Caso Clínico Icterícia Neonatal Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/HRAS/SES/DF Caso Clínico Icterícia Neonatal Dominique Sasaki Leandro R. Soares Tiago Ferreira Paula Coordenação: Paulo R. Margotto www.paulomargotto.com.br 03/03/2008

Caso clínico história RN do sexo masculino nasceu de parto normal, sem intercorrências. Bolsa rota no ato. Ao exame físico foi visualizado uma criptorquidia à direita. No pré-natal o resultado do HIV e VDRL foram não – reagentes. O exame de toxoplamose evidenciou IgM negativo e IgG positivo. Um dia antes do parto foi realizado betametasona (não possui dados das doses). P: 2215g E: 44cm PC: 31cm IG: 34sem e 02dias Apgar: 8-9 TS RN: O+, Coombs neg. TS mãe: O+

Caso clínico história Quarenta e oito horas após o parto foi relatado uma subicterícia e 72h após uma icterícia (+/4+) em esclera, além de um peso de 1935g. No 4º dia de vida o RN encontrava-se com peso de 1920g e icterícia em zona V de Kramer. Devido à evolução rápida do quadro foi iniciado fototerapia quádrupla e solicitado exames laboratoriais

Caso clínico exames O resultado dos mesmos foram os seguintes: Bb total 23,7, Bb direta 0,9, Ht 43,8, Hb 14,7 e albumina de 3,9. A relação Bb/Alb é de 6. Após 09h do início da fototerapia a Bb total era de 19,2 e Bb direta de 1,2. Quinze horas depois a Bb total era de 16,7 e a direta de 1,6. Com 06 dias de vida foram realizados novos exames com os seguintes resultados: BbT: 10,3, Bb direta de 1,1 e albumina de 4,1.

Caso clínico diagnóstico sindrômico Síndrome Ictérica A/E Síndrome da Prematuridade

Icterícia Neonatal

Icterícia neonatal conceitos Icterícia - Coloração amarelada da pele, mucosas e escleróticas, devido a uma elevação da concentração de bilirrubinas séricas que surge em decorrência da incapacidade do fígado em conjugar toda a bilirrubina produzida

Icterícia neonatal conceitos Inicia-se no segmento cefálico e progride no sentido crânio-caudal, dificilmente é notada antes de 5-7mg/dL Acomete 25-50% de todos os RN

Normal Bilirubin Metabolism and Bilirubin Metabolism during Phototherapy Figure 1. Normal Bilirubin Metabolism and Bilirubin Metabolism during Phototherapy. In normal metabolism, lipophilic bilirubin, which results predominantly from the catabolism of red cells, circulates in blood mainly as a noncovalent conjugate with serum albumin. After uptake by the liver, it is converted into two isomeric monoglucuronides and a diglucuronide (direct bilirubin) by the enzyme uridinediphosphoglucuronosyltransferase 1A1 (UGT1A1). The water-soluble glucuronides are excreted in bile with the aid of a canalicular multidrug-resistance-associated transport protein, MRP2. Without glucuronidation, bilirubin cannot be excreted in bile or urine. In neonates, hepatic UGT1A1 activity is deficient and the lifetime of red cells is shorter than in adults, leading to accumulation and increased formation of bilirubin, with eventual jaundice. Phototherapy converts bilirubin to yellow photoisomers and colorless oxidation products that are less lipophilic than bilirubin and do not require hepatic conjugation for excretion. Photoisomers are excreted mainly in bile, and oxidation products predominantly in urine. Maisels M and McDonagh A. N Engl J Med 2008;358:920-928

Icterícia neonatal metabolismo da bilirrubina 1g de hemoglobina = 34mg de BI O metabolismo da BI formada intra-útero é resolvido pelo fígado materno, via transplacentária 25% Eritropoiese ineficaz Bilirrubina Catabolismo de Hemácias 75%

Icterícia neonatal metabolismo da bilirrubina Heme A reação de oxidação ocorre dentro do sistema retículo-endotelial

Icterícia neonatal metabolismo da bilirrubina LEMBRANDO… Bilirrubina não-conjugada ou BI: se liga de forma reversível à albumina. 1albumina=2bilirrubina Competem pela ligação com a albumina: Sulfas Benzodiazepínicos Furosemida Salicilatos Hipoxemia Hipoglicemia hipotermia Produção de ácidos graxos livres que competirão pela albumina

Icterícia neonatal metabolismo da bilirrubina LEMBRANDO… Bilirrubina livre: não ligada à albumina Bilirrubina conjugada ou BD: excretada pelos sistemas biliar e renal Bilirrubina delta: conjugada com ligações covalentes à albumina sérica

Icterícia neonatal metabolismo da bilirrubina Normalmente a BI é depurada através da placenta para a circulação materna, onde é conjugada no fígado da gestante Para que o transporte placentário ocorra, é necessário que a bilirrubina permaneça em sua forma não-conjugada A baixa concentração plasmática de albumina no feto facilita a passagem da BI pela placenta

Bilirrubina + albumina = não atravessa a barreira hemato-encefálica não lesa SNC No hepatócito: BI (bilirrubina não conjugada): captada pelas proteínas Y e Z ao nível da membrana celular Após captação, no sistema reticulo- endoplasmático: BI BD (bilirrubina conjugada) Hidrossolúvel Excreção: membranas canaliculares com a bile Ligandina = carreador de células hepáticas Enzima hepática = glicuronil-transferase

No intestino: Adulto: Ação de bactérias transforma BD em estercobilinogênio, impedindo sua reabsorção para a circulação RN: Ausência de bactérias intestinais Através da ação de enzimas (beta- glicuronidase), a mucosa intestinal hidrolisa a BD em BI Reabsorvida pelo intestino para a circulação (circulação êntero-hepática)

Icterícia neonatal fatores de risco neonatais Deficiência de ligandinas (em especial nos RNPT) Deficiência de glicuronil-transferase Ausência de bactérias intestinais Circulação êntero-hepática de BI

Icterícia Neonatal icterícia fisiológica

Icterícia neonatal icterícia fisiológica Tardia (após 24h de vida) Caráter transitório e auto-limitado No RN a termo: Níveis séricos até 13mg% Pico entre o 3o e 5o dias Duração de 1 semana No RNPT: Níveis séricos até 15mg% Pico entre o 5o e o 7o dias Duração até 2 semanas

Icterícia neonatal icterícia fisiológica - causas Oferta aumentada de bilirrubina na célula hepática  Maior volume de hemácias circulantes  Menor vida média das hemácias  Aumento da circulação êntero-hepática da bilirrubina Captação deficiente da bilirrubina do plasma  Menos proteína Y disponível  Ligação das proteínas Y e Z com outros ânions  Baixa ingestão energética nas primeiras 48-72h de vida Conjugação deficiente da bilirrubina Redução da atividade da glicuroniltransferase Excreção deficiente da bilirrubina Diminuição do suprimento de O2 para o fígado ao nascimento  Não fechamento do ducto venoso após o nascimento

Icterícia Neonatal icterícia patológica

Icterícia neonatal icterícia patológica Início precoce (antes de 24h de vida) Rápido aumento de BT (>0,5mg/dia) RNT: >12mg/dL (ou zona 3 de Kramer) RNPT: >15mg/dL Presença de formas eritrocitárias jovens (reticulócitos) e anormais (eliptócitos e esferócitos)

Icterícia neonatal icterícia patológica Icterícia persistente além da primeira semana de vida Icterícia com BD aumentada (15ª 20% da BT)) Sinais clínicos associados: Vômitos Letargia Má sucção apnéia Taquipnéia Perda excessiva de peso Necessidade de fototerapia e eventual exsanguineotransfusão (EXT)

Icterícia neonatal icterícia patológica - causas Produção aumentada Incompatibilidade Rh, ABO Deficiências enzimáticas Coleções extravasculares de sangue (petéquias, hematomas) Transfusão feto-fetal Ligadura tardia do cordão umbilical Aumento da circulação êntero-hepática Excreção diminuída Icterícia do leite materno Galactosemia Malformações do SNC Prematuridade Asfixia perinatal Distúrbios respiratórios Erros inatos do metabolismo Drogas (sulfonamidas)

Icterícia neonatal icterícia associada ao leite materno Os RN alimentados com leite materno podem apresentar níveis mais altos de BI no 3o ao 4o dias de vida Incidência de 13-18% Principal fator: menor ingestão do RN nos primeiros dias de vida, com aumento da circulação êntero-hepática

Icterícia neonatal icterícia associada ao leite materno Incidência de 4-6% De início tardio, alcançando até >20mg/dL no 10-14o dias de vida Há indicação de interrupção temporária do aleitamento rápida queda dos níveis de bilirrubina em 48h Pode durar até 2 meses

Icterícia neonatal icterícia associada ao leite materno Causas pouco conhecidas Lipase lipoprotéica anômala no leite de algumas mulheres, que levaria à formação exagerada de ácidos graxos de cadeia livre Competem com a conjugação hepática de BI

Icterícia Neonatal doença hemolítica do rn por incompatibilidade rh

Icterícia neonatal incompatibilidade rh - gerais Incompatibilidade sanguínea entre RN e mãe no sistema Rh Eritroblastose fetal → frequente aparecimento de eritroblastos no sangue periférico Os antígenos Rh são agrupados em três pares: Dd, Cc, Ee. Ausência de D → Rh negativo *diversos antígenos: Kell, Duffy, Kid e Diego

Icterícia neonatal incompatibilidade rh - gerais Fatores que interferem na incidência: A imunização Rh da mãe raramente aparece durante a primeira gravidez; Muitos dos segundos filhos poderão ser Rh negativo; Somente uma fração de mulheres de risco desenvolverá anticorpos; Genótipo do marido: a possibilidade de sensibilização materna aumenta quando o marido é homozigoto

Icterícia neonatal incompatibilidade rh - gerais Incidência: 6 a 7 por 1000 nascimentos ou 01 Rh afetado em 15 gestações Raça branca de origem européia → 15% Rh – Probabilidade do casal ser incompatível → 10% na raça branca e até 13% no geral

Icterícia neonatal incompatibilidade rh - gerais Redução das taxas de mortalidade perinatal: a 50 – 25% após a introdução da EXT neonatal a 13% com as indicações do parto prematuro terapêutico e de amniocentese a 2% com o advento das tranfusões intraperitoneais, aperfeiçoamento do ultra-som, cordocentese e transfusão intra-vascular *Dados de Manitoba, Canadá e HC-FMUSP, Brasil

Icterícia neonatal incompatibilidade rh - fisiopatologia Condição básica da patologia: presença de fetos cujos eritrócitos contenham o antígeno D (Rh), na ausência dos mesmos nos eritrócitos maternos, acompanhada de sensibilização materna Quesitos essenciais para que haja sensibilização: O antígeno esteja em contato com o sistema retículo- endotelial (SRE) da mãe; Exista reação com formação de anticorpos; Esses anticorpos possam exercer seu efeito sobre o feto.

Icterícia neonatal incompatibilidade rh - fisiopatologia 75% das gestantes apresentam hemorragias transplacentárias (Bowman et al. – 1986) Imunização primária lenta (sem) fraca e produz IgM* Imunização secundária rápida forte e produz IgG A segunda dose exige uma quantidade mínima (ml) * Não atravessa a barreira placentária

Icterícia neonatal incompatibilidade rh - fisiopatologia IgG + hemácia fetal Rh-positiva → hemólise extravascular (primariamente no baço) → anemia ↑ da produção de hemácias no fígado e baço (eritropoiese medular) Alteração da circulação hepática → hipertensão portal e alteração funcional → ↓albumina → ↓ p coloidosmótica → edema generalizado

Icterícia neonatal incompatibilidade rh - fisiopatologia Determinantes do grau de hemólise: o título (quantidade) e a ligação constante (avidez para o anti-D) do antígeno materno Incidência/manifestações do comprometimento fetal: 50% - leve, não necessitando de tratamento 25% - moderado, palidez discreta, hepatoesplenomegalia e ↑ Bb indireta, indicação de EXT, progressão rápida 25% - graus mais elevados de hemólise e desenvolvem hidropsia, podendo ocorrer morte ainda dentro do útero.

Icterícia neonatal incompatibilidade rh - prevenção Baseia-se na administração de imunoglobulina anti-D (Ig Rh) É eficaz em mais de 90% dos casos quando administrada no momento do parto Indicado em toda gestante Rh-negativo não sensibilizada, com 28sem de gestação (1,8%→0,11%), repetindo após 12sem caso não tenha ocorrido o parto e dentro das primeiras 72h após o parto, quando a criança for Rh+ Aborto espontâneo, prenhez ectópica, amniocentese … Falhas: hemorragias antes do termo e hemorragias maciças

Icterícia Neonatal doença hemolítica do rn por incompatibilidade abo

Icterícia neonatal incompatibilidade abo É cinco vezes mais comum que a por Rh, porém o número de EXT realizado é muito menor 13266 RN → 913 (6,9%) Ac contra ABO e 26 (0,2%) anti-D e/ou anti-C* 13 EXT → seis por ABO, seis por anti-D e uma por anti-C* Mães do grupo sanguíneo O e RN do grupo A ou B *Adeagbo et al. (2003)

Icterícia neonatal incompatibilidade abo Dificuldade em determinar a evolução para doença hemolítica e a necessidade de tratamento Fisiopatologia semelhante à da incompatibilidade por Rh *previamente sensibilizado

Icterícia neonatal incompatibilidade abo Pico de Bb indireta: 10% nas primeiras 24h, 30% em 48h e 40% com 72h. RN geralmente saudável e sem anemia associado Raramente hidropisia fetal, anemia intensa, plaquetopenia e hemoglobinúria.

Icterícia Neonatal diagnóstico

O diagnóstico precoce é essencial para evitar a encefalopatia bilirrubínica (kernicterus)!!!

Zona I = Cabeça e pescoço Zona II = Tronco até umbigo Zona III = Hipogástrio e coxas Zona IV = Joelhos e cotovelos até punhos e tornozelos Zona V = Mãos e pés, inclusive palmas e plantas

Zona Cutânea RN termo RN Pré-termo Bilirrubina mg/100mL RN Pré-termo Limites Média I 4,3-7,8 5,9 (0,3) 4,1-7,5 - II 5,4-12,2 8,9 (1,7) 5,6-12,1 9,4 (1,9) III 8,1-16,5 11,8 (1,8) 7,1-14,8 11,4 (2,3) IV 11,1-18,3 15 (1,7) 9,3-18,4 13,3 (2,1) V 15 10,5

Icterícia neonatal diagnóstico laboratorial BT, BI e BD Tipagem sangüínea materna e do RN Teste de Coombs direto do sangue do RN Determinação do hematócrito Contagem de reticulócitos (caso hematócrito normal ou baixo) Controle: Icterícia precoce e hemólise acentuada: dosagem de bilirrubinas e hematócrito de 6/6h Icterícia tardia: controlar de 12/12h ou 24/24h conforme gravidade do caso

Icterícia neonatal diagnóstico laboratorial Os valores de bilirrubina sérica devem ser colocados no gráfico de risco de Buthani, para determinar risco de desenvolver hiperbilirrubinemia Zonas de risco = critérios para alta

Buthani VK et al. Pediatrics 1999;103:6-14

Icterícia Neonatal tratamento

TRATAMENTO Na indicação do tratamento, fototerapia e/ou exsanguineotransfusão, considerar a bilirrubina total.

BILIRRUBINA TOTAL(BT)/INDIRETA E DIRETA Na ausência de icterícia obstrutiva, a concentração sérica da bilirrubina indireta (BI) é melhor estimada pela medida da bilirrubina total (BT). Calculando a fração indireta diminuindo a bilirrubina direta (BD) da BT, pode ser enganoso em muitos RN, devido altos níveis de BI podem produzir elevação da fração direta (cerca de 10% da BT) que não representa a BD (Wennberg et al, 2006).

BILIRRUBINA TOTAL(BT)/INDIRETA E DIRETA Segundo Maisels (1999), nunca foi totalmente resolvido de forma satisfatória o problema de como lidar com um ocasional RN que apresenta alto nível de BT associado a uma elevação da BD. Mais recentemente a maioria das diretrizes adota a BT como critério para o tratamento. Tem sido relatado kernicterus em RN com BT de 18mg% e BD de 4,1mg% e em RN com BT de 27,6mg% d BD de 8,7mg%. Gartner e Lee recomendaram que a BD não fosse subtraída da BT, a menos que seja superior a metade da BT. Segundo Maisels, apesar deste conceito ser puramente empírico, parece ser razoável.

BILIRRUBINA TOTAL(BT)/INDIRETA E DIRETA A Academia Americana de Pediatria (AAP, 2004) cita que em situações em que o nível da BD é 50% ou mais da BT, não há dados bons para proverem uma guia para terapia sendo recomendada uma consulta a um especialista neste campo. Nos RN com hiperbilirrubinemia direta (mais de 3-4mg%), pela sua capacidade de forte ligação com as garras da albumina, pode haver competição com a ligação da BI sérica, levando ao aumento de bilirrubina livre (BL), contribuindo potencialmente para a sua toxicidade para o sistema nervoso central (Filho NA, Júnior RB, 2006).

BILIRRUBINA TOTAL(BT)/INDIRETA E DIRETA Segundo AAP (2004), a medida laboratorial da bilirrubina direta não é precisa e valores entre laboratórios podem variar muito. Nas diretrizes da AAP, a bilirrubina usada é a bilirrubina total, não devendo ser descontada a bilirrubina direta. Segundo Buthani (2006), em mais de 5000 estudos de bilirrubina, os dados coletados para a neurotoxicidade foram da bilirrubina total.

USO DE VIAS METABÓLICAS ALTERNATIVAS PARA A EXCREÇÃO DA BILIRRUBINA Fototerapia A eficácia da foterapia depende da quantidade de energia liberada(irradiância) e da superfície corporal exposta à luz;

Mechanism of Phototherapy Figure 2. Mechanism of Phototherapy. The absorption of light by the normal form of bilirubin (4Z,15Z-bilirubin) generates transient excited-state bilirubin molecules. These fleeting intermediates can react with oxygen to produce colorless products of lower molecular weight, or they can undergo rearrangement to become structural isomers (lumirubins) or isomers in which the configuration of at least one of the two Z-configuration double bonds has changed to an E configuration. (Z and E, from the German zusammen (together) and entgegen (opposite), respectively, are prefixes used for designating the stereochemistry around a double bond. The prefixes 4 and 15 designate double-bond positions.) Only the two principal photoisomers formed in humans are shown. Configurational isomerization is reversible and much faster than structural isomerization, which is irreversible. Both occur much more quickly than photooxidation. The photoisomers are less lipophilic than the 4Z,15Z form of bilirubin and can be excreted unchanged in bile without undergoing glucuronidation. Lumirubin isomers can also be excreted in urine. Photooxidation products are excreted mainly in urine. Once in bile, configurational isomers revert spontaneously to the natural 4Z,15Z form of bilirubin. The graph, a high-performance liquid chromatogram of serum from an infant undergoing phototherapy, shows the presence of several photoisomers in addition to the 4Z,15Z isomer. Photoisomers are also detectable in the blood of healthy adults after sunbathing.16 Maisels M and McDonagh A. N Engl J Med 2008;358:920-928

Important Factors in the Efficacy of Phototherapy Figure 3. Important Factors in the Efficacy of Phototherapy. The absorbance spectrum of bilirubin bound to human serum albumin (white line) is shown superimposed on the spectrum of visible light. Clearly, blue light is most effective for phototherapy, but because the transmittance of skin increases with increasing wavelength, the best wavelengths to use are probably in the range of 460 to 490 nm. Term and near-term infants should be treated in a bassinet, not an incubator, to allow the light source to be brought to within 10 to 15 cm of the infant (except when halogen or tungsten lights are used), increasing irradiance and efficacy. For intensive phototherapy, an auxiliary light source (fiber-optic pad, light-emitting diode [LED] mattress, or special blue fluorescent tubes) can be placed below the infant or bassinet. If the infant is in an incubator, the light rays should be perpendicular to the surface of the incubator in order to minimize loss of efficacy due to reflectance. Maisels M and McDonagh A. N Engl J Med 2008;358:920-928

FOTOTERAPIA Tipos de Luz para Fototerapia: A molécula de bilirrubina absorve luz visivél no espectro compreendido entre 400 e 500nm, com absorção máxima a 460nm. Lâmpada fluorescente branca ( 380 a 770nm), tem baixa irradiância; Lâmpada azul tem boa irradiância Associação de lâmpadas azuis e brancas.

FOTOTERAPIA COMUM: Aparelho com 6 a 7 lâmpadas fluorescentes brancas (day light) na           Maioria dos Serviços, sendo que o ideal é 7 a 8 lâmpadas. Irradiância de 3-4 µw/cm2/nm (50% menor que similares importadas), emitindo doses subterapêuticas.

FOTOTERAPIA COM LÂMPADAS AZUIS: Maior irradiância no comprimento de onda ideal: 425- 475 nm. Irradiância = 22 µw/cm2/nm (7 lâmpadas "special blue"). Irradiância 2 a 3 vezes maior que lâmpadas brancas. Absorvida muito rapidamente. Similares nacionais emitem 25% menos irradiância que as importadas. RN deve ser monitorizado com monitores cardíacos e respiratórios, pois a avaliação da cianose é prejudicada.

FOTOTERAPIA COM LÂMPADAS VERDES A maior eficácia das lâmpadas verdes deve-se ao seu maior comprimento de onda o que garante penetração mais profunda na pele e, conseqüentemente, a maior penetração nos vasos sanguíneos da derme. Mais eficaz que a fluorescente branca e semelhante à fototerapia com luz azul

FOTOTERAPIA DE FIBRA ÓPTICA (BILIBLANKET) -Consiste num colchão de 13 x 10 cm, no qual a luz trafega em um cabo de fibra óptica se espalhando através do mesmo. Irradiância em torno de 35 µw/cm2/nm Mais eficaz em RN pequenos, pois o tamanho do colchão é um fator limitante para RN com peso maior que 2500g.Constitui-se de um foco de 20 cm de diâmetro com uma lâmpada de halogênio- tungstênio e filtro para ultravioleta e infravermelho. Mais eficaz em RN < 2500g.

FOTOTERAPIA DO TIPO HALÓGENA BILI-BERÇO Trata-se de um berço de acrílico com 5 lâmpadas fluorescentes brancas no fundo. O RN deita-se sobre um colchão de silicone e são colocados filmes refletores nas paredes internas do berço e da cúpula curva que o cobre. Irradiância é de 19µw/cm2/nm FOTOTERAPIA DO TIPO HALÓGENA - foco luminoso contendo uma lâmpada halógena com um filtro de vidro especial -propriedade de filtrar os raios infravermelhos que produzem aquecimento, e os raios ultravioletas, lesivos a pele -emite irradiância de 33 µw/cm2/nm quando colocada a uma distância de 45cm do recém nascido e de 25 a 30 µw/cm2/nm na distância de 50cm

BILITRON No Brasil, a FANEM lançou o BILITRON que utiliza uma nova fonte de luz, chamada Super Led (Light Emitting Diode), com lâmpadas eletrônicas já focadas no espectro azul que não necessitam de filtros para o uso neonatal. O equipamento utiliza uma bateria com 5 Super Leds azuis composta por nitreto de índio e gálio. O Bilitron permite controlar a irradiância entre 4 até 50μw/cm2/nm a uma distância central de 30 cm. A sua faixa de luz visível varia entre 400 e 550 nm com o pico do espectro em 450nm e grande atenuação de radiação ultravioleta e infravermelha e produz um mínimo de calor irradiante. Toda luz emitida pela fototerapia LED é teoricamente utilizada na fotoisomerização da bilirrubina, o que não acontece com a lâmpada halógena (espectro amplo entre 380 e 600nm) Enquanto uma lâmpada halógena dicróica tem vida média de 2 mil horas, o sistema de Super Leds dura dez vezes mais.. Em uso contínuo, o super Led tem uma vida de 1 ano. A superfície corporal exposta à luz é maior do que a conseguida com a fototerapia halógena. Avaliação da eficácia clínica de uma nova modalidade de fototerapia utilizando diodos emissores de luz Autor(es): Bianca M. R. Martins e cl. Apresentação: Camila de O. Macedo, Joanna C. S. Ribeiro, Paulo R. Margotto

FOTOTERAPIA Principais efeitos biológicos e complicações da fototerapia: Alterações nos ritmos cicardianos; Hipertermia, queimaduras, desidratação e hemoconcentração; Dano retiniano; Alteração do transito intestinal; Pouco ganho pondoestatural; Aumento da circulação periférica; Rashes cutâneos; Hemólise; Dano ao DNA intracelular;

FOTOTERAPIA PROFILÁTICA Sabemos que a fototerapia é eficaz na modificação das moléculas de bilirrubina que estão acumuladas no tecido subcutâneo, caracterizando a pele ictérica e níveis de bilirrubina indireta > 5-6 mg%. Se não há icterícia não há sentido em se fazer fototerapia profilática.  FOTOTERAPIA PRECOCE Indicada em RN com peso de nascimento < 1000g e níveis séricos de bilirrubina indireta de 5-6 mg%. 

Indicação de Fototerapia RN a termo, saudáveis, sem Doença Hemolítica RN < 2500g ao nascer c/ 24 h de vida não são saudáveis Horas de Vida Bilirrubina Total 24 – 48 h > 15 > 48 h > 18 Obs: RN ictéricos com peso de nascimento < 2500 g  e < 24 h de vida não são considerados saudáveis. RN com níveis de bilirrubina direta que ultrapassem 15-20% do valor de bilirrubina não serão colocados sob fototerapia. RN a termo,saudáveis COM DOENÇA HEMOLÍTICA, considerar a faixa de peso 2001- 2500g (vide a seguir)

Indicação de Fototerapia RN < 2500 g ao nascer Fototerapia Precoce: RN < 1000g – BI de 5 – 6 mg% Peso (g) 24-48h 72-96h > 96 h < 1500g 6 8 15001-2000 10 2001-2500 12 14 Na presença de qualquer um dos seguintes fatores, considerar níveis menores (veja adiante os Gráficos da Academia Americana de Pediatria, 2004): prematuridade, doença hemolítica isoimune, deficiência de glicose 6-fosfato desidrogenase (G6PD), letargia significante, sepse, acidose, asfixia, instabilidade da temperatura, albumina menor que 3g%.

FOTOTERAPIA Cuidados com o recém-nascido em fototerapia: Escolher a fototerapia de acordo com a irradiância necessária em cada caso; Posicionamento correto da criança; Mudança periódica de decúbito; Hidratação adequada; Controle térmico adequado; Proteção ocular;

REMOÇÃO MECÂNICA DA BILIRRUBINA INDIRETA Exsanguineotrasfusão Imediata Precoce Tardia Há 3 diferentes tipos de procedimentos: Exsanguíneo com concentrado de hemácias; Exsanguíneo com sangue total; Exsanguíneo precedida de infusão de albumina humana..

EXSANGUINEOTRASFUSÃO Indicada quando: Na doença hemolítica , quando hematócrito menor 45% e BI maior 4 mg% no sangue do cordão, ou quando há aumento de mais de 0,5mg/h de BT por mais de 6h, ou na presença de metalbuminemia. Se não há hemólise, na hiperbilirrubinemia grave, entre 20 a 25mg% em recém-nascidos a termo nos primeiros dias de vida. Nos RN pré-termos, valores inferiores, como 12 a 15 mg% de BT, pode ser indicação, especialmente nas crianças de peso inferior a 1500g, mesmo na ausência de fatores de risco associados.

EXSANGUÍNEOTRASFUSÃO O uso de papa de hemácias é apropriado para crianças anêmicas e que necessitam de exsanguíneo imediata; O uso de sangue total é indicado nas icterícias hemolíticas graves, com bilirrubina de 10mg% no primeiro dia de vida, antecipando indicação futura.

EXSANGUÍNEOTRANSFUSÃO  MUITO PRECOCE  Realizada até 12 h de vida nas seguintes condições: a)hemoglobina < 12,5% b) Htc < 40% c) Coombs direto + d) Bilirubina total > 5 mg% no sangue de cordão e) Elevação dos níveis de bilirrubina total de 0,5 mg%/h, na doença hemolítica pelo fator Rh 

Indicação de Exsanguineotransfusão Precoce: - Nascidos até 24 h de vida: Bilirrubina Total > 0,5 mg%/h Horas de Vida Bilirrubina total < 12 h > 10 < 18 h > 12 < 24 h > 14

Tardia: RN com peso ao nascer < 2500g Sem Complicação Com complicação Gramas Bilirrubina Total (mg%) Bilirrubina Total (mg%)* < 1000 g 10 1000 – 1249 g 13 1250 – 1499 g 15 1500 – 1999 g 17 2000 – 2499 g 18 > 2500 g 22 20 De forma geral, para os RN pré-termos, a ET deve ser realizada quando a bilirrubina sérica atingir a metade da idade gestacional (Não realizamos ET com nível de bilirrubina abaixo de 10 mg% * Complicação: Sepse, hipoxemia, acidose

*DNIB: disfunção neurológica induzida pela bilirrubina   OS NÍVEIS DE BILIRRUBINA TOTAL SÉRICA QUE DEFINEM INTERVENÇÃO EM RN <=35 SEMANAS   Nível de Bilirrubina Total Plasmática até 48 h (mg/dl) Nível de Bilirrubina Total Plasmática ≥ 96 h (mg/dl) Risco para DNIB* (segundo AAP**) Fototerapia Exsanguineo Alto Risco (presença de risco para DNIB em RN de 35 – 37 sem IG) 11 18 15 19 Moderado Risco (35 – 37 sem IG sem risco de DNIB) 13 20 22,5 Baixo Risco (RN de termo sem risco para DNIB) 22 21 25 *DNIB: disfunção neurológica induzida pela bilirrubina **anemia hemolítica isoimune,deficiência de G6PD, significante letargia, sepses, acidose, asfixia, instabilidade de temperatura e albumina sérica <3g%

Tratamento da Hiperbilirrubinemia neonatal nos RN ≥ 35 sem : Diretrizes da Academia Americana de Pediatria para fototerapia

Tratamento da Hiperbilirrubinemia neonatal nos RN ≥ 35 semanas Diretrizes da Academia Americana de Pediatria para ET

EXSANGUINEOTRANSFUSÃO Rotina: Cateter umbilical venoso introduzido 10 a 12 cm (VCI); Trocas 10/10ml ou 20/20 ml; Uso de Cálcio em caso de qualquer sinal clínico de hipocalcemia; O sangue deve ser utilizado após prova cruzada com o sangue do receptor, ser aquecido à temperatura ambiente por 30 min, se possível, receber irradiação para destruição de linfócitos T e B; Pode-se utilizar a trasfusão de albumina 1g/Kg, 1 a 2h antes da exsanguineotransfusão.

Complicações Hemodinâmicas, Metabólicas ou Cateter Umbilical; O cateter pode introduzir infecções ou embolos gasosos; Hemorragia pela veia umbilical; Maior risco de enterocolite necrosante aguda; Choque hemodinâmico; Arritmias e parada cardíaca; Distúrbios Metabólicos.

ALBUMINA SERICA E RELAÇÃO BILIRRUBINA TOTAL/ALBUMINA Considerar albumina sérica < 3g%: fator de risco para diminuir nível para a fototerapia Se considerar exsanguineotransfusão A relação B/A deve ser usada com a bilirrubina total e outros fatores na decisão Nas 1as 72 h, limitação nas propriedades de ligação da albumina (assim, a bilirrubina é mais tóxica) ↓ ligação da albumina com a bilirrubina: 35 - < 38 sem < 34 sem

Relação BT/Albumina (Indicação de exsanguineotransfusão:analisar em conjunto com os níveis de BT) ≥ 38 sem 8,0 35 – 36,6 sem ou hemólise ≥ 38 sem se alto risco ou doença hemolítica ou deficiência de G6PD 7,2 35 – 36 sem alto risco ou doença hemolítica ou deficiência de G6PD 6,8

GLOBULINA hiperimune: ( SANDOGLOBULINA )  -O seu uso diminuiu significativamente a indicação de exsanguineotransfusão e de fototerapia, tanto na incompatibilidade Rh como ABO. A gamaglobulina reduz a taxa de hemólise pelo bloqueio de receptores Fc dos macrófagos do sistema retículo-endotelial neonatal, sítio de destruição dos eritrócitos. INDICAÇÃO: O uso da globulina hiperimune está indicado em casos de icterícia precoce incompatibilidade ABO/Rh com Coombs Direto +  Observou-se que quanto mais tardio o uso da globulina mais tempo de fototerapia foi necessário.  DOSE: 0,5-1 g / Kg  EV por 4-5 horas; repetir a dose 24-48 horas após

Consultem: HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRETA Autor(es): Liu Campello de Mello, Ana Maria C. Paula, Paulo R. Margotto. Capítulo do Livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 3a Edição, em preparação Filho Alves N, Jr Reis NB. Abordagem da hiperbilirrubinemia neonatal. In. Filho Alves N,Correa MD. Jr Alves JMS, Jr Correa MD. Perinatologia Básica, Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 3ª Edição, 2006. p.485-495

Manuseio da hiperbilirrubinemia no recém- nascido pré-termo Autor(es): Vinod K. Buthani (EUA).Realizado por Paulo R. Margotto