Impacto da Judicialização no Custo da Saúde 1º Congresso Jurídico - Abramge José Cláudio Ribeiro Oliveira Superintendente Jurídico Institucional da Unimed do Brasil

90% Judicialização 10% Procedimentos com cobertura contratual ou legal 90% dos casos judicializados contra as OPS são sem fundamentação 90% 10% Procedimentos sem cobertura contratual ou legal

Custos do Ministério da Saúde com determinações judiciais Principais Causas Valor repassado, pelo Ministério da Saúde, para custear medicamentos e tratamentos após determinações judiciais R$ 2,3 BILHÕES Em 5 anos milhões Valor Repassado (em reais) Maior acesso à Justiça Novos tratamentos Demora na inclusão de remédios no SUS Essas ações ocorrem quando o medicamento ou tratamento não está disponível na lista do SUS, que elenca os procedimentos custeados pelo poder público Fonte: Jornal Folha de São Paulo – 7 de março de 2015

Em 2014, os Procons do país fizeram Reclamações OPS Elevação dos custos das OPS com internações, exames médicos e terapias Aumento expressivo, acima da inflação e abaixo dos reajustes das mensalidades Pressão da incorporação de novas tecnologias na área médica que chegam ao mercado sem avaliação de custo e efetividade A situação atual desagrada a todos: consumidores, operadoras e prestadores de serviços Em 2014, os Procons do país fizeram 25.255 atendimentos relacionados aos planos de saúde, sendo a maioria reclamações Ampliação do rol de procedimentos da ANS uma espécie de cesta básica de serviços, que as operadoras são obrigadas a ofertar aos clientes, que elevam o preço Aumento da frequência de uso dos recursos da saúde Exemplo: exames e consultas Fonte: Jornal O Estado de São Paulo - 23 de março de 2015

Ações a serem realizadas para mitigar a alta dos custos Reclamações OPS Adoção de programas de promoção e prevenção Remuneração das melhores práticas médicas Educação para o consumo consciente Ações a serem realizadas para mitigar a alta dos custos Cerca de 30% dos exames clínicos são esquecidos nos laboratórios Fonte: Jornal O Estado de São Paulo - 23 de março de 2015

Judicialização A Central Nacional Unimed (CNU) teve 3.626 liminares de 2011 a 2014 85,9% Taxa de crescimento anual 35,8% 13,3% Mais de 40% das liminares são provenientes de procedimentos que não foram solicitados à Operadora Fonte: CNU – Central Nacional Unimed

Principais Fundamentos Jurídicos das Demandas Risco de morte do paciente Procedimento solicitado pelo médico da operadora Lei n.º 8.078/90 (CDC) x Lei n.º 9.656/98 (planos e seguros privados de assistência à saúde) Jurisprudência sobre a matéria

Como Reduzir a Judicialização na Saúde Melhorar o relacionamento com o beneficiário Justificar de forma fundamentada as negativas de cobertura (RN n.º 319/13) Treinar constantemente todas as pessoas envolvidas no atendimento e elaborar pesquisas de satisfação Colaborar para a implementação das recomendações do CNJ (n.ºs 31, 36 e 43) Reparar voluntariamente os eventuais erros cometidos