Dor Fisiopatologia Paulo A Herrera - Anestesiologia - Hospital Evangélico de Londrina

Estímulo Nocivo Um evento de dano tecidual atual ou potencial. IASP 2008 Paulo A Herrera - Anestesiologia Hospital Evangélico de Londrina

Nocicepção O processo neural de codificar e processar o estímulo nocivo. IASP 2008 Nociception has been defined by Loeser (2000) as “the detection of tissue damage by specialized transducers connected to A-delta and C-fibers.” Anatomically, this process occurs predominantly peripherally and involves the nociceptor neurons, which terminate in the dorsal horn of the spinal cord. Nociceptors are the primary afferent neurons with specific nerve endings that can distinguish between noxious (thermal, chemical, and mechanical) and innocuous events, and can initially transmit this information centrally to the spinal cord.

Nociceptor Um receptor capaz de transduzir e codificar estímulos nocivos. IASP 2008 Paulo A Herrera - Anestesiologia Hospital Evangélico de Londrina

Dor Uma experiência sensorial e emocional desagradáveis associada com dano tecidual atual potencial ou descrito em termos deste dano. IASP (Merskey and Bogduk (1994)) / IASP 2008

Dor x Nocicepção Nocicepção : manifestações neurofisiológicas geradas por um estímulo nocivo. Dor :percepção de um estímulo aversivo que envolve elaboração do impulso sensorial e requer capacidade de abstração.

CLASSIFICAÇÃO DA DOR

Cronicidade da Dor Aguda : limitada no tempo, desaparece com a resolução do processo patológico. Crônica : persiste por um longo período de tempo, associada a processos crônicos, persistindo além da resolução destes processos ou associada com mecanismos não nociceptivos.

Dor Nociceptiva Dor que surge da ativação de nociceptores. IASP 2008 Proporcional a estimulação do nociceptor Quando aguda é fisiológica servindo como uma função protetora, “dor normal”. Quando crônica é uma doença. Pain is termed “nociceptive” when the clinical evaluation suggests that it is sustained primarily by the nociceptive system. Nociceptive pain is pain that is proportionate to the degree of actual tissue damage. A more severe injury results in a pain that is perceived to be greater than that caused by a less severe injury. Such pain serves a protective function. Sensing a noxious stimulus, a person behaves in certain ways to reduce the injury and promote healing (eg, pulling his finger away from a hot object). This “good” pain serves a positive function. Some examples of nociceptive pain are acute burns, bone fracture, and other somatic and visceral pains.

Receptores Periféricos A: Terminações nervosas livres (dor, temperatura) B: Corpúsculo de Pacini(pressão) C: Corpúsculo deMeissner (tato) D: Fuso Muscular (estiramento) A B C D

Nociceptores Ramificado: 1-2 fibras mielinizadas formando terminações intraepiteliais. Corpos glomerulares não encapsulados: fibra não mielinizada formando espiral na epiderme e mucosa.

Nociceptores Nociceptores são receptores de alto limiar. Geram impulsos nervososos que o cérebro interpreta como dor.

Nociceptores musculares Fibras Aδ polimodais, mecânico inócuo, témico, químico, pressão dolorosa, isquemia e hipóxia. Fibras C polimodais mas com população 50% maior para dor por pressão e hipóxia. Paulo A Herrera - Anestesiologia Hospital Evangélico de Londrina

Nociceptores Viscerais Fibras Aδ e C propagam informação nociva e não nociva dependente da intensidade do estímulo e de somação espacial Fibras aferentes mecanossensitivas de alto limiar Fibras aferentes mecanossensitivas de baixo limiar Nociceptores silentes

Fibras Periféricas Aferentes Fibras C Não mielinizada 0,4-1,2μm 0,5-2,0 m/s Fibras Aδ mielinizada 2,0-6,0μm 12-30 m/s Fibras Aβ >10μm 30-100m/s

Impulsos transmitidos para a medula espinhal por: nociceptor Aδ nerve C nerve spinothalamic pathway to reticular formation Impulsos transmitidos para a medula espinhal por: Fibras Aδ dor rápida(80 m/s) Fibras C não mielinizadas dor lenta (0.4 m/s)

Primeira e Segunda Dor When a single brief nociceptive stimulus is applied to the hand or foot, the resultant experience is often that of a first pricking pain. This “first” pain is followed 1 to 1.5 seconds later (depending on conduction distance) by a “second” subsequent burning, throbbing, or aching pain. Similar to the double-pain phenomenon, synchronous stimulation of A-delta and C-fiber afferents reliably evokes a brief latency high-frequency impulse discharge, followed by a long latency discharge in the same STT neuron. This is explained by the C-fiber’s slower conduction velocity of impulses. Graph A is a plot of the impulses evoked in a dorsal horn spinothalamic neuron at different times after 1 electrical activation of A and C axons of the sural nerve of a monkey. Note the double response that is related to differences in conduction velocity of the 2 axon groups (A vs C). Graph B is an instant analogue rating of “first” and “second” pain in human subjects, also associated with A and C axon stimulation. Note the similarity to graph A. Both A-delta and C nociceptive afferents directly excite STT dorsal horn neurons. Differences in conduction velocity between these 2 types of afferent axons give rise to a double response both in STT neurons and to the “first” and “second” pain in humans. The A-delta fibers, which conduct impulses at a much faster velocity than the C-fibers, is the explanation for the A-delta fiber attributed to the “first” pain response. The “second” pain shortly follows the “first” pain, as this “second” pain is more slowly conducted via unmyelinated C-fiber. Adapted with permission from Cooper BY, et al. Pain. 1986;24:103 and from Lee KH, et al. In: Fields HL, Dubner R, Cervero F, eds. Proceedings of the Fourth World Congress on Pain. New York, NY: Raven Press; 1985:204.

Fibras C Polimodais: receptores de alto limiar respondem a estimulos químicos, mecânicos e témicos Fibras de condução lenta, mecanoinsensitiva, mediada por histamina, responsável por sensação de queimação. Receptores silentes: ativadas na presença de inflamação. Paulo A Herrera - Anestesiologia Hospital Evangélico de Londrina

Fibras A δ Tipo I : mecanoreceptores de alto limiar, após sensibilização lesão térmica. Tipo II :fibra com receptores mecanotérmicos para temperaturas altas (45-53°C) e receptores para frio intenso (-15°C), após sensibilização respondem a estímulo mecânico intenso. Paulo A Herrera - Anestesiologia Hospital Evangélico de Londrina

Corno Dorsal da Medula Neurônios Nociceptivo Específicos NS (I,II,V e VI) Neurônios de Amplo Espectro Dinâmico WDR (I,II,IV,V,VI,X e corno anterior) Neurônios Não Nociceptivos N-NOC (I,II,IV)

Mecanismos Inibitórios e Facilitatórios no Corno Dorsal da Nedula A-BETA A-DELTA C _ _ + Several types of primary afferent neurons synapse on neurons of origin of central pain-related pathways, including neurons of the spinothalamic tract (STT). These include tactile mechanoreceptive neurons that have myelinated A-beta axons and have rapid conduction velocities (>30 m/sec). They synapse onto dorsal horn STT neurons and onto inhibitory interneurons. The latter inhibit the STT neurons soon after the STT neurons are briefly excited by impulses in A-beta axons. They also include the A-delta and C-fibers. These primary afferent fibers have what are called nociceptors at their distal ends, which respond to specific types of external (eg, the skin) or internal, such as visceral organs, (eg, the liver) sensory stimuli. The cell bodies of these A-delta and C-fiber neurons are located in the dorsal root ganglia, external to the spinal cord. The A-delta fibers are small, lightly myelinated neurons, which conduct impulses for the sensory modalities of touch, pressure, pain, and temperature. These fibers have conduction velocities of 3 to 30 m/sec. The C-fibers are unmyelinated neurons that conduct impulses carrying pain and temperature sensory information from their nerve endings. The C-fibers conduct impulses with velocities of 0.3 to 1.5 m/sec. There are interactions between pain-inhibitory and pain-facilitatory mechanisms within the dorsal horn. The magnitude of pain depends partly on the balance between these inhibitory and facilitatory mechanisms. Inhibitory mechanism: Responses of STT neurons to nociceptive stimuli can be inhibited by repetitive stimulation of primary A-beta mechanoreceptive neurons. This is mediated through presynaptic inhibition in the substantia gelatinosa of the dorsal horn. This inhibition is what occurs during transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) and dorsal column stimulation, both clinically therapeutic interventions for patients with pain. Descending pathways from areas rostral in the CNS also can inhibit STT neurons. Facilitatory mechanism: Responses of STT neurons to nociceptive stimuli can be facilitated if they have been subjected to long-term excessive impulse input from C-fiber nociceptive neurons (sensitization). This long-term excessive input can be caused by chronic inflammation or other chronic noxious stimulation of C-fibers. Descending facilitatory mechanisms also exist. STT NEURON + + + TO BRAIN

Trato Espinotalâmico Propaga sinais de dor, temperatura, tato e pressão. 2º neurônio cruza na medula espinhal ascendendo até o tálamo. 3º neurônio projeta do tálamo até o córtex somatossensório.

Trato Espinotalâmico Primary somatosensory cortex (S1) Thalamus Medulla Spinothalamic tract Spinal cord

Trato Espinotalâmico Via neoespinotalâmica ou trato espinotalâmico ventral : projeta para núcleos do complexo lateral do tálamo, oligosináptica, componente sensório discriminativo. Via paleoespinotalâmica ou trato espinotalâmico dorsal, projeta para núcleos do complexo posterior media e intralaminar do tálamo, multisináptico, componente afetivo motivacional. Via espinotalâmica oligosináptica projetando para o núcleo central medial do tálamo, componente afetivo da experiência dolorosa. Paulo A Herrera - Anestesiologia Hospital Evangélico de Londrina

Lesão da Coluna Dorsal ( cordotomia) dorsal column pathway Left spinal cord injury Loss of sense of: touch proprioception vibration in left leg

Cordotomia Ataxia sensorial Perda da Propriocepção

Trato Espinoreticular Neurônios NS, WDR e N-NOC. Projeções para núcleo pré-cerebelar na formação reticular lateral e formação reticular medial pontobulbar. Características afetivo motivacionais e respostas neurovegetativas. Ativam estruturas do tronco responsáveis pela supressão descendente.

Trato Espinomesencefálico Feixe espinoanular projeta para substância cinzenta periaquedutal. Feixe espinotectal alcança o colículo superior. Processamento somatossensorial, ativação dos mecanismos descendentes de analgesia, comportamentos aversivos, respostas motoras visuais, autonômicas, afetivo-motivacionais.

Trato Espinoparabraquial Via nociceptiva recebendo aferências diretas de NS das lâminas I e II. Estimulação indireta de outros tratos que convergem para o núcleo parabraquial. Núcleo parabraquial é um primeiro relê de aferência para amídala e hipotálamo, funções autonômicas, afetivo-motivacionais e respostas neuroendócrinas a dor.

Trato Espinohipotalâmico Projeções para os núcleos lateral, préfornical, dorsomedial supraquiamático e supraóptioc do hipotálamo, integração com o SNA por meio de conexões com o núcleo dorsal do vago e neurônios pré-ganglionares da coluna intermédio lateral. Componentes neuroendócrinos autonômicos, afetivo-motivacionais, respostas de alerta de origem dolorosa somática e visceral. Paulo A Herrera - Anestesiologia Hospital Evangélico de Londrina

Trato Espinocervical Fibras WDR e N-NOC estimuladas por fibras Aδ e Aβ. Fibras do trato espinocervical projetam para núcleo cervical lateral e núcleo do trato solitário com a função de integração dos estímulos viscerais e somáticos. O núcleo cervical medial exerce modulação inibitória sobre o núcleo lateral cervical. Colaterais para outros tratos relacionados a componente sensórios discriminativos, afetivo motivacionais e autonômicos. Paulo A Herrera - Anestesiologia Hospital Evangélico de Londrina

Via pós-sináptica da coluna espinhal Via multisináptica organizada na linha média junto aos fasciculos grácil e cuneiforme, projeções para o núcleo grácil com integração sensorial de aferências de órgãos abdominais e da pele e projetando para o tálamo. Lesões desta via são mais efetivas para o controle da dor visceral que mielotomias anterolaterais. Paulo A Herrera - Anestesiologia Hospital Evangélico de Londrina

Tálamo Complexo lateral nuclear: núcleos ventroposterolateral, ventroposteromedial, ventroposteroinferior. Complexo posterior: núcleos pulvinar oral, posterior, divisão posterior do ventromedial. Complexo medial: região ventral do núcleo dorsal medial e núcleos intralaminares. Paulo A Herrera - Anestesiologia Hospital Evangélico de Londrina

Tálamo Paulo A Herrera - Anestesiologia Hospital Evangélico de Londrina

Distribuição Cortical

Dor Visceral Não é evocada de todas as vísceras Não é dependente da lesão visceral É referida em outras localizações É difusa e mal localizada É acompanhada de reflexos autonômicos e motores (Cervero, 1988)

Dor Visceral Convergência viscero-somática em neurônios do tipo NS e WDR na medula Baixa proporção de fibras aferentes viscerais (só 10% de todas as fibras aferentes) Reflexos viscero-autonômicos e motores

Dor Visceral Não é evocada de todas as vísceras Não é dependente da lesão visceral É referida em outras localizações É difusa e mal localizada É acompanhada de reflexos autonômicos e motores (Cervero, 1988)

Dor Visceral Convergência viscero-somática em neurônios do tipo NS e WDR na medula Baixa proporção de fibras aferentes viscerais (só 10% de todas as fibras aferentes) Reflexos viscero-autonômicos e motores

Dor Referida Dores que originam em outros órgãos são referidas em território cutâneo Local da dor distante do órgão de origem.

Dores Crônicas Processamento da Dor é anormal Nocicepção é sustentada por processo crônico. Pathologic pain occurs when prolonged nociception continues to drive pain that outlasts its physiologic usefulness (as a signal to avoid harm and promote healing) and when pain-processing mechanisms themselves function abnormally. The latter occur in neuropathic pain syndromes, such as postherpetic neuralgia and central pain due to stroke. Pathophysiologic mechanisms include both peripheral and central processes. These mechanisms occur during both prolonged nociceptive pain and neuropathic pain. For more information, please see Neuropathic Pain.

Tipos de Dor SNC DOR 1 Lesão persistente 2 Inflamação “anormal” 3 breve Lesão persistente 2 Inflamação “anormal” Slide 9 Principais Tópicos: Classificar os tipos de dor e definir a dor neuropática com citações sobre a sua fisiopatologia. 3 Lesão do sistema nervoso Cervero & Laird 1991 Phisiol. Sci 6. 268. 273

“DOR FISIOLÓGICA” “ DOR CLÍNICA” ESTÍMULO DE BAIXA ESTÍMULO DE ALTA ESTÍMULO DE BAIXA INTENSIDADE INTENSIDADE INTENSIDADE fibras A b fibras Ad e C Ab Ad e C baixo limiar alto limiar sensibilizados SNP SNC Neurônio do corno dorsal hiperexcitável Sensação Dor Dor Inócua

Sensibilização periférica Lesão tecidual Inflamação Terminações Simpáticas íons hidrogênio histamina reninas leucotrienes norepinefrina íons potássio citocinas NGF bradicinina prostaglandinas substância P 5-HT Neuropeptídeos Nociceptores de alto limiar baixo limiar Modifica a sensibilidade Nociceptores Silentes

Sensibilização periférica Lesão Tecidual Naive 12h 6h Skin Macrófago IL1b, IL6 TNFa Mastó- citos Cox-2 PGS PG AA VR1 EP/IP H+ Ca2+ PKC PKA (SNS/SNS2) Terminações periféricas neurônio sensitivo primário Sensibilizantes prostanóides e não prostanóides

Sensibilização Central Atividade Repetida de nociceptores C sensibilizam neurônios do STT Sensibilização dos neurônios do STT: Aumenta a atvidade espontâna Aumenta a resposta de estímulos aferentes nociceptivos e não nociceptivos Causa hiperalgesia, alodinia, dor espontânea. Constant and/or intense bombardment of impulses from nociceptive afferents, particularly C nociceptive afferents, may lead to sensitization of dorsal horn neurons. Sensitization of dorsal horn neurons leads to increased spontaneous impulse activity and their enhanced responses to impulses in nociceptive and even non-nociceptive primary afferents. The consequences are hyperalgesia, allodynia, and spontaneous pain.

Sensibilização Central Estímulo do Nociceptor Aumento na excitabilidade atividade dependente dos neurônios do corno dorsal da medula Resposta modificada DOR Mecanorreceptores de baixo limiar fibras Ab

Sensibilização Central Resposta à dor aumentada Hiperalgesia secundária Alodínia tátil Estímulo nocivo Neurônio sensitivo primário neurônio central Irritantes Lesão tecidual Inflamação

Sensibilização Central – Hipersensibilidade dolorosa central A mecanorreceptor sinapse normal estímulo inócuo sensação não dolorosa sinapse alterada estímulo inócuo sensação dolorosa Alodínia mecânica evocada por pincel

Taquicininas Glutamato G G PKC Ca +2 Na + Ca +2/Na NK1 NK2 AMPA NMDA Mg +2 despolarização PKC Ca +2

Sensibilização central – Fase aguda Terminação Central Glutamato Sub P PKC Atividade PKA NK1 mGluR NMDA Tyr S/T IP3 Ca2+ AMPA pERK src

Sensibilização Central – Fase tardia (“Inflamação Central”) Neurônio sensitivo primário terminação central PGE2 EP EP/IP COX-2 Neurônio nociceptivo corno dorsal Interneurônio inibitório Receptor de glicina + –

Dor Neuropática Paulo A Herrera - Anestesiologia - Hospital Evangélico de Londrina

Dor Neuropática: Definição “ Dor iniciada ou causada por uma lesão primária ou disfunção do sistema nervoso.” Dor neuropática: Periférica X Central

Dor Neuropática Dor que surge como uma consequência direta de uma lesão ou doença afetando o sistema somato sensorial. IASP 2008 Sustentada por processos aberrantes no SNP ou SNC. Desproporcional ao estímulo do nocceptor Sem função protetora. Dor patológica. Neuropathic pain occurs through central nervous system (CNS) changes, such as the processes of “wind-up” phenomenon and central sensitization that can occur in patients with a prolonged exposure to noxious stimuli or nerve injury, or through peripheral nervous system (PNS) changes, such as neuroma formation. It is disproportionate to the degree of tissue damage; it can occur without nociception. Also called neurogenic pain, neuropathic pain occurs when pathophysiologic changes become independent of the inciting event, thus serving no protective function. Neuropathic pain does not serve a positive function for the overall health of the person. Some examples of neuropathic pain are painful diabetic and other peripheral neuropathies, deafferentation and sympathetically-maintained pains, and nerve inflammation, compression, or laceration. For more information, please see Pain Assessment and Neuropathic Pain.

Dor Neuropática: Clínica Sem lesão visível. Intervalo de tempo entre a lesão do SN e o ínicio da dor. Paradoxo entre perda sensorial e dor ou hiperalgesia. Hiperpatia e/ou alodínia. Dor paroxística. Descrição bizarra da dor.

Comportamento da Dor Sofrimento Dor Nocicepção Side 10 Principais Tópicos: Mostrar que tratamos um paciente e não somente um estimulo nociceptivo Ou ador Nocicepção Adaptado de Loeser JD. Bonica’s Management of Pain. 2001

Características da Dor Neuropática Espontânea Continua Paroxística Induzida Hiperalgesia: Reação exagerada/ desproporcional a estimulo habitualmente doloroso. Hiperpatia: Reação exagerada a estímulos álgicos intensos ou repetitivos aplicados em regiões hipoestésicas Alodínia: Sensações desagradável ou dolorosa desencadeada por estímulo térmico ou mecânico habitualmente não doloroso Slide 11 - Principais Tópicos: Descrever os principais descritores e achados clinicos para a dor neuropática Beydoun A. Neuropathic pain: A practical treatment guide. USA: Dannemiller Memorial Educational Foundation, 1999.

Redução da Qualidade de Vida em Pacientes com Dor Neuropática Impacto negativo sobre diversos aspectos da qualidade de vida do paciente diabético: Humor Sono Mobilidade Trabalho Atividades Sociais Slide 12 Principais Tópicos: A neuropatia periférica diabética expõe os pacientes ao risco de morbidades graves. A neuropatia é o maior fator de risco para amputações não-traumáticas e, por causa das amputações e das úlceras do pé diabético, a neuropatia contribui mais para os custos hospitalares do que qualquer outra complicação diabética. Por essas razões, mesmo os pacientes sem dor neuropática devem ser avaliados quanto a uma possível perda sensorial e educados sobre cuidados preventivos com os pés. A dor neuropática periférica diabética (DNPD) pode também ter um impacto significativo sobre a qualidade de vida, mesmo na ausência dessas complicações "tardias". Essa afirmação é válida especialmente porque a dor tem impactos sobre a qualidade de vida de muitas maneiras. Estudos de pacientes com DNPD demonstraram que a dor pode ter um impacto negativo sobre o humor, o sono e a energia, como em outras condições dolorosas crônicas. A perda de mobilidade e da capacidade de andar é especialmente problemática nessa população, em que os exercícios devem fazer parte do tratamento diário. Esses elementos reduzem ainda mais a qualidade de vida e o prazer de viver. Informações de Apoio: A literatura sobre os efeitos da DNPD sobre a qualidade de vida é um tanto limitada. O estudo de Galer referenciado neste slide envolveu uma pesquisa enviada a pacientes que haviam perguntado sobre uma participação em estudos clínicos da DNPD. A pesquisa incluiu a Escala de Dor Neuropática e uma versão modificada de itens de interferência do Breve Inventário da Dor. Cento e cinco pacientes responderam, com uma intensidade média da dor de 5,75 numa escala de 0 a 10 e a maioria apresentava dor constante e diária. A maior parte dos pacientes relatou que a sua dor causava "uma substancial interferência" no sono, no prazer de viver, na mobilidade, no trabalho e na atividade social, e houve uma significativa correlação entre as pontuações da intensidade da dor e as pontuações da escala BPI-interferência. No estudo de Benbow et al., o Perfil de Saúde de Nottingham (NHP) foi aplicado a 41 pessoas com DNPD, a 38 diabéticos sem dor crônica e 37 controles não-diabéticos. Trata-se de um questionário da qualidade de vida validado que examina 6 domínios: energia, sono, dor, mobilidade física, reações emocionais e isolamento social. Os resultados mostraram que os diabéticos com DNPD apresentavam pontuações mais altas na escala NHP (ou seja, uma pior qualidade de vida) do que os grupos-controle em todos esses domínios, exceto o de isolamento social. Referências: Galer BS, Gianas A, Jensen MP. Painful diabetic polyneuropathy: epidemiology, pain description, and quality of life. Diabetes Res Clin Pract. 2000;47(2):123-128. Benbow SJ, Wallymahmed ME, MacFarlane IA. Diabetic peripheral neuropathy and quality of life. QJM. 1998;91(11):733-737. Galer, et al. Diabetes Research and Clinical Practice. 2000, 47:123-128. Benbow, et al. Q J Med. 1998. 91:733-737.

Algoritmo de Avaliação da Dor Neuropática : História Critério 1 Dor referida pelo paciente Em área compativel com as diversas distribuições neuro anatômicas possíveis periféricas ou central Treede et al Neuropathic pain: definition and grading system for clinical and research purpose. neurology 2008;70:1630-1635

Algoritmo de Avaliação da Dor Neuropática : História Critério 2 História de lesão ou doença que afeta o sistema nervoso central ou periférico Relacionar o aparecimento da dor com o acometimento do sistema nervoso ( possibilidade de intervalo assintomático entre a lesão e o inicio da dor) Treede et al Neuropathic pain: definition and grading system for clinical and research purpose. neurology 2008;70:1630-1635

Algoritmo de Avaliação da Dor Neuropática : Exame Critério 3 Confirmar o comprometimento da função neural nas diversa áreas neuro anatômicas possíveis Atraves de: 1. Exame neurológico 2. Testes sensitivos quantitativos 3. Eletrofisiológia Velocidade de condução sensitiva Potenciais evocados Treede et al Neuropathic pain: definition and grading system for clinical and research purpose. neurology 2008;70:1630-1635

Algoritmo de Avaliação da Dor Neuropática :Exames subsidiarios Critério 4 Exames que comprovam patologias do sistema nervoso que sabidamente causam dores Imagem Liquor Eletroneuromiografia Evidências de lesão neuro anatômicas visualizadas intra operatórias Biopsia Genéticas. Treede et al Neuropathic pain: definition and grading system for clinical and research purpose. neurology 2008;70:1630-1635

Algoritmo de Avaliação da Dor Neuropática Dor compativel com distribuição neuro anatómica e História compativel com lesão ou doença do sistema nervoso não DN Improvável SIM dor neuropática possivel Testes confirmatórios A – testes de sensibilidade (+) ou (-) de estruturas nervosa lesadas B – Exames que confirmam o comprometimento do sistema nervoso (+) nenhum DN Possível ambos um DN Definitiva DN Provável Treede et al Neuropathic pain: definition and grading system for clinical and research purpose. neurology 2008;70:1630-1635

DN4 Questionário para Diagnóstico de Dor Neuropática ENTREVISTA DO PACIENTE Questão 1: A sua dor tem uma ou mais das seguintes características ? 1 . Queimação 2 . Sensação de frio dolorosa 3 . Choque elétrico Questão 2: Há presença de um ou mais dos seguintes sintomas na mesma área da sua dor? 4. Formigamento 5. Alfinetada e agulhada 6 . Adormecimento 7 . Coceira EXAME DO PACIENTE Questão 3: A dor esta localizada numa área onde o exame físico pode revelar uma ou mais das seguintes características ? 8 . Hipoestesia ao toque 9 . Hipoestesia a picada de agulha Questão 4: Na área dolorosa a dor pode ser causada ou aumentada por: 10. Escovação Sim = 1ponto Não = zero ponto Total ≥ 4 /10 (Sensibildade: 82.9%; Especificdade: 89.9) Bouhassira D, et al. Pain 2005;114:29-36.

Etiologia, Mecanismos E Sintomas Dor Neuropática Etiologia, Mecanismos E Sintomas Síndrome Dor Neuropática Sintomas Dor Espontânea Dor Induzida Fisiolopatologia Mecanismos Metabólica Traumática Etiologia Isquémica Tóxica Infecciosa Hereditária Imune Compressiva Lesão Neural ADAPTED to Woolf CJ, Mannion RJ. Neuropathic pain: aetiology, symptoms, mechanisms and management. Lancet.1 999;353:1 959-64.

Dor Neuropática:Taxonomia Neuropatia Periférica Dor fantasma Neuroma Dor pós- Acidente Vascular Cerebral. Dor pós-Trauma Raqui-Medular. Neuralgia pós-Herpética. Neuralgia de Trigêmeo. Neuralgia de Hipoglosso, Glossofaríngeo, Occipital. Radiculopatias. Síndrome Dolorosa Regional Complexa

Dor Neuropática: Clínica Sem lesão visível. Intervalo de tempo entre a lesão do SN e o ínicio da dor. Paradoxo entre perda sensorial e dor ou hiperalgesia. Hiperpatia e/ou alodínia. Dor paroxística. Descrição bizarra da dor.

Dor Mista Componentes Nociceptivos Componentes Neuropáticos Exemplos Failed Back. Síndrome Dolorosa Regional Complexa. In a given patient, components of continued nociceptive pain may coexist with a component of neuropathic pain. Patients with persistent back and leg pain following lumbar spine surgery (failed low-back-surgery syndrome) represent a common example. Some patients with complex regional pain syndrome (reflex sympathetic dystrophy or causalgia) may develop painful complications that are nociceptive (eg, joint ankylosis, myofascial pain) and that coexist with the underlying neuropathic pain.

Sistema Anti-Nociceptivo Substância periaquedutal cinzenta : Endorfinas Núcleo da rafe magno : Encefalinas, Serotonina, Noradrenalina Interneurônios espinhais : Dinorfinas Outras céluals espinhais : Noradrenalina, oxitocina, relaxina. Outros sistemas: GABA,etc

Sistema Nervoso Farmacoterapêutica da Dor Sensibilização central Vias inibitórias rostrocaudais (receptores NE/5HT, opióides) Gabapentina Lamotrigina Levetiracetam Oxcarbazepina Pregabalina Agentes adrenérgicos alfa Opióides ISRNs ISRSs Tramadol ADTs Ca2+ Gabapentina Lamotrigina Levetiracetam Oxcarbazepina Pregabalina NMDA Na+ 1. Periféricos 2. Sensibilização central 3. Vias inibitórias Carbamazepina Lamotrigina Lidocaína Oxcarbazepina Topiramato ADTs Na+ AINES Mecanismos periféricos NE: norepinefrina; 5HT: 5-hidroxitriptamina; NMDA: N-Metil D-Aspartato; ISRN: ihibidor seletivo da recaptação de noradrenalina; ISRS: inibidor seletivo da recaptação de serotonina; ADT: antidepresivos tricíclicos

Alívio da Dor Analgésicos Antinociceptivos Antihiperalgésicos Moduladores da atividade descendente inibitória ou excitatória Moduladores da sensibilização ou transmissão periférica Mistos (analgésicos antinociceptivos e moduladores da atividade descendente inibitória ou excitatória) Outros Acetaminofem Antagonistas NMDA ADTs Anestésicos locais Tramadol Calcitonina Dipirona Gabapentinóides (pregabalina, gabapentina) IDRSN Carbamazepina Tapentadol Bifosfonados AINEs Levetiracetam ISRS Oxcarbazepina Opióides Lamotrigina Agonistas α2-adrenérgicos Topiramato Canabinóides Nefopam Capsaicina Óxido nitroso Coxibs Paulo A Herrera - Anestesiologia Hospital Evangélico de Londrina

Pontos Importantes Dor x Nocicepção Dor nociceptiva e não nociceptiva Mecanismos de sensibilização periférica e central. Sistemas moduladores da dor (facilitadores,inibidores) Understanding of the pathophysiology of pain involves the concepts of neuronal plasticity at the levels of the nociceptor neurons, spinal cord, and brain. These concepts include modulatory effects at the nociceptor, sympathetically-mediated pain, the “wind-up” phenomenon, central sensitization, and descending and ascending central modulatory mechanisms for the perception of pain as well as the related pain motivations and behaviors. A proposed natural history of pain for an individual has many variables that lead to the patient’s recovering fully or experiencing chronic pain. Some of these variables or conditions include the chronicity of noxious stimulation, partial recovery, repetitive/new injury, stress, and sympathetically-mediated pain mechanisms. Numerous modulatory mechanisms for pain have been postulated, which control the degree of pain perceived and the emotional and behavioral phenomena associated with a patient’s pain experience. These numerous mechanisms take place at all levels of the nervous system—peripheral nerve, spinal cord, and brain. Despite great advances in unraveling the complexities of the pathophysiology of pain, much remains to be discovered that will hopefully lead to better therapies.