Doença Inflamatória Pélvica DIP

DIP O “ICEBERG” DST SINTOMÁTICOS ASSINTOMÁTICOS

DIP Definição DIP = síndrome clínica secundária à ascensão de microorganismos da vagina e/ou endocérvice ao trato genital superior  útero (endométrio), trompas de Falópio, ovários, superfície peritonial e/ou estruturas contíguas.

Sinonímia: endometrite, salpingite, salpingooforite, pelviperitonite DIP Sinonímia: endometrite, salpingite, salpingooforite, pelviperitonite endometrite

Sinonímia: endometrite, salpingite, salpingooforite, pelviperitonite DIP Sinonímia: endometrite, salpingite, salpingooforite, pelviperitonite

Sinonímia: endometrite, salpingite, salpingooforite, pelviperitonite DIP Sinonímia: endometrite, salpingite, salpingooforite, pelviperitonite

Sinonímia: endometrite, salpingite, salpingooforite, pelviperitonite DIP Sinonímia: endometrite, salpingite, salpingooforite, pelviperitonite Abscesso ovariano US = abscesso tubário

Salpingite/ ooforite/ abscesso tubo-ovariano DIP Evolução da doença Cervicite Endometrite Salpingite/ ooforite/ abscesso tubo-ovariano Peritonite

DIP Epidemiologia 1 milhão/novos casos/ano nos EUA= 4,2 bilhões de dólares/ano (Washington,2000) 10% das mulheres em idade reprodutiva (MS, Brasil, 1999) Infertilidade: 8% das mulheres no primeiro episódio; 20% no segundo e 40% no terceiro Gravidez ectópica: aumento de 7 a 10 vezes 20% das algias pélvicas crônicas Rara: mulheres em amenorréia, grávidas e pós-menopáusicas; Comum: tabagistas, raça não-branca, jovens, nulíparas, com história de DIP prévia Prevalência é subestimada, pois existem muitas formas subclínicas

Agentes Etiológicos DIP Bactérias pertencentes às DSTs = Neisseria gonorrhoeae , Chlamydia trachomatis = 75% casos os agentes etiológicos envolvidos na DIP são os principais responsáveis por uretrites, cervicites e vulvovaginites Micoplasma hominis e Ureaplasma urealyticum Bactérias não pertencentes às DSTs = flora vaginal endógena(aeróbios / anaeróbios gram + / -): Bacteroides, Peptoestreptococcus, Gardnerella vaginalis, Escherichia coli, Streptococcus B-hemolítico do grupo A Actinomices israeli: mulheres usuárias de DIU

Agentes Etiológicos Chlamydia trachomatis agente etiológico mais comum DIP Chlamydia trachomatis agente etiológico mais comum especialmente em mulheres de 20 a 24 anos 70% das mulheres infectadas pela Chlamydia  assintomáticas 15 a 80% delas evoluem para DIP 10 a 20% apresentarão infertilidade tubária resposta imunológica à Chlamydia parece estar envolvida na fisiopatologia da evolução para DIP e consequente infertilidade estima-se que a incidência dessa infecção por esse agente em adolescentes seja de 30%, o que justifica políticas educacionais de prevenção

DIP Quadro clínico Overt 40%

Fatores de Risco Jovens Parceiros múltiplos / novo parceiro recente DIP Jovens Parceiros múltiplos / novo parceiro recente História pregressa ou infecção por agentes de DST Não utilização de métodos de barreira Manipulação e instrumentação uterina (interrupção da gravidez, uso de DIU, histerossalpingografia, fertilização in vitro ou inseminação) Devido à sua importância clínica e às graves complicações, toda mulher deve ser investigada para DIP nas seguintes situações: em qualquer momento em que o exame especular ou manual for realizado quando apresentar queixas vagas de desconforto abdominal, dor dorsal, spotting e dispareunia antes de procedimentos transcervicais

Classificação DIP A classificação da DIP contribui, com base em sua gravidade, para que a terapêutica seja realizada em nível ambulatorial ou hospitalar. A definição clínica considera a forma leve como aquela em que apenas os anexos estão espessados e dolorosos ao toque; as moderadas apresentam envolvimento do peritônio pélvico e repercussões de infecções sistêmicas; e as graves associam-se a comprometimento peritoneal difuso, manifestações sistêmicas e abscessos tubo-ovarianos. As gestantes também devem ser conduzidas com mais cuidado, pelo risco de complicações. A classificação clínico-laparoscópica de DIP pode ser dividida nos seguintes estágios: a) estágio I: endometrite/salpingite sem peritonite; b) estágio II: salpingite aguda com peritonite; c) estágio III: salpingite aguda com oclusão tubária ou abscesso tubo-ovariano; d) estágio IV: abscesso tubo-ovariano roto.

Classificação I - LEVE: Salpingite sem peritonite DIP I - LEVE: Salpingite sem peritonite não há liberação de material purulento para a cavidade peritoneal através do óstio tubário. II - MODERADA: Salpingite com peritonite o material purulento extravasa pelo óstio e compromete o peritônio pélvico. III - GRAVE: Abscesso tubo-ovariano processo infeccioso agressivo causando obstrução das fímbrias tubárias com formação de piossalpinge; proliferação máxima dos germes aneróbios com posterior propagação para os ovários e formação de abscesso tubo-ovariano.

Diagnóstico Critérios menores: Temperatura axilar maior que 37,8 ºC DIP Critérios menores: Temperatura axilar maior que 37,8 ºC Corrimento cervical ou vaginal anormal Hemograma com sinais infecciosos ( leucocitose com desvio à esquerda) Outras provas laboratoriais sugerindo infecção (VHS, proteina C reativa) Comprovação laboratorial de clamídia ou gonococo na cérvix Critérios maiores: Dor abdominal/ pélvica Dor à palpação dos anexos Dor à mobilização do colo uterino Critérios elaborados: Biópsia endometrial= evidência histológica de endometrite Ecografia ou tomografia evidenciando abscesso tubo-ovariano Laparoscopia evidenciando DIP

DIP Diagnóstico Clínico Necessário a presença dos três critérios maiores somados a um dos critérios menores. Os critérios elaborados por si só definem o diagnóstico.

Exames Complementares DIP Ultra- sonografia: avaliação de abscesso tubo-ovariano Rx simples abdome: diagnóstico diferencial do abdome agudo cirúrgico (apendicite) Hemograma : VHS  / leucocitose com desvio a esquerda Proteina C reativa: evidenciar atividade inflamatória Bacterioscopia: culturas para germes aeróbios e anaeróbios , clamídia (imunofluorescência, cultura ou PCR); gonococo, ureaplasma e micoplasma (cultura ou PCR) demonstrar a presença de agentes em material obtido da endocérvix, do fundo de saco de Douglas (obtido por punção) ou das tubas e peritônio (quando for realizada laparoscopia ou laparotomia)

Exames Complementares DIP Bacterioscopia: Corrimento cervical mucopurulento (swab) Source:Seattle STD/HIV Prevention Training Center at the University of Washington/ Claire E. Stevens and Ronald E. Roddy

Exames Complementares DIP Urina tipo I e cultura: afastar infecção urinária Teste de gravidez: em alguns casos, para excluir prenhez ectópica Sorologia para HIV, sífilis e hepatites: para rastrear outras DST Laparoscopia: na dependência das possibilidades de cada serviço e, principalmente, nos casos em que houver dúvida com relação ao diagnóstico.

Critérios específicos para o diagnóstico Exames Complementares DIP Critérios específicos para o diagnóstico Biópsia endometrial Ultrassom Transvaginal ou MRI Laparoscopia

Atenção à epidemiologia DIP Atenção à epidemiologia  Diagnóstico parceiro com queixa de corrimento uretral ou úlcera genital parceiro recente (menos de 3 meses) múltiplos parceiros ou ausência de parceiro fixo dados clínicos: alteração do muco cervical (aspecto mucopurulento) ou sinais de cervicite

Atenção à epidemiologia DIP Atenção à epidemiologia  Diagnóstico dados clínicos: muco cervical (aspecto mucopurulento) ou sinais de cervicite

DIP

DIP

Tratamento Ambulatorial DIP Tratamento Ambulatorial Ceftriaxona 250 mg, IM - dose única + Doxiciclina 100 mg 12/ 12 h - 14 dias Cefoxitina 2g, IM, dose única + probenecida, 1g, VO, dose única + doxiciclina 100 mg 12/ 12 h - 14 dias; OU Ofloxacina 400 mg, VO, 12/12 h, 14 dias + metronidazol 500mg, VO, 12/12h, 14 dias; OU Ofloxacina 400 mg, VO, 12/12 h, 14 dias + doxiciclina 100mg,12/ 12h - 14 dias + metronidazol 500mg, VO, 12/12h, 14 dias; OU Ampicilina 3,5 g, VO, dose única + probenecida 1g, VO, dose única + doxiciclina 100 mg de 12/12 hs, VO, por 14 dias + metronidazol 500mg, VO, 12/12h, 14 dias CDC, 2002

Tratamento Hospitalar DIP Tratamento Hospitalar Dúvida diagnóstica: pacientes usuárias de DIU imunossuprimidas (HIV) Quadros tóxicos de início ( temperatura ≥ 38C) Intolerância tratamento VO ou na falta de resposta terapêutica no período de 24-48 horas Salpingite com peritonite ou abscesso tubo ovariano É fundamental diagnosticar a presença ou não de abcesso tubo-ovarino

Tratamento Hospitalar DIP Cefoxitina (2g,IV, 6/6h) + Doxiciclina (100mg VO ou IV, 12/12h, por 14 dias) OU Clindamicina (900mg, IV,8/8h) + gentamicina (180 mg,IV, dose única diária-até 60 Kg; ou 240 mg) CDC, 2002

DIP Tratamento Cirúrgico Abscesso tubo ovariano: inicia-se a terapêutica e observa-se a evolução da paciente Sem melhora /aumento no volume do abscesso/ suspeita de rotura do mesmo= intervenção imediata Abscessos até 5 centímetros: boa resposta ao tratamento Abscessos > 10 cm : cirurgia Drenagem do ATO: incisão mediana infra-umbilical para diminuir a chance de infecção de parede posterior Como critério de alta hospitalar considera-se, além da melhora laboratorial e clínica, a ausência de febre por, no mínimo,48 horas

Tratar Sempre O Parceiro DIP Tratar Sempre O Parceiro Doxiciclina 100 mg 12/12 h,14 dias ou Azitromicina 1.0 g VO em dose única Quando a paciente apresentou abscesso tubo-ovariano associar: Metronidazol 500 mg VO 12/12 h,14 dias ou Clindamicina 600 mg VO 8/8 h,14 dias

DIP Tratamento O tratamento da DIP considera os agentes etiológicos mais frequentes e recomenda associação terapêutica para Gonococo, Chlamydia e infecção anaeróbica. Deve considerar se o tratamento será em regime ambulatorial ou hospitalar. O tratamento ambulatorial deve ser reservado para formas leves. A internação hospitalar para início do tratamento por via endovenosa e monitoramento da resposta terapêutica deve ser sempre indicada para manifestações moderadas a graves (incluindo paciente com sinais de peritonismo, náuseas e vômitos ou febre alta); pacientes com abscesso tubo-ovariano e gestantes, que exibem mais incidência de complicações. A internação também deve ser considerada nas seguintes situações (categoria C) : emergências cirúrgicas não descartadas; ausência de resposta clínica ao tratamento antimicrobiano oral; intolerância ao tratamento oral; impossibilidade de seguimento ambulatorial ou de reavaliação em 72 horas. Outros critérios já foram considerados para a hospitalização, como: pacientes com imunodeficiências, adolescentes e mulheres acima de 35 anos, entretanto, deve ser considerada a gravidade. Os possíveis fatores preditivos de gravidade devem ser investigados para decisão de terapia endovenosa. O estudo de Halperin et al.considera que massa anexial palpável e velocidade de hemossedimentação acima de 50 mm/h são sugestivas de abscesso tubo-ovariano e indicam terapia agressiva e hospitalização prolongada.

DIP Tratamento Terapêutica recomendada por diretrizes internacionais, considerando a gravidade e a abordagem ambulatorial ou hospitalar. Os regimes propostos são indicados como categoria A, exceto os hospitalares com associação de quinolona e metronidazol, considerados categoria B.

DIP Tratamento O tratamento endovenoso deve ser mantido por 24 a 48 horas após a melhora clínica e completado por 14 dias de antimicrobiano, podendo ser usada a terapia sequencial oral. Para pacientes ambulatoriais, não há definição da eficácia de uso de drogas de dose única, exceto ceftriaxona (cefoxitina é citada em dose única de 2 g IM, mas deve ser utilizada em associação a 1 g de probenecida). As associações de quinolona com azitromicina ou metronidazol têm sido avaliadas para tratamento ambulatorial. O uso de quinolonas deve ser criterioso devido à possibilidade de indução de resistência. Pacientes com infecção por Chlamydia tracomatis, mesmo assintomáticas, devem ser tratadas devido ao risco de DIP, especialmente quanto submetidas a procedimentos com instrumentação uterina. O tratamento com cefoxicitina e doxiciclina pode não ser eficaz para Mycoplasma, o que leva a sequelas como infertilidade, DIP recorrente e dor pélvica crônica. A prevalência de anaeróbios em casos de DIP é muito variável. Isso pode ser explicado pelas diferenças das populações estudadas, gravidade da doença e técnicas laboratoriais disponíveis. Ressalta-se que a erradicação desses agentes é importante para a prevenção de complicações como lesão tubária, infertilidade, gravidez ectópica e dor pélvica crônica. O tratamento de anaeróbios deve continuar sendo considerado até que novos estudos não comprovem seu benefício, especialmente em casos de abscessos tubo-ovarianos, vaginose ou coinfecção com o HIV. Apesar de erradicarem C. trachomatis e N. gonorrhoeae, esquemas com quinolonas, especialmente ofloxacina, apresentam menos eficácia devido à presença de anaeróbios, recomendando-se associação com metronidazol ou clindamicina. A melhor resposta encontrada entre as quinolonas foi com o uso da moxifloxacina.

DIP Tratamento Esquemas com azitromicina não devem ser recomendados, pois a eficácia do tratamento adequado não pode ser determinada. Além disso, embora o meropenem tenha amplo espectro de ação com relato de resposta clínica, estudos com erradicação microbiológica são escassos. O uso de doxiciclina associado ao metronidazol apresenta baixas taxas de cura devido à pobre ação contra N. gonorrhoeae, sendo necessária associação de cefalosporina. O tratamento suportivo, com analgésicos, anti-inflamatórios e antitérmicos, retirada de DIU e abstinência sexual e repouso são indicados, além de orientações para a paciente e seu parceiro sobre as implicações da doença (categoria C) . A incidência de DIP após inserção do DIU associa-se ao aumento de seis vezes, entretanto, a sua retirada após o diagnóstico não revela aumento da taxa de falência terapêutica. A paciente deve ser avaliada após 72 horas de tratamento adequado. Se não houver melhora da sintomatologia, deve ser realizada ampla investigação, indicada terapia endovenosa e intervenção cirúrgica (categoria C). O tratamento cirúrgico deve ser reservado para situações específicas, como: falha do tratamento clínico; massa pélvica que persiste ou aumenta, apesar do tratamento clínico; suspeita de rotura de abscesso tubo-ovariano; hemoperitônio; abscesso de fundo de saco de Douglas. ABORDAGEM DO PARCEIRO Todos os parceiros recentes, incluindo os dos últimos dois meses, devem ser convocados para avaliação clínica e propedêutica do esfregaço uretral, independentemente da sintomatologia. Parceiros dos últimos seis meses também devem ser investigados de acordo com a história clínica. Deve ser considerado tratamento empírico para C. trachomatis e N. gonorrhoeae, independentemente da etiologia aparente da DIP (categoria C). Recomenda-se azitromicina 1 g, VO associado à ceftriaxona 250 mg, IM, ambas em dose única (ou ciprofloxacina 500 mg, VO, dose única) .

Complicações Precoces: Peri-hepatite Abscesso tubo ovariano Morte DIP Complicações Precoces: Peri-hepatite Abscesso tubo ovariano Morte Tardias: Infertilidade Gravidez ectópica Dor pélvica crônica DIP recorrente

DIP Complicações Precoces  Peri-hepatite Aderências em forma de “cordas de violino” Síndrome de FITZ-HUGH-CURTIS

Complicações Precoces  Abscesso tubo ovariano DIP Complicações Precoces  Abscesso tubo ovariano

Complicações Precoces  Abscesso tubo ovariano DIP Complicações Precoces  Abscesso tubo ovariano

Endometritis (thickened heterogenous endometrium)

Right hydrosalpinx with an occluded left fallopian tube

Tuboovarian abscess resulting from tuberculosis

Pyosalpinx (tubular structure with debris in adnexa

Mandell and Rein, Atlas of Inf. Diseases, vol 5 Sex Trans Dis DIP Complicações Tardias Infertilidade Gravidez ectópica Dor pélvica crônica DIP recorrente  Relação entre o número de episódios de DIP e a ocorrência de infertilidade Mandell and Rein, Atlas of Inf. Diseases, vol 5 Sex Trans Dis

 Complicações Tardias DIP Infertilidade Gravidez ectópica Dor pélvica crônica DIP recorrente 

 Complicações Tardias Visão laparoscópica de uma gravidez DIP Complicações Tardias Infertilidade Gravidez ectópica Dor pélvica crônica DIP recorrente  Visão laparoscópica de uma gravidez ectópica: trompa edemaciada.

Mandell and Rein, Atlas of Inf. Diseases, vol 5 Sex Trans Dis DIP Complicações Tardias Infertilidade Gravidez ectópica Dor pélvica crônica DIP recorrente  Relação entre o número de episódios de DIP e a ocorrência de dor pélvica crônica. Mandell and Rein, Atlas of Inf. Diseases, vol 5 Sex Trans Dis

DIP Complicações Tardias  Hidrossalpinge

Diagnóstico Diferencial DIP Diagnóstico Diferencial Apendicite Aborto Séptico Gravidez Ectópica Torção e ruptura de cisto ovariano Torção de mioma Endometriose Infecção urinária Litíase renal

DIP Prevenção Programas de prevenção de DST reduzem a incidência e as complicações dessas doenças como a DIP, além de redução de custos diretos e indiretos. O rastreamento para Chlamydia é considerado recomendação B com nível de evidência 2. O benefício do rastreamento, entretanto, tem sido superestimado, pois práticas sexuais inadequadas determinam elevada incidência de DIP. O rastreamento deve ser considerar a prevalência da infecção, que pode chegar a 30%, com altas taxas em clínicas de DST. A testagem de anticorpos para Chlamydia apresenta baixa sensibilidade. Chlamydia heat shock protein associa-se à inflamação crônica e anticorpos contra essas proteínas têm sido testados como preditores para a infertilidade.

Prevenção = Orientações DIP Prevenção = Orientações

DIP CONSIDERAÇÕES A DIP constitui afecção de alta prevalência e associada à morbimortalidade significativa. Trata-se de causa significativa de infertilidade, gravidez ectópica e dor pélvica crônica. O agente etiológico mais comum é a Chlamidia trachomatis e cerca de 70% das mulheres infectadas por esse agente são assintomáticos. O diagnóstico é clínico, apresentando valor preditivo positivo entre 65 e 90%. Sua suspeição seguida por diagnóstico rápido e estabelecimento precoce do tratamento constitui a melhor maneira de preservar o futuro reprodutivo da mulher

Para lembrar = As síndromes DIP Para lembrar = As síndromes

Trichomanas vaginalis DIP Trichomanas vaginalis Vetor para a clamídea

Trichomanas vaginalis DIP Trichomanas vaginalis Vetor para a clamídea

Orientação e Aconselhamento DIP Orientação e Aconselhamento Associação DST / HIV: OFERECER teste Associação entre as DST: OFERECER sorologias Sífilis/Hepatites Orientar sobre como comunicar parceiros Adesão ao tratamento Interromper atividade sexual Preservativo em todas as relações Notificar Agendar retorno

Quem deverá ser notificado?1 DIP Quem deverá ser notificado?1 DST CONTATOS TEMPO Corrimento uretral/uretrite (Gonorréia e clamídia) -Parceiros sexuais -Pessoas envolvidas em casos de abuso sexual Até 60 dias (2 meses) antes do início do quadro Úlceras genitais (Sífilis e cancro mole) Até 90 dias (3 meses) antes do início do quadro DIP

Quem deverá ser notificado?2 DIP Quem deverá ser notificado?2 DST CONTATOS TEMPO Corrimento vaginal Se cervicite(gonorréia e clamídia) ou tricomoníase -Parceiros sexuais -Pessoas envolvidas em casos de abuso sexual Até 60 dias (2 meses) antes do início do quadro Oftalmia neonatal (gonorréia e clamídia) -Mãe e seus parceiros sexuais atuais Sífilis congênita

Quem deverá ser notificado?3 DIP Quem deverá ser notificado?3 DST CONTATOS TEMPO Sífilis primária -Parceiros sexuais -Pessoas envolvidas em casos de abuso sexual Até 90 dias (3 meses) antes do início do quadro Sífilis secundária Até 180 dias (6 meses) antes do início do quadro Sífilis latente recente Até 01 ano antes do início do quadro Sífilis latente tardia ou indeterminada Avaliar!! Tratar parceiros sexuais atuais

Quem deverá ser notificado?4 DIP Quem deverá ser notificado?4 DST CONTATOS TEMPO Infecção pelo HIV Parceiros atuais Considerar os parceiros desde o início da(s) atividade(s) de risco Hepatite B - Convocar todos os contatos sexuais e de uso de drogas Herpes genital e Condiloma (HPV) Convocar parceiros sexuais atuais para aconselhamento Tratamento se necessário

Você não pega DST’s: pelo assento “quente” do ônibus; pelo ar; DIP Você não pega DST’s: pelo assento “quente” do ônibus; pelo ar; por tosse ou espirro; por picadas de insetos; por suor ou lágrima; por alimentos; em cadeiras, bancos públicos de praças, parques e hospitais; em apertos de mão e abraços; usando copos, pratos e talheres.

Prevenir é o melhor remédio DIP  Prevenir é o melhor remédio

Prevenir é o melhor remédio  Prevenir é o melhor remédio DIP