A CRIANÇA E O HIV Dr. Luiz Telmo Romor Vargas Hospital São Lucas da PUCRS Enfermaria Dr. Luiz Telmo Romor Vargas

Em 1983, foi descrito o primeiro caso de AIDS pediátrica. “Desde então uma evolução diagnóstica e terapêutica e uma revolução de conceitos e preconceitos envolvem esta patologia, o que torna um constante desafio à Medicina.”

A CRIANÇA E O HIV 1982 - 1o. Caso AIDS - CDC - ADULTOS 1983 - N. Jersey - San Francisco 1984 – Miami BRASIL 1982 1º adulto - 1983 1º criança Centros urbanos região sudeste OMS 1997: 30 milhões infectados 1,1 milhões < 15 anos Só em 1997: 5,8 milhões adquiriram HIV 2,3 morreram 500.000 crianças

A CRIANÇA E O HIV Ministério da Saúde: Transmissão vertical importância crescente  mulheres idade fértil 70%  25 – 39 anos Aumento adolescentes  que não completaram o 2º grau.

Transmissão Maior risco: mãe HIV: contato sexual, exposição parenteral ao sangue EUA e Europa: 12 a 30% África e Haiti: 25 a 52% Baixo nível sócio-econômico Transmissão vertical: PARTO ANTES: 30 - 40% in utero DURANTE 60 - 70% intrapartum APÓS: 10 – 20% leite materno

Transmissão Detecção viral logo após o nascimento  sinais precoces e progressão rápida da AIDS A maioria não apresenta sinais antes de 1 semana de vida Exposição a sangue infectado e secreções cervico-vaginais (canal de parto) Gêmeos: o 1º a nascer:3x mais chance Leite materno: rota menos comum em países industrializados: fórmula OMS: Países em desenvolvimento: LM mais benefícios do que risco (diarréia, BCP, desnutrição: devem amamentar !

Transmissão Fatores de risco (taxa de transmissão vertical): mãe/feto: Prematuridade (<34 sem.) CD4 materno baixo antes do parto Drogadição na gestação Ruptura de membranas > 4 horas Peso < 2.500g Cada fator dobra a taxa de transmissão

Transmissão Sexual  abuso crianças  adolescente (maior causa - 1/3 casos) drogas injetáveis Contatos domiciliares e escola:  não há casos descritos

HAART – Highly Active Antiretroviral Therapy Meta-análise com mais de 1000 gravidezes: Cesariana eletiva + Zidovudina para a mãe e para o RN: decréscimo de 87% na transmissão Se carga viral < 500: não faz diferença Transfusões: 3 – 6% casos pediátricos Transmissão sexual: abuso

Cuidados com RN expostos ao HIV materno Clampeamento rápido do cordão umbilical Aspiração cuidadosa Banho imediato Contra-indicação do aleitamento materno AZT xarope antes de 8 horas de vida

Crianças nascidas de mães HIV+: Profilaxia medicamentosa: - Zidovudina – 6 semanas - Sulfametoxazol-trimetoprim -(Pneumocystis carinii) 6 semanas até 1 ano

Manifestações Clínicas RN geralmente normal Sinais no 1º ano: Linfadenopatia Hepatoesplenomegalia Crescimento deficiente Diarréia crônica ou recorrente Pneumonia intersticial Candidíase oral Sobrevivência baixa: quando início dos sintomas antes 5 meses.

QUANTIFICAÇÃO Mãe HIV+ RNA (1º teste) Detectável Abaixo do limite de detecção Repetir o teste imediatamente Repetir o teste após 2 meses (2º teste) com nova amostra (2º teste) Detectável Abaixo do limite Detectável Abaixo do limite de detecção de detecção Criança Repetir após Repetir o teste Criança Infectada 2 meses imediatamente com provavelmente não (3º teste) nova amostra infectada (3º teste) Detectável Abaixo do limite Detectável Abaixo do limite Criança Criança Criança Criança infectada provavelmente infectada provavelmente não não infectada infectada

Diagnóstico da Infecção pelo HIV em Crianças Duas amostras positivas: após 2 semanas de vida cultivo de vírus detecção de RNA ou DNA viral antigenemia  18 meses: 2 testes sorológicos de triagem diferentes e 1 confirmatório positivos.

Infecção excluída: Após o 4º mês: 2 amostras negativas (carga viral) Infecção definitivamente excluída: 1 amostra negativa aos 18 meses de idade Amamentação  nova exposição.

Categoria Clínica N – ASSINTOMÁTICA (ou apenas 1 sinal ou sintoma) A – SINAIS E/OU SINTOMAS LEVES (2 ou +) Linfadenopatia > 0,5cm em + 2 cadeias. Hepatomegalia Esplenomegalia Parotidite IVAS recur. ou persistentes.

Categoria Clínica B – MODERADOS anemia, meningite, pneumonia ou sepse (único) candidíase/estomatite persist. > 6m idade diarréia recorrente ou crônica hepatite, LIP (pneumonia intersticial linfocítica), febre persistente, etc. C - GRAVES - bacterianas, micóticas, CMV, encefalopatia, Mycobacterias, linfomas, etc.

Quadro 1. Classificação da infecção pelo HIV na criança (menores de 13 anos) – Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 1994. Alteração N = ausência de A = Sinais e/ou B = Sinais e/ou C = Sinais e/ou imunológica sinais e/ou sint. clínicos sint. Clínicos sint. clínicos sint.clínicos leves Moderados graves Ausente (1) N1 A1 B1 C1 Moderado (2) N2 A2 B2 C2 Severa (3) N3 A3 B3 C3

Categoria imunológica da classificação da infecção pelo HIV na criança (menores de 13 anos) – Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 1994. Alteração Idade Imunológica Contagem de T-CD4 < 12 meses 1 a 5 anos 6 a 12 anos Ausente (1) > 1500 (> 25%) > 1000 (> 25%) > 500 (> 25%) Moderada (2) 750 – 1499 (15-24%) 500-999 (15-24%) 200 - 499 (15-24%) Severa (3) < 750 (< 15%) < 500 (<15%) <200 (<15%)

Objetivos do Tratamento Não erradica o vírus nem cura o paciente Diminuir a carga viral Alterar o curso da doença Prevenir complicações secundárias Melhorar qualidade de vida Prolongar sobrevida Cura ???

Princípios do Tratamento Iniciar precocemente  carga viral Retardar o dano imune irreversível Retardar o progresso clínico Atuar contra resistência viral Considerar exposição prévia a droga Usar combinação de drogas Evitar introduzir 1 droga por vez Garantir penetração SNC Incluir ou AZT ou d4T Manter terapia de longo curso Tecido linfóide e SNC.

Indicações para início de terapia anti-retroviral em crianças HIV-infectadas, de acordo com a classificação do Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 1994. Alteração N A B C Imunológica sem leves moder. graves Ausente (1) N1 A1 B1 C1 Moderada (2) N2 A2 B2 C2 Grave (3) N3 A3 B3 C3 Legenda: Não tratar, observar Considerar tratamento Tratar

Esquemas Terapêuticos Recomendados – M. Saúde Consenso M. Saúde 2000: Individualizado Cuidadosamente planejado: c/ responsáveis e paciente. Maximizar adesão  sucesso tratamento. www.aids.gov.br

Antiretrovirais Uso pediátrico Inibidores da transcriptase reversa análogos de nucleosídeo: ITRN Didanosina (ddi) Estavudina (d4T) Lamivudina (3TC) Zidovudina (AZT)

Antiretrovirais Uso pediátrico Inibidores da transcriptase reversa não-análogos de nucleosídeo: ITRNN Efavirenz (EFV) Nevirapina (NVP)

Antiretrovirais Uso pediátrico Inibidores da protease – IP Atuam no ciclo de replicação viral Lopinavir Nelfinavir Saquinavir

Esquemas Terapêuticos Recomendados Monoterapia: só para redução transmissão vertical Restante: coquetel www. aids.gov.br

Falha Terapêutica  Terapia Tríplice: Considerar regimes mais complexos Falha Terapêutica  Terapia de Resgate GENOTIPAGEM VIRAL

Mudança na Terapia Anti-retroviral Intolerância Toxicidade Falha terapêutica: Critérios: clínico imunológico virológico

Mudança na Terapia Anti-retroviral Algumas associações: eficácia e farmacocinética não disponíveis. Toxicidade e intolerância: trocar ou reduzir temporariamente Falha terapêutica: - Atenção: Resistência cruzada

Manuseio de crianças nascidas de mães HIV+ 6 sem. AZT (primeiras 8 h), 2mg/kg/dose VO, de 6/6/h hemograma: nascimento e final. Premat. < 34 sem.: 1,5 mg/kg/dose VO , 2 sem.  2 mg 8/8h, 4 sem. LM não  Leite garantido 12 meses SMT+TMP 3x semana após 6 semanas

Manuseio de crianças nascidas de mães HIV+ Contagem CD4 e Carga viral com 2 meses, repetir após os 4 meses Com 12 m: suspender SMT+TMP: CD4 > 500/mm3 e > 15%. Excluída Infecção por HIV: suspender profilaxia PCP. Seguimento clínico. HIV com 18 m. Esquema vacinal adequado.

Manuseio de crianças nascidas de mães HIV+ IMUNIZAÇÕES Maior benefício quanto mais precoce, enquanto o sistema imunológico ainda é capaz de resposta. DEVEM SER VACINADOS AGRESSIVAMENTE SEM DEMORA!

Calendário Vacinal da Criança HIV+ IDADE VACINA Ao nascer BCG, Hepatite B 1 mês Hepatite B 2 meses Tetra (DTP/Hib), Sabin, Pn-7val 4 meses Tetra (DTP/Hib), Sabin, Pn-7val 6 meses Tetra, Sabin, Hepatite B, Pn-7val, Influenza 12 meses Varicela, SCR 15 meses Varicela, Tetra, Sabin, Pn-7val 24 meses Pneumo23val 5 anos Pneumo23val 4-6 anos SCR, DTP, Sabin

VACINA CONTRA PNEUMOCOCO Crianças com mais de um ano de idade, não vacinadas: duas doses da vacina conjugada contra o pneumococo 7-valente, com intervalo de 8 semanas. Crianças com mais de dois anos de idade: oferecer a vacina 23-valente, com uma dose de reforço após 3 ou 5 anos.

INFECÇÕES SECUNDÁRIAS Imunizações são de ajuda. Infecções secundárias: alta morbi-mortalidade Profilaxia é importante: PCP: SMT+TMP, Candida: Nistatina/fluconazole, Herpes simplex: aciclovir, Sarampo Vac. + imunoglob., Varicela (VZIG) – vacina NÃO! IVIG: diminui morbidade infecções

Curso clínico, prognóstico e o futuro Mais de 25%: muito doentes nos primeiros meses de vida, curso progressivo, infecções, encefalopatia e desnutrição. A maioria: lentamente progressiva, sem sintomas nos primeiros 6 meses de idade e mesmo por muitos anos. Poucos: assintomáticos por 10 anos ou mais grave em 1 ou 2 anos.

Diretriz do Ministério da Saúde sobre AIDS PEDIÁTRICO www.aids. gov.br BIBLIOGRAFIA: Diretriz do Ministério da Saúde sobre AIDS PEDIÁTRICO www.aids. gov.br Nelson - Textbook of Pediatrics - 18th Edition