 1986: Surge o primeiro medicamento contra a Aids, o AZT

1988: Morre Henfil, cartunista que se tornou símbolo da luta contra a Aids no Brasil 1994: Segundo a OMS, 15 milhões estão infectados no mundo – dez milhões só na África. - Um novo grupo de drogas passou a ser estudado, os inibidores de protease, que revelaram potente efeito antiviral in vitro. Seu uso in vivo, isolado ou em associação com o grupo AZT, passou a designar a mistura chamada de "coquetel". 1996: O Governo Federal distribui para a rede pública de saúde as sete drogas do coquetel 1998: É relatado o caso mais antigo de HIV: um africano que morreu em 1959 1999: No Brasil, o ministro da Saúde ameaça quebrar patentes de medicamentos caros. 2002: Unicamp participa de estudo multicêntrico do T-20, medicamento que impede o vírus do HIV de entrar nas células do organismo.

AGENTE ETIOLÓGICO Isolado pela primeira vez por pesquisadores franceses a partir de gânglio linfático de paciente homossexual masculino com linfadenopatia generalizada e foi denominado LAV (lymphadenopathy - associated virus) Em São Francisco, EUA, foram isolados os vírus HTLV-III (human T-lymphotropic virus type III) e ARV (AIDS associated retrovirus).

Considerando a identidade dos agentes isolados e identificados, a denominação atual para o vírus é HIV-1. Outro agente semelhante, isolado na África e causador da mesma síndrome, foi denominado HIV-2.

Estrutura Viral HIV-1

Replicação viral

Hoje é chamado de HIV: tipo HIV-1 e HIV-2 - Envelopados - Retrovírus (incorporam seu material genético RNA no DNA da célula hospedeira por meio da ação específica da enzima transcriptase reversa)‏ AX, PARDINI

Dois tipos de gens: os estruturais e os reguladores Gens estruturais responsáveis por síntese de proteínas e glicoproteínas que dão ao vírus suas características físicas, que codificam: ENV: proteínas do envoltório GAG: do “core” (nucleocapsídeo) POL: enzimas (polimerase, protease e endonuclease)‏

Gens reguladores estimulam a produção de proteínas que atuam sobre os gens estruturais e sobre as atividades de outros componentes virais, aumentando ou diminuindo a replicação e a função do vírus; TAT (transativador) e REV (regulador de expressão de proteínas), codificam para proteínas estimuladoras da transativação gênica do HIV e multiplicação. O gen NEF regula negativamente a transcrição. AX, PARDINI

A partícula viral mede 100nm, apresenta estrutura icosaédrica contendo 72 espículas externas, formadas pelas duas principais proteínas do envelope: gp120 e gp41.

A dupla camada lipídica é também composta de várias proteínas da célula hospedeira, incluindo antígenos de histocompatibilidade de classe I e II, adquiridos durante o “brotamento” ou liberação da célula infectada. O “core” contém 4 proteínas do nucleocapsídeo (p7, p9, p17 e p24). A parte interior do core compõe-se de formas peptídicas fosforiladas de p24, sendo que a p7 liga-se diretamente ao RNA genômico e junto com a p9 forma o “core”. A p17 está associada com a superfície interna da dupla camada lipídica, possivelmente estabilizando os componentes internos e externos do vírus. AX, PARDINI

Para que ocorra a infecção das células é indispensável a integridade do envelope, o que torna o HIV-1 sensível à ação de detergentes e solventes lipídicos. O HIV-1 pode ser inativado por ácidos, álcalis, éter (50%) e calor úmido (30 minutos a 56oC). Expondo os materiais contaminados por 5 minutos em álcool 25%, hipoclorito de sódio a 0,5% e glutaraldeído a 1%, ou ainda, por 15 minutos em formaldeído a 0,5%, fenol a 5% e detergentes muito alcalinos. Resiste à radiação UV e gama, viável por até 7 dias em superfícies secas ou 15 dias em água. AX, PARDINI

- sexual: homossexual ou heterossexual - sangue e derivados TRANSMISSÃO - sexual: homossexual ou heterossexual - sangue e derivados - mãe infectada para criança: transplacentária, parto, amamentação - secreções (sêmen, vaginal)‏ - agulhas e seringas compartilhadas em uso de drogas injetáveis AX, PARDINI

EPIDEMIOLOGIA HIV-1 em todo o mundo HIV-2: principalmente na África Ocidental, alguns casos Américas e Europa Ocidental Brasil: Ministério da Saúde 1999: casos 163.355 novos casos de AIDS, sendo 124.599 homens, 38.756 mulheres (3:1)‏

SUB-TIPOS HIV-1 Quase todos os tipos: África com predomínio subtipos A e D Sub-tipo B: América do Norte, América Latina, Caribe, Europa, Japão e Austrália Sub-tipo C: África Central e Oriental, Índia, Brasil Sub-tipo E: Tailândia, República da África Central Sub-tipo F: Brasil, Romênia Sub-tipo G: Rússia e Gabão Sub-tipo H: Zaire e Camarões Sub-tipo O: Camarões e Gabão Grupo N: Camarões

No Brasil 1980 a junho de 2007 foram notificados 474.273 casos de aids no País – 289.074 no Sudeste, 89.250 no Sul, 53.089 no Nordeste, 26.757 no Centro Oeste e 16.103 no Norte. regiões Sul, Sudeste e Centro Oeste, a incidência de aids tende à estabilização. No Norte e Nordeste, a tendência é de crescimento. Segundo critérios da Organização Mundial de Saúde (OMS), o Brasil tem uma epidemia concentrada, com taxa de prevalência da infecção pelo HIV de 0,6% na população de 15 a 49 anos. Em 2006, considerando dados preliminares, foram registrados 32.628 casos da doença. Em 2005, foram identificados 35.965 casos, representando uma taxa de incidência de 19,5 casos de aids a cada 100 mil habitantes.

No Brasil Prevalence estimada (2004): 0,61% (grupo etário15- 49)‏ Pessoas vivendo com HIV/AIDS (2004): 597.443 AIDS:taxa de incidência (2003): 18,4 por 100.000 AIDS: casos relatados (cumulativo) (2004): 362.364 AIDS: mortes relacionadas (cumul.) (1980-2003): 160.933

Epidemiologia

Patogenia 1. Infecção aguda 2. Fase assintomática (latência clínica)‏ 3. Fase sintomática inicial (ou precoce)‏ 4. A I D S

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Síndrome da Infecção Aguda Primária - Soroconversão HIV-1 pode ser assintomática ou sub-clínica: febre, calafrios, artralgia, mialgia, mal-estar, letargia, anorexia, náusea, diarréia, faringite, eritema; leucopenia, linfopenia, monocitose relativa, trombocitopenia, VHS, inversão de CD4/CD8, CD8+ e linfócitos atípicos - Período de incubação: dias a três meses = soroconversão na fase aguda: uma a dez semanas AX, PARDINI

- pode ser isolado em células mononucleares - detecção do antígeno p24 - Teste de IFI IgM: 2 a 8 após infecção, níveis máximos 7 e 41 dias / IgG 8 a 14 dias, níveis elevados 70 a 196 dias - Teste Western Blotting: reativo após duas semanas - ELISA: reativos após 31 a 58 dias - PCR e RT-PCR (pesquisa de antígeno)‏

Infecção Assintomática e Linfoadenopatia Generalizada Persistente - Portador assintomático = tempo ??? - Estima-se 10 anos até o desenvolvimento da AIDS - Testes laboratorias progressão rápida para AIDS: CD4+, T auxiliar e T supressoras, < NK, produção de interferon, beta2-microglobulina - Técnicas: rT-PCR, b-DNA, NASBA: avaliação do RNA viral no plasma AX, PARDINI

Infecção Sintomática - Indivíduos assintomáticos começam a apresentar sinais e sintomas: febre crônica, sudorese noturna, diarréia, perda de peso, infecção por herpes zoster, candidíase oral - ARC: Complexo Relacionado a AIDS

Sarcoma de Kaposi

Infecções oportunistas

Resposta Imune contra o HIV

Perfil sorológico durante a infecção

Diagnóstico Sorologia – diagnóstico de infecção por HIV detecção de Ac anti-HIV-1 - não é diagnóstico de AIDS JANELA - negativo até 8 semanas pós-infecção Testes de triagem - sensibilidade quase 100% - ensaios enzimáticos - comum falso positivo - problemas com detecção de subtipos de HIV-1 Testes confirmatórios - específico 100% - Western blot - pesquisa de Ac - amplificação - detecção viral

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 1) Testes Sorológicos - Imunoenzimáticos ELISA e ELFA (Enzyme Linked Fluorescent Assay)‏ - Peptídeos sintéticos (gp41 e p24 = HIV-1 / gp36 = HIV-2) para triagem (banco de sangue, indivíduos com sintomatologia sugestiva)‏ - S e E 98% ou 99% - Western Blotting: confirmatório - p24: útil nas primeiras semanas de infecção AX, PARDINI

Proteínas importantes no imunodiagnóstico da infecção ENV - gp160, após clivagem origina gp120 e gp41 POL - p66, após clivagem origina p51 (transcriptase reversa) e p31 (endopeptidase)‏ GAG - p55, que origina p24, p17 e p15

Testes

Imunocromatografia teste rápido detecção de Ac anti- HIV em cerca de 15min após a coleta não é necessária a utilização de equipamentos indicação prevenção da transmissão vertical do HIV: - Parturientes: s/ resultado do anti–HIV no 3º trimestre s/ resultado do anti-HIV no pré-natal - Acidentes com exposição ocupacional - População itinerante - Violência Sexual - Diagnóstico do HIV em população de difícil acesso

Imunofluorescência indireta Amostras + células K37-3 (infectadas por HIV-1) previamente fixadas em lâminas de microscopia para fluorescência. Aproximadamente 25-35% das células possuem Ag virais superficiais Amostra positiva – fluorescência Amostra negativa – não apresenta fluorescência Controles positivo e negativo para todas as reações Leitura - microscópio de imunofluorescência

Amostra positiva Amostra negativa

Teste ELISA para a pesquisa de Anticorpos Testes Sorológicos Imunoenzimáticos ELISA e ELFA: utilizam antígenos adsorvidos a fase sólida peptídeos sintéticos (gp41 e p24 = HIV-1 / gp36 = HIV-2) para triagem (banco de sangue, amostras de indivíduos com sintomatologia sugestiva) sensibilidade e especificidade 98% ou 99% WB: confirmatório p24: útil nas primeiras semanas de infecção

ELISA para ANTICORPOS

Western blotting critério diferentes para interpretação Ac mais importantes contra glicoprotéinas do envelope gp120, gp160 e gp41 Ac anti-p24 – geralmente presente mas podem estar ausentes nos estágios tardios da infecção

Critério de positividade

Diagnóstico pode ser realizado através da detecção de Ag de HIV, pro-DNA e RNA Principalmente diagnóstico de HIV em RN de mães contaminadas

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 2) Isolamento viral - HIV-1 pode ser isolado de leucócitos do sangue, secreções genitais - Técnica de co-cultivo com células mononucleares não infectadas = após semanas = análise do sobrenadante da cultura = transcriptase reversa ou p24 AX, PARDINI

Testes de Detecção de ANTÍGENO: Pesquisa de Antígeno p24 Quantifica a proteína viral presente no plasma ou no sobrenadante de cultura de tecido Embora esta proteína esteja presente no plasma de pacientes em todos os estágios da infecção pelo HIV, sua maior prevalência ocorre antes da soroconversão e na fase final da doença O teste é feito com a técnica de ELISA (imunoenzimático)‏

3) Biologia Molecular - Para a amplificação genômica: PCR (Polymerase Chain Reaction), NASBA-QT (HIV-1 nucleid acid sequence-based amplification), HIV-1 RNA PCR Assay - Para a amplificação do sinal: HIV-1 branched-chain assay: para amplificação do cDNA HIV-1 e RNA HIV-1

Acompanhamento de tratamento e da evolução viral Carga viral Citometria de fluxo

Carga viral Qualitativos Quantitativos Avaliação de resistência genotípica Amostra: sangue, plasma, líquor, colostro, secreções cervicais, sêmen, saliva, linfa

Contagem de CélulasT CD4+ e Testes de Carga Viral: Principais Marcadores Laboratoriais - Carga viral é a quantificação de células infectadas pelo HIV por mm de plasma - É expressão do grau de viremia presente em um indivíduo - A carga viral está correlacionada com a evolução da doença - Presença de sinais clínicos de imunodeficiência (sintomas constitucionais e/ou processos oportunistas), a contagem de células T CD4+ e a quantificação de carga viral - são os principais parâmetros utilizados pela maioria dos especialistas para se iniciar e monitorar a terapia anti-retroviral em pacientes com infecção pelo HIV

Citometria de fluxo

HIV e a Gestação Para salvar o bebê: - Uso de drogas que evitam contaminação: risco de transmissão do vírus da Aids da mãe para o filho diminuiu para 8% depois que se descobriu o tratamento com remédios. - Sem o AZT, o risco é de 20% a 25%, - Os médicos aconselham todas as mulheres grávidas a fazer exame de HIV. E pedem para aquelas contaminadas pelo vírus pensar muito antes de engravidar.

Diagnóstico imunológico de HIV-2

HIV-2 zoonose - linhagens de vírus da imunodeficiência dos símios (Cercocebus atys) – passaram para humanos - 8 subtipos genéticos de HIV-2 (A-H)‏ possíveis 500.000 infectados a maioria na África Ocidental Identificado em HIV soropositivos no Senegal – 1985 e paciente com AIDS Cabo Verde 1986

Transmissão do HIV-2 - Mesmas vias de transmissão do HIV-1 - Sexual: 5 a 9 vezes inferior à do HIV-1 - Vertical: 10 a 20 vezes inferior à do HIV-1. baixa replicação in vivo = baixa carga viral plasmática

Epidemiologia - Endêmico - Senegal, Costa do Marfim, Cabo Verde, Gâmbia, Guiné-Bissau, Libéria, Gana, Nigéria. - Dupla infecção - Angola e Moçambique

Diagnóstico Desenvolvimento de Ac é similar a HIV-1 Ac detectáveis – após 3 meses de infecção Testes específicos Pessoas com sintomas de infecção por HIV cujo teste para HIV-1 apresenta resultado não positivo Western-blot para HIV-1  apresenta padrão de banda anormal de gag (p55, p24, p17) com pol (p66, p51,p32) e ausência de env (gp160, gp120, gp41)

Acompanhamento de tratamento e da evolução viral Carga viral - não está disponível para HIV-2 - testes para HIV-1 não funcionam Citometria de fluxo

Drogas - são duas classes de drogas liberadas para o tratamento: inibidoras da transcrição reversa: inibem a replicação do vírus HIV bloqueando a enzima transcriptase reversa que age copiando o RNA viral em DNA inibidoras da protease: agem no último estágio na formação do HIV, impedindo a ação da protease que é fundamental para a clivagem da cadeia protéica produzida pela célula em proteínas virais que formarão o núcleo de cada partícula do HIV Terapia Combinada é o tratamento anti-retroviral com associação de duas ou mais drogas da mesma ou de diferente classe farmacológica AX, PARDINI

Vacinas - profiláticos ou terapêuticos: prevenção e auxílio no combate contra a imunodeficiência no paciente já infectado (terapia imune)‏ - de acordo com com sua formulação básica: 1) vírus mortos ou inativos; 2)*proteínas do envelope viral; 3) com proteínas internas do “core” viral; 4) com vetores vivos; 5) combinada com vetores vivos + doses reforço vacinal com subunidades do HIV; 6) a partir de DNA; 7) com imunoglobulinas ou proteínas solúveis; 8) vírus vivos atenuados; 9) pseudovírus Prevenção - deve ser realizada mesmo por indivíduos já contaminados - sexual, sangüínea (triagem), cesariana (risco menor na transmissão perinatal)‏ AX, PARDINI

Soroconversão: é a positivação da sorologia para o HIV, queda na quantidade de vírus (carga viral), recuperação parcial de ly T CD4+ = devido a resposta imune humoral e celular Resultado Falso-positivo ou Falso-negativo: considerar a S e a E dos testes, VPP Resultados indeterminados (ELISA positivo e WB negativo ou indeterminado): paciente em fase de soroconversão, fase terminal da doença, reação cruzada com aloanticorpos, pacientes com doenças auto-imunes, infecção pelo HIV-2, participantes de ensaios com vacinas anti-HIV. Janela imunológica: conversão entre 6 a 12 semanas após contato com o vírus, pode haver soroconversão tardia, deve ser realizado segmento sorológico do paciente, repetição do exame, geralmente acompanhamento de 18 meses AX, PARDINI

DADOS IMPORTANTES:

1) Estima-se que no Brasil haja 537 mil pessoas infectadas 1) Estima-se que no Brasil haja 537 mil pessoas infectadas. Esse número é bem menor do que as estimativas do Banco Mundial, feitas em 1993. Elas previam que o país chegaria ao ano 2000 com 1,2 milhão de infectados. O serviço de prevenção da Coordenação Nacional de DST/Aids do Ministério da Saúdecom apoio dos estados e das ONGs, leva o crédito por ter evitado que a transmissão superasse a cifra de um milhão. Em 1986, 5% dos brasileiros usavam camisinha na primeira relação sexual. Em 1999, a estatística era de 50%. A venda de preservativos subiu de 70 milhões em 1993 para 320 milhões em 1999.

2) Hoje, a Aids se espalha de forma preocupante entre as mulheres 2a) 1986, a estatística era de 16 homens com Aids para cada mulher = hoje, a relação é quase de dois para uma 2b) Além de se contaminar, podem passar o vírus aos filhos se estiverem grávidas 3) Nos EUA, aumentou o número de homossexuais que praticam sexo inseguro. As estatísticas não confirmam que isso esteja ocorrendo também no Brasil x pílula anticoncepcional evita o HIV? NÃO é VERDADE

não gosta… Se há amor, há prevenção… Dia 1º de Dezembro, dia mundial de combate ao HIV/AIDS. Previna-se… Seja inteligente, use camisinha, mesmo sabendo que o parceiro ou parceira não gosta… Se há amor, há prevenção… Se for “diversão”, que tenha consciência…