DISTÚRBIOS DO EQUILÍBRIO Mini-curso: Prof. Lucio A. Castagno Otorrinolaringologia luciocastagno@hotmail.com

Fisiologia do equilíbrio Humanos usam 3 sistemas: Visual Proprioceptivo Vestibular

1. Visual: A visão auxilia na orientação espacial. Diversos reflexos estão associados: Sacádicos Smooth pursuit Optocinético Percepção de profundidade

2. Proprioceptivo: Reflexos miotônicos músculos-tendinosos profundos (MMII). Propriocepção cervical.

3. Vestibular Informa posição da cabeça no espaço. Aceleração angular (rotatória). Aceleração linear. 3 canais semicirculares Sáculo Utrículo.

Ouvido interno: Vestibulo e cóclea Endolinfa no interior do labirinto membranoso (em azul); perilinfa (amarelo) 1. Anterior semicircular canal [rostral vertical] 2. Ampulla (superior canal) 3. Ampulla (lateral canal) 4. Sacculus 5. Cochlear duct 6. Helicotrema 7. Lateral (horizontal) canal 8. Posterior canal 9. Ampulla (posterior canal) [caudal vertical] 10. Oval window 11. Round window 12. Vestibular duct (scala vestibuli) 13. Tympanic duct (scala tympani) 14. Utricle

Canais semicirculares: lateral (horizontal), posterior e superior

Fluidos vestibulares Perilinfa: labirinto ósseo; similar ao líquido extracelular (-K e +Na). Endolinfa: interior do labirinto membranoso; similar ao fluido intracelular (+K e – Na). Ambos fluidos em continuidade a cóclea.

Labirinto membranoso Endolinfa Cóclea: Órgão de Corti Canais semicirculares: Ampolas -> Aceleração angular Utrículo: Otólitos -> Aceleração linear horizontal Sáculo: Otólitos -> Aceleração linear vertical

Receptores vestibulares Estrutura receptora Órgão Estímulo detectado Otólitos: Sáculo macula Gravidade e aceleração linear vertical Utricule Gravidade e aceleração linear horizontal Canais semicirculares: Horizontal (lateral) Posterior Superior ampola Aceleração angular (rotacional)

Otólitos: Sáculo e utrículo Detectam aceleração linear: utrículo (horizontal) sáculo (vertical) Hair cell cilia are embedded in a gelatinous otolithic membrane (above the macula) covered with calcium carbonate particles (otoconia or otoliths). Tilting of the head moves otoliths due to gravity and bends cilia of hair cells.

Macular hair cells in the utricle. At rest the utricle cilia stand up straight. Tilting of the head allows pull from gravity to pull on the gelatinous cap and bend the hair cells.

A mácula utricular é horizontal, enquanto a mácula sacular é vertical A mácula utricular é horizontal, enquanto a mácula sacular é vertical. A orientação da despolarização nas máculas é indicaca pelas setas, permitindo a detecção de aceleração linear em qualquer plano direção.

Canais semicirculares Detectam aceleração angular (= rotatória). As células ciliadas situam-se em uma membrana (crista) embebida em uma cúpula gelatinosa (ampola). Aceleração movimenta a endolinfa e também os cílios na ampola do canal semicircular.

Enlargements in the semicircular canals (ampullae) have hair cells that project into the gelatinous cupula which in turn projects into the endolymph. Appropriate rotation of the head in one direction bends cilia in the opposite, depolarizing the cells.

Canais semicirculares Respondem a aceleração angular (rotatória) no plano do canal. Funcionam aos pares (excitação em um lado é acompanhada de inibição no outro).

SNC Vestibular Connecções Nervo vestibular (VIII) connecta-se aos núcleos vestibulares e cerebelo. Os núcleos vestibulares também recebem impulsos do cerebelo, visuais e somatosensórios.

Reflexos Vestibulares Reflexo vestibulo-ocular: quando sua cabeça vira para a direita, seus olhos movem-se para esquerda visando manter a fixação na imagem original. Outras conecções produzem náuseas quando há conflito na informação vestibular e visual.

Conecções vestibulares no refexo vestibulo-ocular

Reflexos Vestibulares Reflexo vestibulo-espinhal: auxilia a manter o centro de gravidade e postura.

Reflexos Vestibulares Reflexo vestibulo-cervical: auxilia a manter a estabilidade da cabeça com o movimento do tórax.

Avaliando pacientes com distúrbios do equilíbrio Anamnese Exame clínico Eletronistagmografia (vectonistagmografia) Videonistagmoscopia Posturografia Dinâmica

1. Anamnese Anamnese é o mais importante Decrição completa dos sintomas Vertigem (=rotatório) ou tontura? Início, duração, agravantes, hipoacusia, tinitus, pressão aural, limitação funcional.

2. Exame clínico Exame cardiovascular geral Exame de pares craneanos Coordenação cerebelar (disdiadocosinesia): index-nariz e marcha Propriocepção / Vestibulospinal Teste de Romberg Reflexos tendinosos profundos Propriocepção

2. Exame clínico Acuidade visual Presença de nistagmo: Direção (componente rápida) Rotatório (=torsional) Efeito inibidor da fixação ocular Óculos de Frenzel

Nistagmo: Lei de Alexander

2. Exame clínico Provas de provocação: Hiperventilação Dix-Hallpike Prova calórica

Prova de Dix-Hallpike (Vertigem posicional paroxística benigna)

3. Eletronistagmografia Registra o movimento reflexo dos olhos devido a diferença de potenciais bioelétricos entre a córnea e a retina.

3. Eletronistagmografia Bateria de testes realizados: Teste de sacádicos: estímulo visual. Gaze Test: estímulo visual (NE e NSE). Rastreio pendular: estímulo visual pendular. Teste optocinético: estímulo visual. Teste de posição: diferentes posições corporais. Prova rotatória: cadeira rotatória. Prova calórica: estímulo nos ouvidos com água ou ar quente e frio.

Nistagmo A fase lenta do nistagmo é induzida pelo movimentos da endolinfa dentro do labirinto membranoso; a fase rápida é a correção do SNC (retorno a posição inicial). A fase lenta representa a atividade vestibular. A intensidade do nistagmo é medida pela “velocidade angular da componente lenta” nos aparelhos de eletronistagmografia.

Types of eye movement: Saccades: Fastest, looking at the ability to shift a point of visual fixation. An abnormality indicates a CNS pathology. Pursuit: Smooth following of moving objects so we can stabilize an image. Abnormality may indicate a CNS pathology. Optokinetic Nystagmus: Eye movements evoked by following moving fields. If responses are not symmetrical a CNS pathology is suspected. Fixation: eye movements associated with an effort to keep eyes completely still. If patient cannot fixate on an object a CNS pathology is indicated.

3. Eletronistagmografia Sacádicos

Gaze

3. Eletronistagmografia Prova calórica: 30 e 44ºC (água/ar); única que testa labirinto isoladamente

3. Eletronistagmografia Prova calórica

4. Videonistagmoscopia Videocamara infravermelho registra diretamente o movimento ocular

5. Posturografia dinâmica Avalia o reflexo vestíbulo-espinhal:

5. Posturografia dinâmica Testes de Organização Sensorial:

Sempre diferencie vertigem (=alucinação de movimento) de “tontura”. Tontura e Vertigem Sempre diferencie vertigem (=alucinação de movimento) de “tontura”. 80% das vertigens tem origem no labirinto !