INFECÇÃO PELO HIV NA CRIANÇA CUIDADOS À CRIANÇA EXPOSTA 1) PREVENÇÃO DA TRANSMISSÃO VERTICAL Benefícios Riscos: exposição a drogas Acompanhamento a longo prazo dos expostos 2) ACOMPANHAMENTO CLÍNICO-LABORATORIAL Definição do Diagnóstico Profilaxia PPC Imunização Heloisa Helena S. Marques Instituto da Criança Unidade de Infectologia

PREVENÇÃO DA TRANSMISSÃO VERTICAL RESULTADOS DO ACTG 076 30 Representa redução de 66% no risco de transmissão (P = <0.001) Placebo: 40 infectadas/ 195 pares AZT: 13 infectadas/ 180 pares 20 22.6% Taxa de transmissão (%) 10 7.6% Placebo Grupo AZT

Taxa de Infecção da Transmissão Vertical (%), São Paulo, 1997-2002 Tess, 1998; Succi, 2003 (dados sujeitos à revisão)

TMI do HIV por região (2000-2004) 2000-2002: 12,3% 2003-2004: 13.8% 2000-2002: 10,4% 2003-2004: 7,8% 2000-2002: 5,6% 2003-2004: 3,5% 2000-2002: 6,8% 2003-2004: 9,3% 2000-2002: 5,5% 2003-2004: 5,9% Succi et al, 2005

Exposição vertical ao HIV EVOLUÇÃO DA INFECÇÃO PELO HIV EM CRIANÇAS NA ERA PRÉVIA AO USO DE ANTIRETROVIRAIS Pré-parto periparto pós parto Exposição vertical ao HIV (Taxa de transmissão vertical) 15 a 30% 70 a 85%  2 a 5% > 95% infectados Não infectados Progressão rápida (10 a 25%) Progressão usual (75 a 90%) Progressão lenta - 5 a 10% ( cr > 8 anos) Normais (orfãos) Início dos sintomas nos 1os. meses com óbito até a 5 anos (infecção intrauterina) Adoecimento a partir do 10 e 20 ano Sem sinais de doença ou início a partir de 8/10 anos

RESULTADO DO BOM DESEMPENHO NA Redução da transmissão vertical: A maioria das crianças terão sido expostas e não infectadas pelo HIV mas, serão afetadas na medida em que os pais ou a mãe é portadora da infecção. Permanece o risco aumentado de exposição a outros agentes devido a co-infecções maternas como o vírus da hepatite B, hepatite C, HTLV-I, sífilis, tuberculose etc.

RECOMENDAÇÃO ATUAL: Acompanhamento das crianças expostas ao HIV e a drogas anti-retrovirais até a adolescência. Avaliar prospectivamente efeitos adversos a longo prazo a essa exposição POR QUÊ?

Rede Epidemiológica França- Transmissão Vertical RELATO PREOCUPANTE Rede Epidemiológica França- Transmissão Vertical 8 crianças expostas ao HIV e não infectadas/ total 1754 mães receberam na gravidez drogas antiretrovirais: AZT (4) ou AZT+3TC (4: em 2 ddI no início) disfunção mitocondrial: - 5 sintomáticas (2 morreram): retardo DNPM, convulsões - 3 assintomáticas Ref: Blanche, S. Lancet 1999, 354: 1084-89 Estimativa de prevalência de d. mitocondrial- 1/ 5 000 a 1/ 20 000 Estados Unidos- não observaram tal alteração (ACTG 219) mas, há 3 casos de doença cardíaca e ocular não investigados para alt. mitocondrial. Ref: Culane, M. JAMA 1999, 281: 151-157

Toxicidade do Efavirenz Anencefalia, anoftalmia, defeitos no palato observado em 3/20 macacos expostos intraútero Registro ARV na Gravidez (no homem) Defeitos ao nascer 5/88 1 relato defeito tubo neural em feto- aborto 2o trimestre 1 relato de múltiplos defeitos feto- aborto espontâneo 2 crianças nasceram com meningomielocele uma criança com S. Dandy Walker Na gravidez classificação FDA: D

Meningomielocele em criança Exposição intrauterina ao Efavirenz Aids 2002, 16:299-300

Farmacocinética Definição: “ Ação das drogas no corpo incluindo o processo de absroção, transformação, distribuição tecidual, duração da ação e eliminação” Idade dependente Depende da área corpórea Variabilidade NNRTI’s e PI’s são mais rapidamente eliminados em crianças Qual é a melhor dose na puberdade?

Distribuição corporal de água e gordura e funções de alguns órgãos segundo idade Água corporal Função hepática renal Acidez gástrica Gordura corporal Pré-termo termo 1 m 3 m 1a 6 a Adulto www.i-Base.info

Manejo do Bebê de Mãe HIV+ AO NASCER Lavar e secar o recém-nascido imediatamente após o nascimento, retirando as secreções sanguinolentas. Aspirar delicadamente as vias aéreas. Controle laboratorial da toxicidade do AZT ao nascimento e após 6 e 12 semanas. Suspender o aleitamento materno. Iniciar AZT xarope 2 mg/kg o mais precoce até 72 h, com duração de seis semanas .

Ressuscitação ao nascer Características Clínicas e Laboratoriais de RN Nascidos de Mães HIV+ * Características HIV  (n=48) HIV neg (n=93) Peso (Kg) 3,06 3,07 3,06 3,07 Altura (cm) 47,7 48,5 Perímetro cefálico (cm) 34,2 34,5 Pré termo (37 sem) 3 (6,2%) 10 (10,9%) % de baixo peso ( <2500 g) 10,4 16,1 PIG (pequeno p/ idade) 6 (12,5%) 14 (15,2%) Ressuscitação ao nascer 5 (10,4%) 14 (15,2%) Sepse 15 (31,3%) 19 (20,7%) Icterícia 12 (25%) 22 (23,9%) * Bobat & Covadia et al. Durban, África do Sul Não houve diferença estatistica/e significante das características entre os grupos J Aids Hum Retrovirol 1999, 20: 408-409

ACOMPANHAMENTO CLÍNICO DOS BEBÊS FILHOS DE MÃES HIV: Avaliação antropométrica e clínica Substituição leite materno Vacinação Profilaxias desde a recepção Diagnóstico precoce Antiretrovirais Co-infecções Suporte Nutricional Imunoterapias

DUAS PALAVRAS PARA ENTENDER AS DIFICULDADES DO DIAGNÓSTICO DE UMA CRIANÇA EXPOSTA AO HIV Utilização de métodos que identificam anticorpos ANTICORPOS (Y) MÃE é HIV+ Y Y Y Y Y Y Y CRIANÇA NÃO INFECTADA: ANTICORPOS DA MÃE DESAPARECEM DUAS POSSIBILIDADES PARA A CRIANÇA CRIANÇA INFECTADA: ANTICORPOS PERSISTEM- A CRIANÇA PRODUZ E O VÍRUS É IDENTIFICADO       ANTICORPOS (Y) E O VÍRUS () Y Y Y Y Y Y Y ANTICORPOS E O VÍRUS PARA ESSA DEFINIÇÃO EM GERAL SÃO NECESSÁRIOS 18 MESES .

NÍVEIS DE IMUNOGLOBULINAS IgG, IgM, IgA FETO ATÉ 12 MESES NASCIMENTO Ig (mg/dl) Idade (meses) RN

EVOLUÇÃO DOS TÍTULOS DE ANTICORPOS ANTI-HIV EM CRIANÇAS NASCIDAS DE MÃES HIV+ A B S Idade (meses) PIJD 1995, 14: 850-852

Métodos utilizados para o diagnóstico para crianças < 2 anos Métodos diretos Cultura do vírus Teste para detecção do DNA viral Teste para detecção do RNA viral (disponível BRASIL) Teste para detecção do antígeno p24

_____________POSITIVIDADE __________ Diagnóstico Precoce da Transmissão Vertical do HIV _____________POSITIVIDADE __________ Idade DNA-PCR RNA-PCR 1 semana 16% 32% 2 semanas 38% 63% 3 semanas 50% 100% 4 semanas 71% 100% 6 semanas 88% 100% Stektee RW et al, JID 1997; 175

CRIANÇA COM IDADE ENTRE 2 E 24 MESES FLUXOGRAMA PARA DIAGNÓSTICO DA INFECÇÃO PELO HIV: FM HIV+ X RNA PCR CN DST/AIDS-MS- 2000 CRIANÇA COM IDADE ENTRE 2 E 24 MESES (1o. TESTE) DETECTÁVEL  ABAIXO DO LIMITE DETECÇÃO  Analisar com cuidado CV < 10.000 cópias/mm3 REPETIR O TESTE (imediata/e) REPETIR O TESTE depois de 2 meses DETECTÁVEL ABAIXO DO LIMITE DETECÇÃO DETECTÁVEL ABAIXO DO LIMITE DETECÇÃO     REPETIR O TESTE (imediata/e) CRIANÇA PROVAVELMENTE NÃO INFECTADA CRIANÇA INFECTADA REPETIR O TESTE depois de 2 meses DETECTÁVEL  ABAIXO DO LIMITE DETECÇÃO  DETECTÁVEL ABAIXO DO LIMITE DETECÇÃO   CRIANÇA INFECTADA CRIANÇA PROVAVELMENTE NÃO INFECTADA CRIANÇA INFECTADA CRIANÇA PROVAVELMENTE NÃO INFECTADA

Diagnóstico da infecção pelo HIV em crianças CLÍNICO : acompanhamento da criança de risco criança com infecções recorrentes SOROLÓGICO : detecção de anticorpos detecção de antígeno p24 VIROLÓGICO : isolamento viral em cultura PCR para DNA ou RNA RNA quantitativo plasma : CV *disponíveis na rede pública

DIAGNÓSTICO DA INFECÇÃO PELO HIV CRIANÇA > 18 a 24 MESES CRIANÇA < 18 a 24 MESES RESULTADO POSITIVO 2 testes sorológicos princípios metodológicos e/ou antígenos diferentes (ELISA ANTI HIV-1 E HIV-2) e teste confirmatório positivo (Western Blot ou IF) Na prática clínica solicita-se sorologia anti-HIV (ELISA e W Blot ou IF) RESULTADO POSITIVO 2 amostras testadas métodos específicos - cultura de vírus - detecção de RNA ou DNA viral - antigenemia p24 Na prática clínica solicita-se PCR DNA ou RNA (Carga viral) em duas ocasiões distintas.

ACOMPANHAMENTO LABORATORIAL DE CRIANÇAS EXPOSTAS AO HIV ROTEIRO: ACOMPANHAMENTO LABORATORIAL DE CRIANÇAS EXPOSTAS AO HIV CONSULTAS EXAMES ao nascer 1ª (1m) 2ª (2m) 3ª (3m) 4ª (4m) 6ª (6m-12m) 7ª (12-18m) 8ª (18-24m) Hemograma X AST, ALT Sorologia HIV* PCR RNA§ TORCH₤ Sífilis HBV e HCV/ HTLV-I Imunoglobulinas CD4/CD8 *Sempre que houver dúvidas em relação ao estado de infecção da mãe (p ex, cr abandonadas ou mães sem definição confiável do seu estado de infecção). § Se - PCR-RNA revelar-se com nível detectável, repetir imediatamente, já na consulta a seguir; - PCR-RNA em nível indetectável (cr 1- 2 m), repetí-lo na criança com idade > 4 meses, ₤ Sorologias para toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus e herpes simples.

Recomendação para Profilaxia p/ Pneumonia por P. carinii Droga de escolha: sulfametoxazol-trimetoprin Idade PPC nascimento / 4 a 6 semanas não 4 a 6 semanas profilaxia 6 a 12 meses infecção definida ou profilaxia indeterminada infecção excluída não 1 a 5 anos se CD4 <500 ou <15% 6 a 12 anos se CD4 < 200 ou <15% Ped Infect Dis J 1996, 15: 165-168

CALENDÁRIO DE VACINAÇÃO PARA CRIANÇAS INFECTADAS PELO HIV MINISTÉRIO DA SAÚDE, BRASIL, 2003/4 Idade (meses) Vacina (no da dose) 0 (RN) HepB(1), BCG ID 1 HepB (2) 2 DTP ou DTPa (1), Hib (1), VOP ou VIP (1), VP7 (1) 4 DTP ou DTPa (2), Hib (2), VOP ou VIP (2), VP7 (2) 6 DTP ou DTPa (3), Hib (3), HepB (3), VOP (3), Infl. (1), VP7 (3) 7 Influenza (2) 12 Hib (4), HepB (4), Hep A (1), TV (1), Va (1), VP7(4) 15 DPT ou DPTa (4), VOP (4) ou VIP (3),Va (2)* 18 Hep A (2) 24 23PS (1) 48 TV (2) 60 23PS (2), DTP ou DTPa (5), VOP (5) ou VIP (4) A partir dos 6 meses Influenza: anualmente. No primeiro ano de aplicação- duas doses, com intervalo de 30 dias, e uma dose nos anos subseqüentes.

POSSÍVEIS MOMENTOS DE INFECÇÃO (MÃE-FILHO) INFECÇÃO CONGÊNITA Manifestações retardo do crescimento baixo peso - malformações congênitas - perda fetal- nascido morto INFECÇÃO PÓS-NATAL - Meningites - Sepse - Pneumonite - Comjuntivite INFECÇÃO PERINATAL - Pneumonia - Prematuridade Contato inter-pessoal Cicatriz umbelical Leite Humano POSSÍVEIS MOMENTOS DE INFECÇÃO (MÃE-FILHO) HIV CMV HTLV I HCV ?

INFECÇÕES VIRAIS: PERÍODOS DE TRANSMISSÃO AO FETO/RN