ELETRODIAGNÓSTICO E ELETROESTIMULAÇÃO DO MÚSCULO DESNERVADO

LESÕES TRAUMÁTICAS DOS NERVOS PERIFÉRICOS

Diferenças entre Paralisias Periféricas e Centrais Tipo / Origem Periféricas Centrais Foco da Enfermidade Célula Motora do Corno Anterior da Medula; Trajeto Nervoso Periférico Cérebro Medula Causas, p. ex. Lesão Nervosa Traumática Poliomielite AVC Contusão, Trauma Medular ou Cerebral Comportamento do Músculo Sempre Flácido Predominantemente Espástico Diagnóstico Excitabilidade Farádica Cronaxia Reflexo Próprio Diminuída ou Abolida Aumentada Diminuídos ou Abolidos Conservam-se Normalmente ou Hiperexcitabilidade Curvas i/t Alterações Típicas de Trajetória Normal ou Hiperexcitável

Consequências das Lesões Perda de controle neural Déficit de força muscular Alterações de sensibilidade e Alterações do controle autonômico da região desnervada

Unidade Motora O conjunto de um neurônio motor na medula, seu prolongamento axonal e as fibras musculares por ele inervadas.   O tipo da fibra muscular, 1 ou 2 (lenta ou rápida), é determinado pelo neurônio que a inerva. 

Lesão Nervosa e Degeneração A secção de um axônio motor produz degeneração de toda a unidade motora. Degeneração axonal começa 2-3 semanas após lesão. Degeneração distal (degeneração Walleriana): do ponto da secção até a placa motora. Degeneração retrógrada (proximal): alterações no corpo neural (hipertrofia citoplasmática).

ANATOMIA DOS NERVOS PERIFÉRICOS Endoneuro: reveste os axônios Perineuro: reveste o conjunto de axônios (feixes ) Mesoneuro: separa os fascículos contidos pelo epineuro Epineuro: reveste o tronco nervoso

Classificação Funcional das Lesões Em 1943, Seddon propôs uma classificação funcional descrevendo três graus de severidade para as lesões nervosas periféricas: Neuroapraxia Axonotmese Neurotmese

Neuroapraxia Afeta a bainha de mielina Não afeta o axônio. Causada por compressão, contusão, edema. Afeta mais as fibras mielínicas grossas (problemas exclusivamente motores). Sem degeneração axonal. Tende a uma recuperação completa quando se regenera a mielina. Pode levar semanas ou meses para se resolver.

Neuropraxia Distúrbio Funcional de Condução

Axonotmese Há lesão axonal e da bainha de mielina, mas a estrutura do nervo se mantém intacta. Tecido axonal tem resistência e propriedades elásticas inferiores a do tecido conjuntivo (epineuro, perineuro e endoneuro). Ocorre por tração ou esmagamento. Todas as funções ficam comprometidas. O tempo para a recuperação funcional é o da regeneração do axônio (1mm / día). O prognóstico de reinervação é favorável, embora possam ocorrer danos irreversiveis no tecido muscular.

Axonotmese Músculos Receptores Sensoriais

Axonotmese Degeneração Walleriana Músculos Receptores Sensoriais

Neurotmese Secção completa do nervo. Lesões por arma de fogo, armas brancas, vidros. A regeneração espontânea é impossivel. Grandes chances de formação de neuromas. É necessário intervenção cirúrgica.

Neurotmese Músculos Receptores Sensoriais

Neurotmese Brotamentos terminais Degeneração Walleriana Músculos Receptores Sensoriais

Classificação de Suderland

Degeneração Walleriana

Degeneração e Regeneração Degeneração: se um axônio for secionado, a porção distal sofre degeneração devido a alterações químicas na bainha de mielina. Quando seccionado a porção distal degenera, deixando o neurilema vazio. Regeneração: do segmento proximal o neurônio cresce para o interior desse neurilema vazio e, posteriormente, regenerar-se-á também a mielina. O processo de regeneração pode durar 20 meses

A possibilidade de reconstrução de um nervo lesado depende: Da intensidade da lesão (conforme classificação de Seddon e Sunderland) Da integridade do tubo endoneural e da coluna de células de Schwann.

Regeneração e Brotamento Colateral A reinervação se dá por dois mecanismos: Regeneração dos axônios lesados (regeneração walleriana) Brotamento colateral de outros axônios não lesados. Implica que um motoneurônio aumente o número de fibras musculares que inerva. Unidades motoras sadias adotam fibras musculares que não tinha inervação axonal

Unidades motoras normais

Lesão de um motoneurônio, mas não do outro.

Processo de degeneração dos axônios e desenervação das fibras musculares

Desnervação Parcial

Processo de brotamento axonal para reinervar as fibras musculares que perderam seus suprimentos nervosos motores.

Os neurônios sobreviventes geraram brotamentos axonais às fibras musculares que eram previamente servidas pelo neurônio que se degenerou, e agora essas fibras são novamente capazes de se contrair

Novos brotamentos: pode haver nova degeneração por esforço excessivo

CARACTERÍSTICAS DE UM MÚSCULO DENERVADO

MÚSCULO INERVADO vs DENERVADO Músculo normal: abastecido com um suprimento contínuo de substancias tróficas dos motoneurônios que mantém a integridade fisiológica das fibras musculares. Desenervação: interrompe a influencia trófica e as fibras musculares passam por alterações degenerativas progressivas até que suas fibras sejam reinervadas por axônios colaterais vindos de motoneurônios íntegros ou por axônios que se regeneram no sítio da lesão. Caso não ocorra a regeneração dentro de dois anos, todos os elementos contráteis do músculo serão substituídos por fibras de tecido conjuntivo e a recuperação funcional não será mais possível.

DESENERVAÇÃO E SUAS CONSEQUÊNCIAS PARA O MÚSCULO Após denervação: músculos sofrem alterações fisiológicas, bioquímicas, mecânicas e elétricas que levam a: ATROFIA DEGENERAÇÃO FIBROSE MUSCULAR

ATROFIA Processo progressivo, determinado pela inatividade muscular e perda das influências neurotróficas secretadas nas fibras musculares pelos n. motores. Músculos denervados perdem massa rápida e acentuadamente nos dois primeiros meses de denervação (espécie – dependente): 30% no 1º mês 50 a 60% no 2º mês 60 a 80% em 120 dias, quando se estabiliza

DEGENERAÇÃO MUSCULAR Principais Causas: . Estase vascular intramuscular prolongada: paralisia vasoconstritora e perda da ação de bomba do músculo. O acúmulo de sangue no músculo e possíveis trombose prejudicam a nutrição das fibras, que se degradam. . Traumas associados ou sobrepostos: as fibras musculares lesadas não possuem os recursos necessários para reparar danos.

FIBROSE INTRAMUSCULAR Quando avançada, pode agir como uma barreira física à reinervação das fibras musculares remanescentes, pois ocorre a perda da contratibilidade muscular. A degeneração e fibrose muscular são os reais inimigos, pois um músculo atrofiado, enquanto se mantiver “músculo”, pode se hipertrofiar quando for reinervado.

A Questão Reinervação - Regeneração Reinervar ... ... não é somente crescimento dos axônios em direção às fibras musculares: as fibras musculares devem ser capazes de serem reinervadas. Se elas se degeneram (substituídas por tecido fibroso), a função já não poderá ocorrer.

OUTRAS ALTERAÇÕES DECORRENTE DA DENERVAÇÃO . Descaracterização da Placa Motora Terminal: [“perda do ponto motor”] . Fibrilação: m. denervado não é totalmente inativo; possui contrações espontâneas e descoordenadas das suas fibras [despolarização espontâneas da fibra muscular]. . Alterações elétricas da membrana: diminuição do potencial de repouso do sacolema para 65mV (80mV) e aumento na resistência transmembrana . Hipersensibilidade à Ach: receptores de Ach incorporam-se a toda extensão do sarcolema. Entretanto, essa hipersensibilidade a Ach pode não contribuir no processo de reinervação; a placa terminal denervada não se torna hipersensível a Ach. A hipersensibilidade a Ach inicia-se nos primeiros 2 dias após a denervação.

Na presença de degeneração walleriana, o processo de transmissão do potencial de ação fica interrompido e a fibra muscular sofre alterações em sua excitabilidade e contratibilidade. Como investigar os distúrbios de excitabilidade dos nervos periféricos?

Exames para a Detecção das LNPs Repouso EMG clássica Contração voluntária ED detecção EMG de estímulo - detecção Eletro-diagnóstico (ED) Excitabilidade Galvânica ED clássico Excitabilidade Farádica ED estímulo Reobase Curvas i/t Cronaxia Acomodação

A ELETRONEUROMIOGRAFIA NAS PARALISIAS FLÁCIDAS Profª. Berenice Cataldo Oliveira Valério

ELETRONEUROMIOGRAFIA “Método de estudo neurofisiológico que se baseia no registro da atividade elétrica gerada no sistema neuromuscular, sendo amplamente usado no diagnóstico de lesão do sistema nervoso periférico” DIMITRU, 1995

ELETRONEUROMIOGRAFIA OBJETIVO DO EXAME: localizar a lesão no sistema nervoso periférico informações sobre a fisiopatologia avaliar o grau de comprometimento curso temporal da doença

EMG de superfície

ENMG estímulo

Laudo Típico de ENMG História: queda de bicicleta com trauma do ombro E. Exame: Plegia na abd do ombro, flx cotovelo e sup. Antebraço. Achados: sem potenciais para n. axilar EMG de supra e infraespinhoso, deltóide, biceps e braquioradial sem potenciais voluntários e presença de fibrilação (desnervação ativa) Conclusão: Desnervação grave (degeneração axonal) no território do tronco superior do plexo braquial E.

Então por que o FT deve realizar o eletrodiagnóstico? Se existe a eletro-neuro-miografia... Então por que o FT deve realizar o eletrodiagnóstico?

Modificações na Excitabilidade do Músculo PROBLEMA CLÍNICO Indução pela EE de contração da fibra muscular desnervada Avaliar a excitabilidade (ED) Escolha adequada dos parâmetros de estimulação

O ED nos dá a caracterização da excitabilidade muscular para a escolha dos parâmetros da estimulação elétrica; Permitir o acompanhamento da evolução do caso.

Eletrodiagnóstico de Estímulo

1)

Técnica de Estimulação TÉCNICA MONOPOLAR ELETRODO CANETA

Eletrodiagnóstico Clássico Prova de Excitabilidade Galvânica Prova de Excitabilidade Farádica

PROVA DE EXCITABILIDADE GALVÂNICA Mesmo valor da Reobase Prova qualitativa/quantitativa Corrente galvânica interrompida manualmente (T > 100 ms até 1 s = grande). A = ? O que se procura? A mínima intensidade para desencadear uma contração do músculo desnervado Alterações qualitativas na resposta do músculo

Alterações Qualitativas Frente a um estimulo de crescimento rápido: Músculo com inervação normal - resposta viva, brusca e rápida. Músculo desnervado: resposta lenta (vermicular). Contração Lenta Inversão Polar: contrai + com polo positivo. “Deslocamento do Ponto Motor”

Ponto motor Descaracterização do Ponto Motor Desestruturação da placa motora “Deslocamento” para a junção miotendínea Músculo isoexcitável Para Tratamento: técnica bipolar é melhor (conforto).

PROVA EXCITABILIDADE FARÁDICA Procuramos a mínima amplitude necessária para uma contração muscular. O músculo responde a um trem de pulso de curta duração (1 ms)? A (mA) T (ms) T = 1 ms R = 20 ms A (mA) T (ms) TON= 1 s TOFF = 1 s Músculos desnervados não respondem a pulsos de curta duração

2)

Eletrodiagnóstico de Curvas i/t Reobase Cronaxia Acomodação

Equipamentos Geradores Universais de Pulsos: Corrente Farádica Pulsos Quadrados e Pulsos Exponenciais de Tempo de Duração Variável T = 0,05 - 1000 ms.

Geradores para realização do eletrodiagnóstico e                                  Geradores para realização do eletrodiagnóstico e terapia seletiva dos músculos lesados. No Brasil, alguns dos aparelhos indicados são:

CURVAS DE EXCITABILIDADE (CURVAS I/T) Porquê e como são feitas? Padrão de excitabilidade conhecido frente aos estímulos excitantes Uso de pulsos com T variável: T = 0,05 – 1000 ms Monofásicos retangulares Monofásicos exponenciais

X X Um pulso a cada dois segundos Variar T do maior para o menor Encontrar a contração mínima para cada T X X

Pontos Indicativos do ED de curvas Reobase Cronaxia Acomodação

REOBASE Mínima intensidade de corrente necessária para produzir uma contração muscular mínima (T=1000 ms; R=2000 ms; A=?) A (mA) Contração REOBASE X T (ms) T = 1000 ms T = 1000 ms R = 2000 ms

Reobase Contração frente a um estímulo teoricamente infinito. Substitui a Prova de Excitabilidade Galvânica. Isoladamente não tem valor diagnóstico. Serve para verificação de alterações qualitativas. Tendência: aumento nas LNP (hipoexcitabilidade) Indispensável para se obter a cronaxia.

CRONAXIA: a mínima duração de pulso necessária para uma contração muscular, com intensidade = ao dobro da reobase (A = 2 x reobase; R = 2000 ms; T = ?) A (mA) 2x REOBASE X Contração T (ms) R = 2000 ms R = 2000 ms T = ? CRONAXIA T = ? T = ?

Cronaxia - isoladamente é o melhor índice de lesão - Em um músculo normalmente inervado a cronaxia sempre será inferior a 1 ms (entre 0,10 y 0,70 ms). Quanto maior a cronaxia, mais grave a lesão. Valores entre 1 e 3 ms indicam denervação parcial com lesão leve. Valores entre 3 e 6 ms indicam denervação parcial com lesão moderada. Valores entre 6 e 30 ms indicam denervação parcial com lesão grave. Valores superiores a 30 ms indicam denervação total.

Cronaxia Músculos denervados em fase de reinervação: cronaxia diminui a medida que aumenta o número de fibras inervadas (acompanhar evolução) Músculo parcialmente denervado: duração do impulso terapêutico não deve ser menor que 30 ms (pega todas as fibras) Cronaxia em músculos inervados: permite personalizar a EE. Tempos pequenos = sem efeito; Tempos grandes = desconforto. Duração ótima: igual o da cronaxia do músculo.

2)

ERVILHA & ARAUJO. Revista Brasileira de Fisioterapia, 1997

O valor de cronaxia será relevante para a eleição do pulso de tratamento 1 ms FES CR IFC FAR EVA CC UE CD Pulsos monofásicos exponenciais e quadrados de longa duração Cronaxia

ACOMODAÇÃO: capacidade inerente dos nervos sãos de não responder a estímulos elétricos de crescimento lento. Procuramos a mínima amplitude necessária para uma contração muscular (T = 1000 ms; R = 2000 ms; A = ?) A (mA) Contração ACOMODAÇÃO X T (ms) T = 1000 ms T = 1000 ms R = 2000 ms

Acomodação Fenômeno Fisiológico: Propriedade do neurilema EE do nervo: Um tecido excitável se acomoda quando o potencial de membrana se eleva lentamente e o potencial de ação não é gerado. Propriedade do neurilema Sarcolema não apresenta acomodação. EE do nervo: impulso deve atingir um limiar de excitação (intensidade suficiente) e instaurar-se de forma brusca (impulso retangular). Impulso exponencial (subida lenta): favorece a acomodação, isto é, é necessário maior intensidade para estimular (3-5 x reobase). Músculos com LNP: perdem a capacidade de acomodação Estímulos exponenciais de crescimento lento: possibilitam uma seletividade de respostas de fibras musculares desnervadas.

Índice de Acomodação α = ACOMODAÇÃO 2,7 < α < 6: Normal REOBASE 2,7 < α < 6: Normal 1 < α < 2,7: Reação de Degeneração Parcial α = 1: Reação de Degeneração Total NEMESIS = problemas com esse índice

Curvas i / t com Pulsos Quadrados

Músculo Normal X X Curva obtida com pulsos quadrados Reobase Cronaxia

Curvas i / t com Pulsos Exponenciais

Curva obtida com pulsos exponenciais Músculo Normal X X X

Acomodação X

Mas o que acontece com a excitabilidade do músculo desnervado? A contração do músculo, quando ocorre, não é instantânea, mas sim lenta e vermiforme; A duração do pulso para a estimulação está aumentada; O músculo só se contrai com a estimulação direta do mesmo.

Músculo Desnervado Músculo Normal Reobase Curva obtida com pulsos quadrados Cronaxia

Músculo Desnervado Músculo Normal Acomodação Curva obtida com pulsos exponenciais

Cronaxia, um índice para caracterizar LNPs CRONAXIA > 1 ms = LNP 1-10 ms  NEUROPRAXIA 10-30 ms  AXONOTMESE > 30 ms  NEUROTMESE

Por que tratar eletricamente um músculo desnervado?

Indicações da Eletroestimulação no tratamento de LNP Amenizar ou impedir a atrofia da fibra muscular; Melhorar suprimento sanguíneo para este músculo; Estimular ou não atrapalhar o processo de reinervação; Poupar a maquinaria gênica e células satélites no músculo; Diminuir a proliferação de tecido conjuntivo.

Como tratar seletivamente as fibras musculares desnervadas?

Músculo Desnervado Reobase Músculo Normal Cronaxia

Acomodação X

Revisando...

Parametrização da Eletroestimulação Eletrodiagnóstico Reobase: A = ?; T = 1,0 s; R = 2,0 s; pulso monopolar quadrado; Cronaxia: T = ?; A = 2 x reobase; R = 2,0 s; pulso monopolar quadrado; Acomodação: A = ?; T = 1,0 s; R = 2,0 s; pulso monopolar exponencial. Parametrização da Eletroestimulação

ED m. sãos

ED m. lesados

Tratamento seletivo das fibras musculares desnervadas mA Não Faradizável normal Desnervado T

Tratamento elétrico: curvas i/t Pulso monofásico exponencial (FES, se permitir modificações em T e R); Duração de pulso suficientemente alta para despolarizar fibras musculares desnervadas; Intervalo de pulso (R) = 2 x T; Amplitude: nível motor; 20 contrações; Atente para sinais de fadiga – caso ocorra: cesse o tratamento. O tratamento deve ser iniciado o mais rápido possível: melhores resultados.

Protocolo de Eletroestimulação <1ms >1ms Corrente Farádica T = 1,0ms F = 50Hz TON = 3,0s TOFF = 6,0s Amplitude = motor 20 contrações Corrente Exponencial Monopolar T = 2 x cronaxia F = 20Hz Cronaxia

Passos para avaliação ED Realizar a Prova Farádica no músculo Pergunta: o músculo responde a pulsos < 1ms? SIM: tratamento com NMES ou a própria Farádica Freqüências: 20 - 50Hz; Ciclo ON/OFF: 1:3 Amplitude: Nível motor Duração pulso: NMES (200 - 400μs) ou Farádica (1ms) NÃO? IDENTIFIQUE REOBASE, CRONAXIA E ACOMODAÇÃO e Trace as curvas i/t.

Tratamento Elétrico Músculo Desnervado

Pulso monofásico exponencial de longa duração (extraído do ED); Duração de pulso: >>> valor de cronaxia (2x, 3x, 4x... >); com certeza, não será inferior!!!! Amplitude: motor; Freqüência: 20 – 30Hz com Ciclo ON/OFF 1:3, se possível. Caso T muito grande: usar regra R = 2 x T Número de contrações: variável – 20 -200 dia (Dow et al, 2004). Eletrodos: técnica bipolar preferencialmente.