Dr. Stephen Doral Stefani Dor em Oncologia Dr. Stephen Doral Stefani

Epidemiologia Incidência Mundial de Câncer Homens Mulheres Incidência/ Incidência/ Região 100.000 Região 100.000 1 América do Norte 369.9 América do Norte 277.5 2 Austrália/N.Z. 312.7 Austrália/N.Z. 254.0 3 Europa Ocidental 294.8 Norte da Europa 234.5 4 Japão 270.9 América do Sul 230.1 5 Norte da Europa 270.0 Europa Ocidental 210.4 6 Europe Oriental 269.4 Polinésia 205.2 7 América do Sul 255.1 África 187.8 8 África 247.4 América Central 185.0 2. Epidemiology: Cancer Incidence by World Region The incidence of cancers is known to vary substantially from one world region to another. North America and Australia/New Zealand, for example, have incidences of cancers among both males and females that are considerably higher than in other developed regions. In contrast, Northern and Western Africa and many parts of Asia have the lowest cancer incidences. Parkin DM, et al. CA Cancer J Clin. 1999;49:43.

Incidência Mortalidade Melanoma Cabeça e Pescoço Pulmão e Brônquios Pâncreas Rim Cólon e reto Próstata Bexiga Leucemia Linfoma não Hodgkin Todos os outros 4% 3% 14% 2% 10% 29% 6% 5% 19% 3% 31% 5% 10% 11% 4% 22% Esôfago Pulmão e brônquios Pâncreas Fígado e vias biliares Estômago Cólon e Reto Próstata Bexiga Leucemia Linfoma não Hodgkin Todos os outros Adapted from Greenlee RT, et al. CA Cancer J Clin. 2000;50:16.

Incidência Mortalidade Melanoma Tireóide Mama Pulmão e Brônquios Pâncreas Cólon e Reto Ovário Útero Bexiga Linfoma não Hodgkin Todos os outros 3% 2% 30% 12% 11% 4% 6% 22% 2% 15% 25% 5% 11% 4% 21% Sistema Nervoso Central Mama Pulmão e Brônquios Pâncreas Estômago Cólon e Reto Ovário Útero Leucemia Mieloma múltiplo Todos os outros Adapted from Greenlee RT, et al. CA Cancer J Clin. 2000;50:16. Adapted from Greenlee RT, et al. CA Cancer J Clin. 2000;50:16.

Taxa bruta de mortalidade (para o período de 1979 a 2000 e estimativas para o ano de 2003), em mulheres 12,00 10,00 8,00 6,00 4,00 2,00 0,00 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2003 Taxas por 100.000 mulheres Mama Colo Uterino Pulmão Esôfago Estômago Cólon & Reto Leucemia Fontes: MS/FUNASA/CENEFS/ Sistema de Informação sobre Mortalidade – SIM MS/ Instituto Nacional do Câncer – INCA Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística/ DPE/ DEPIS

Aspectos Gerais 1/3 da população desenvolverá câncer RS: segunda causa de morte 50% dos pacientes desenvolvem dor na história da doença 75% dos pacientes com doença avançada DOR é a principal queixa Desses pacientes 40 50% referem dor moderada a intensa e muito intensa em 25–30%. Isso mostra que a dor é frequentemente subdiagnosticada e subtratada. Com o desenvolvimento da terapia oncologica, como foi apresentado em aulas anteriores os métodps de diagn e estadiamentro se tornaram mais apurados e precisos, e as opções terapêuticas se multiplicaram. Isso provocou um significativo aumento se dobrevida após o diagn inicial. Só que o aumento dessa sobrevida só tem sentido se acompanhado de uma melhoria da qualidade de vida,na qual se inclui necessariamente o controle álgico. Sendo a dor a queixa mais comum em pacientes com cancer que procuram qualquer atendimento, os médicos e os profissionais da saúde devem estar capacitados a tratar a dor de maneira adequada. Sabe–se que a maioria dos pacientes podem ter alívio da dor com medidas e medicamentos simples e baratos, basta saber utilizá–los. Apenas uma pequena parcela dos pacientes necessitarão tto invasivo, com bloqueios por exemplo.

Uma palavra de otimismo Improvement in Breast Cancer Survival: Analysis from MDACC Protocols 1975-2000 Giordano et al, Proc ASCO, 21:(abstract 212), 2002 Sobrevida desde a primeira recorrência 1986 pac 843 recorrências Tratamento adjuvante com base em Antraciclinas Ano Pacientes Sobrevida 3a 5a Grupos baseados no ano da recorrência 1974-1979 93 15m 15 10 1980-1984 217 27m 27 14 1985-1989 236 21m 36 23 1990-1994 188 27m 42 29 1995-2000 108 51m 61 40 P<0.001

CONCEITO DE DOR ” Uma experiência física e emocional desagradável que é associada a lesões reais ou potenciais ou descritas em termos de tais lesões. A dor é sempre subjetiva! “ ( IASP, 1986 )

Causas da dor Diretamente causadas pela neoplasia 78% Relacionadas ao tratamento 19% Não relacionadas ao câncer 3% Twycons, RG. Pain Relief, 1993

Diretamente causadas pela neoplasia Causas da dor Diretamente causadas pela neoplasia

Diretamente causadas pelo tratamento Causas da dor Diretamente causadas pelo tratamento Imagem não Disponível N/V e diarréia Flebite Mucosite

TOXICIDADES Alopecia Mucosite Fibrose Pulmonar Cardiotoxicidade Reação local Insuficiência renal Mielosupressão Flebite Mucosite Nausea/vômitos Diarréia Cistite Esterelidade Mialgia Neuropatia

DOR TOTAL Física + Psicológica Social Espiritual Para o paciente com câncer a dor representa progressào da doença, e a manutenção da mesma pode prejudicar o tto, como a recusa do pcte e desmotivação de lutar.

Repercussões da dor no câncer sobre a qualidade de vida Físicas Redução da capacidade funcional Redução da resistência Redução do apetite Má qualidade de sono

Psicológicas Redução do lazer e do prazer de viver Aumento da ansiedade e medo Depressão, angústia Preocupação excessiva Perda do auto–controle

Sociais Redução dos relacionamentos Redução da função sexual Prejuízo da aparência, desfiguração, isolamento Sobrecarga para o familiar/ cuidador

Reavaliação das crenças religiosas Espirituais Sofrimento Reavaliação das crenças religiosas

O cuidador

Principios Básicos do Tratamento 1. Usar a via oral sempre que possível 2. Administrar regularmente cada fármaco de acordo com a meia-vida (dose em horários fixos). 3. Administrar dose de reforço se necessário 4. Reavaliar diariamente o esquema analgésico. 4. Respeitar a escada analgésica da OMS 5. Orientação e prevenção dos efeitos adversos aos pacientes e aos cuidadores. 6.Prescrever fármacos coadjuvantes que potencializem os opióides ou controlem seus efeitos colaterais.

TRATAMENTO DA DOR 1. Opióides (fracos ou fortes) 2. AINEs 3. Analgésicos não opióides 4. Adjuvantes 5. Métodos invasivos

ESCADA ANALGÉSICA DA OMS 4 3 MÉTODOS INVASIVOS 2 AINE ADJUVANTE OPIÓIDE FORTE AINE ADJUVANTE OPIÓIDE FRACO A OMS estabeleceu em 1986 principios basicos para serem seguidos para o adequado tto da dor oncologica, que passaram a ser internacionalmente conhecidos e utilizados. Essa sequencia analgesica tem aliviado a dor em 90%dos casos e em mais de 75% dos pctes com CA avançado. 1 AINE ADJUVANTE

Opióides Fracos Codeína Tramadol Fortes Morfina Metadona Oxicodona Fentanil Meperidina

Adjuvantes Antidepressivos Neurolépticos Anticonvulsivantes Anestésicos Locais Bisfosfonados Corticosteróides

Historic Perspective Etidronato – no effect on pain Clodronato – minimal effect on pain – no effect on skeletal progression Pamidronato – no effect on incidente of skeletal complications Zalendronato – best effect studied

Métodos Invasivos

Analgesia Multimodal Potencialização Opióide AINEs Bloqueio de nervos Reduz as doses de cada analgésico Provada antinocicepção devido ao efeito sinérgico/somatório Reduz a intensidade dos efeitos colaterais de cada fármaco Kehlet H, Dahl JB. Anesth Analg. 1993;77:1048–1056.

Quimioterapia

SEGURANÇA ATIVIDADE Diferentes mecanismos de ação Toxicidade aceitável Diferentes mecanismos de resistência

Causas da manutenção da dor Paciente minimiza a intensidade real Paciente tem medo da “tolerância” O cuidador não administra analgesia nos horários previstos porque o paciente “estava sem dor na hora” O médico não informa a família e o paciente sobre o uso adequado dos remédios Médico prescreve fármacos inadequados, com intervalo sem prever a meia-vida do analgésico, “se necessário” Todos crêem que a morfina deva ser reservada para pacientes com doença terminal Twycons, RG & Lacks. Pain Relief, 1982

Qualidade de vida

Angiogênese no desenvolvimento tumoral Pré-maligno Tumor Maligno Crescimento tumoral Invasão Tumoral Micro-metástases Novas metástases (tumor avascular) (angiogênese) (tumor Vascularicado (invasão intravscular) (metástases à distância) (angiogênes secundária) Provides an overview of the importance of angiogenesis at various stages in the growth and metastasis of tumours Estadios em que a angiogênese é importante para progressão tumoral Poon RT, et al. J Clin Oncol 19:1207–25; 2001

Mecanismos das drogas antiangiogênicas Anticorpo Anti-VEGF VEGFRs solúvel VEGF Vascular Endotelial Growth Factor P P Anti-VEGFR Many approaches to VEGF inhibition with different modes of action have been developed. These target both VEGF and its receptors. As we will go on to show, the only one that has positive phase III efficacy data is Avastin. Ribozimas VEGFR-1 VEGFR-2 Inibidor de molécula de VEGFR-2 (inibidor de tirosina kinase) Célula endotelial

Microarrays as Cancer Keys: An Array of Possibilities Steve Mohr, George D. Leikauf, Gérard Keith, and Bertrand H. Rihn JCO Jul 15 2002: 3165-3175 DNA Microarrays in Clinical Oncology Sridhar Ramaswamy and Todd R. Golub JCO Apr 1 2002: 1932-1941 Gene Discovery Using the Serial Analysis of Gene Expression Technique: Implications for Cancer Research Kornelia Polyak and Gregory J. Riggins JCO Jun 1 2001: 2948-2958.

5 years suvival All cancers (%) 39 43 50 50 52 1960-63 70-73 74-76 77-80 81-87 39 43 50 50 52 A word of optimism

Obrigado pela atenção stephenstefani@terra.com.br Divinum est sedare dolorem – É divino aliviar a dor Galeno (129–199 DC) Obrigado pela atenção stephenstefani@terra.com.br