Drenagem Torácica e Toracocentese

Histórico † 500 a. C. – Na Grécia, Hipocrátes faz os primeiros relatos da utilização da drenagem pleural para o tratamento de empiemas; o princípio básico era a incisão cutânea, a cauterização da ferida cirúrgica e o uso de tubos de metal ou mesmo bambu para drenagem. † Durante os séculos seguintes a indicação e o uso da drenagem pleural continuariam restritas aos casos de empiema. † Idade Média – Devido a alta morbidade do procedimento nestes períodos, a prática passa a ser utilizada somente por curandeiros em rituais mágicos.

† Século XIX, Inglaterra –As técnicas de acesso torácico voltam a ser utilizadas quando Hunter, em 1859, desenvolve um tipo de agulha hipodérmica para puncionar coleções pleurais, descrevendo a primeira toracocentese por agulha. † Nas próximas décadas outros médicos ingleses aprimorariam as técnicas de acesso torácico: Em 1872, Playfair desenvolve o primeiro sistema de coleta sob selo d’água, porém completamente fechado. Em 1876, descreve a primeira drenagem de empiema utilizando o sistema de selo d’água. † Século XX, Nova Iorque – James Kenyon acrescenta um tubo para saída de ar do frasco coletor, criando o sistema de drenagem sob selo d’água nos moldes do que é utilizado até hoje.

† O uso de drenos torácicos para o tratamento de lesões traumáticas do tórax passa a se difundir devido sua utilização, bem sucedida, na II Guerra Mundial após toracotomias, porém sem ampla aceitação fora dos campos de batalha. † Durante a Guerra da Coréia as técnicas de introdução dos drenos torácicos são aperfeiçoadas, tornado-se mais ágeis e simplificadas; o uso de ressecção do arco costal para a introdução de drenos nos casos de trauma torácico é abandonada. † Assim, o modelo de drenagem proposto por Kenyon em 1917, com o uso de um sistema de drenagem em selo d’água aberto, e as técnicas de acesso torácico desenvolvidas durante as últimas grandes guerras para o trauma torácico, estabelecem as técnicas e as indicações para as punções e drenagens torácicas.

Anatomia Pele Subcutâneo M. Intercostal externo M. Intercostal interno M. Intercostal íntimo Pleura parietal

Definições Toracocentese: é uma técnica cirúrgica que dá acesso à cavidade pleural por punção a partir da parede torácica, por onde é possível obter amostras do líquido pleural. Drenagem Torácica: é uma técnica cirúrgica que consiste em acesso à cavidade pleural ou mediastínica, com inserção de dreno acoplado a um sistema de drenagem.

Indicações da Toracocentese * Confirmar derrame pleural. * Aliviar a dispnéia causada pela compressão do parênquima pulmonar por líquido ou ar. * Coleta de material para análise laboratorial.

Contra-indicações da Toracocentese * Distúrbios hemorrágicos. * Uso de anticoagulantes ,especialmente trombolíticos. * Lesões de pele (queimadura por radioterapia, piodermite). * Pacientes em ventilação mecânica.

O Procedimento Anestesia: Além da anestesia local, sedação leve pode ser considerada. Midazolam intravenoso ou lorazepam podem atenuar a ansiedade que pode estar associada com qualquer procedimento invasivo. Dor é a complicação mais comum da toracocentese. Anestesia local é feita com infiltração local de lidocaína.

Aspectos Importantes da Anestesia A pele, tecido subcutâneo, periósteo das costelas, músculos intercostais, e pleura parietal devem todos ser bem infiltrados com anestésico local. Anestesiar a parte profunda dos músculos intercostais e a pleura parietal é importante, já que a punção desses tecidos gera a maior parte da dor. Líquido pleural é geralmente obtido por aspiração durante a infiltração anestésica dessas estruturas profundas; isso ajuda a confirmar a localização apropriada da punção.

Equipamento Necessário Abocath de calibre 18 ou 20 Seringa de 60ml Antisséptico (preferencialmente clorexidina) Gaze Luvas e campos estéreis Lidocaína Seringa de 10ml e agulhas de calibre 22 e 25 Tubos para análise Curativo oclusivo estéril

Equipamento Cateter de 8F sobre agulha de calibre 18 ou 20

Equipamentos Seringa de 60ml Seringa de 10ml e agulhas de calibre 22 e 25 Antisséptico (preferencialmente solução de clorexidina) Gaze

Equipamentos Lidocaína 2% Tubo de aspiração/drenagem estéril Tubos para análise e um grande contêiner para evacuação Curativo oclusivo estéril

Posicionamento do Paciente A toracocentese pode ser realizada no leito, com o paciente sentado ou deitado. Paciente sentado: Senta-se a beira do leito, com mãos e braços apoiados sobre um travesseiro colocado em cima de um amparo para seu conforto. A posição deve ser a mais cômoda possível, pois o procedimento poderá ser demorado. Paciente em decúbito lateral: Paciente com cabeceira elevada (45º) ou decúbito contralateral ao derrame. Reservado para pacientes restritos ao leito e derrames volumosos.

Técnica O local a ser puncionado deve: Ser delimitado através de um criterioso exame clínico; A percussão é de fundamental importância, tendo como achados a sub-macicez ou macicez; Se necessário ou disponível, poderá ser confirmado por meio de uma radiografia de tórax ou ultra-sonografia;

Técnica Determinar o local ótimo para a punção procurando o maior bolsão de líquido superficial ao pulmão e identificando o trajeto respiratório do diafragma. Tradicionalmente, isso é descrito como sendo entre o 7º e 9º espaços intercostais e entre a linha axilar posterior e média, imediatamente abaixo do ângulo inferior da escápula.

Técnica A superfície inferior das costelas deve ser evitada pois os vasos e nervos intercostais estão localizados nessa região. Conforme a agulha avança e atinge o espaço pleural, sangue irá fluir para dentro da seringa; deve-se injetar mais anestésico nesse ponto devido à sensível pleura parietal.

Técnica Localizar a margem superior da costela inferior com o polegar, para a Anestesia ou o indicador.

Técnica Ligar o cateter sobre agulha com uma seringa de 60ml e passar a agulha pela superfície superior da costela. Fazer pressão negativa com a seringa até chegar na cavidade pleural. Quando a resistência diminuir e o fluido entrar na seringa, parar de avançar com a agulha. Usando tanto uma seringa ou uma garrafa para evacuação, drenar o derrame pleural até o volume desejado ter sido removido para alívio sintomático ou análise diagnóstica.

Técnica Geralmente, não devem ser removidos mais de 1500ml de líquido, sempre lentamente. Ao completar a retirada do líquido, rapidamente remover o cateter enquanto o paciente segura a respiração no fim da expiração. Cobrir o local da punção com o curativo oclusivo estéril e limpar a pele ao redor. Rotular o líquido pleural e mandá-lo para análise laboratorial.

Complicações Complicações maiores: Complicações menores: Pneumotórax, 11% Hemotórax, 0,8% Laceração do fígado ou baço, 0,8% Dano diafragmático Edema pulmonar de reexpansão Empiema Semeadura de tumores Complicações menores: Dor, 22% Dry tap, 13% Tosse, 11% Hematoma subcutâneo, 2% Seroma subcutâneo, 0,8% Síncope vasovagal

Drenagem Torácica Tem como objetivo a manutenção ou restabelecimento da pressão negativa do espaço pleural Com esse procedimento é possível a remoção de ar, líquidos e sólidos (fibrina) do espaço pleural e, também, do mediastino.

Indicações para Drenagem Emergenciais: 1- Pneumotórax 2- Hemopneumotórax 3- Lesão Esofagiana com extravasamento de conteúdo gástrico para espaço pleural

Outras indicações Não emergenciais: 1- Derrame Pleural secundário a doença maligna. 2- Derrame pleural recorrente. 3- Empiema ou derrame parapneumônico (exsudato pleural inflamatório) 4- Quilotórax

Contraindicações Não existe contraindicação absoluta - (Pulmão completamente aderido a parede torácica em todo o hemitórax.) Contraindicações relativas: - Coagulopatias. - Pacientes em uso de anticoagulantes

Equipamento Necessário Avental, Máscara Solução antisséptica para a pele (iodopovidona dérmica); Seringa; Agulhas (21-25) Anestésico local (Xilocaína a 2 %) Lâmina de bisturi; Kit de pequena cirurgia (Kellys, Rochester.) Luvas esterilizadas; Campo Fenestrado Dreno torácico (normalmente 28 ou 32, consoante o que se pretende drenar. 28 mais utilizado para ar e 32 mais utilizado para líquidos.); Frascos de drenagem com tubuladura; água esterilizada se for com selo d’água. Fios de sutura (algodão 2/0);

Procedimento segundo ATLS A) Determinar o local ( 5º espaço intercostal anteriormente à linha médio-axilar do lado afetado). B) Preparo Cirúrgico do local de inserção do dreno ( antissepsia e colocação de campos). C) Anestesia local da pele e do periósteo da costela (lidocaína 1-2%). D) Incisão transversa (2 a 3 cm) no local e dissecção romba das partes moles junto a borda superior da costela. E) Perfuração da pleura com a ponta de uma hemostática e introdução de dedo na incisão para evitar lesões, remover aderências, coágulos, etc.

ATLS F) Pinçar a extremidade proximal do dreno e introduzi-lo de acordo com o quadro do paciente (pneumotórax / hemotórax) G) Observar o embaçamento do tubo com a expiração do paciente (evidenciar fluxo de ar) H) Conectar o dreno com o selo d’água. I) Fixação do dreno no local com fio de sutura (inabsorvível – algodão) J) Fazer curativo. K) Raio-X de tórax de controle.

Procedimento Decúbito horizontal dorsal com abdução e flexão do braço ipsilateral sob a cabeça Anestesia local

Procedimento Incisão no 5º espaço intercostal, linha média axilar Divulsão das estruturas anatômicas abaixo da incisão

Procedimento Perfuração da pleura e colocação do dreno Fixação do dreno

Procedimento Conectar ao coletor

Principais Complicações Sangramentos/hemotórax Neuralgia intercostal devido ao trauma cirúrgico Edema pulmonar pós reexpansão Infecção do sítio cirúrgico Pneumonia Empiema Enfisema subcutâneo

Retirada do Dreno Tempo: Varia de acordo com a indicação: Pneumotórax: Fim do borbulhamento e raio-x de tórax mostrando o pulmão plenamente expandido. Drenagem de fluídos: menos de 100ml drenado nas últimas 24 horas, fluído de consistência serosa, raio-x mostrando pulmão expandido e melhora do quadro clínico do paciente

Referências Bibliográficas: British Thoracic Society guidelines for the insertion of a chest drain. (http://thorax.bmj.com/content/58/suppl_2/ii53.full.pdf) New England Journal of Medicine 2007;357:e15. (http://content.nejm.org/cgi/reprint/357/15/e15.pdf) American College of Surgeons Committee on Trauma. em: Thoracic trauma. Advanced Trauma Life Support manual. Chicago: AmericanCollege of Surgeons, 1993. MOORE, K. L.; DALLEY, A. F.; Anatomia orientada para clínica. 4ª edição. Guanabara Koogan. Rio de Janeiro; 2001 SOBOTTA, J.; Atlas de anatomia humana. 21ª edição. Guanabara Koogan. Rio de Janeiro, 2000