Abordagem clínica das intoxicações agudas por drogadição e envenenamentos Profa. Francisca Luzia Araújo.

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1 Abordagem clínica das intoxicações agudas por drogadição e envenenamentos
Profa. Francisca Luzia Araújo

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3 Tóxicos domésticos 90% das intoxicações no ano de 2000 nos EUA ocorreram em casa National Poison Center,2000

4 BRASIL 72.786 casos - 50,7% região SE, 15,7% região nordeste
Principais causas – medicamentos ( 30,4%), animais peçonhentos (22,2%) e produtos domissanitários Tipo – acidental (61,4%) e suicídio (20,1%) Faixa etária – crianças menores de 5 anos (27,9%) e adultos de 20 a 29 anos (17,1%) Mortalidade – 377 óbitos (agrotóxicos e raticidas),65,5% suicidas e idade de 20 a 59 anos SINTOX,2000

5 Tóxicos domiciliares Produtos de limpeza Mofo Medicamentos Inseticidas
Ar ambiente Fumo (passivo) Chumbo Solvente de tintas

6 Muito tóxico Muito tóxico (50 a 500 mg/kg)
Dose letal oral: adulto 70 kg (entre 1 colher de chá e 1 de sobremesa) aspirina e outros analgésicos lacquer thinners tolueno, xileno (hidrocarbonetos aromáticos) antimofo em bolas (cânfora,naftalina) folhas de tabaco foxglove (digitalis) cafeína diazinon (inseticida)

7 Codeína AAS Acetaminofen

8 Extremamente tóxico Extremamente tóxico (5 a 50 mg/kg)
Provável dose oral letal – adulto 70 kg : 7 gotas a 1 colher de sopa ópio codeína óleo de sassafrás

9 Super tóxico Super tóxico (< 5 mg/kg)
Provável dose oral letal – adulto 70 kg : menos de 7 gotas nicotina toxina botulínica

10 Vias de Exposição Ingestão Inalação Contato pele/olhos
Ingestão direta do produto Contato mão-boca Inalação Inalação aguda do produto durante o uso Inalação crônica do ar ambiente Contato pele/olhos Vaporização/derramamento durante o uso Reação química violenta Contato com superfícies tratadas

11 Tratar o paciente,não o veneno
Condutas Gerais Tratar o paciente,não o veneno Base do tratamento – terapia de suporte Abordagem padronizada e sistematizada Identificar a síndrome tóxica e o provável antídoto

12 Síndrome simpatomimética ou adrenérgica
Taquicardia,hipertensão,midríase, hipertermia,ilusões,paranóia,diaforese, hiperreflexia,convulsões e coma Hipotensão e arritmias Simpatomiméticos : anfetaminas, cocaína, fenilefrina, nafazolina, efedrina, fenilpropanolamina, teofilina, cafeína

13 Síndrome sedativo-hipnótica ou opióide (simpatolíticos)
Miose, constipação, depressão respiratória,bradicardia,hipotensão, hipotermia,sonolência,coma Opióides (miose) Barbitúricos (midríase), benzodiazepínicos, clonidina, anti-hipertensivos, etanol e oximetazolina

14 Síndrome colinérgica Inseticidas organofosforados e carbamatos,
Sinais muscarínicos salivação,sudorese,vômitos,diarréia,bradicardia,miose, secreção brônquica,sibilos,incontinência urinária Sinais nicotínicos fasciculações,mioclonias,midríase,taquicardia,hipertensãohiperglicemia,fraqueza muscular,insuficiência respiratória Centrais agitação,coma,sonolência,convulsões Inseticidas organofosforados e carbamatos, fisostigmina,nicotina ,alguns cogumelos

15 Síndrome anticolinérgica
Mucosas secas,rubor facial, hipertermia,hipertensão,retenção urinária,midríase,delírios,arritmia cardíaca,convulsões,coma Anticolinérgicos: atropina, amantadina, antihistamínicos, escopolamina, fenotiazídicos,relaxantes musculares,antiparkinsonianos antidepressivos tricíclicos, antipsicóticos

16 BASES DO TRATAMENTO DO PACIENTE INTOXICADO
EXPOSIÇÃO Lavar pele e olhos - Diluição - Êmese - LG - Carvão Ativado-Catárticos - Remoção intestinal ABSORÇÃO Quelantes - Antídotos Imunoterapia – Múltiplas doses de Carvão Ativado - Remoção Extra-corpórea CIRCULAÇÃO Inibidores metabolismo (ex: etanol, 4-MP) METABOLIZAÇÃO ELIMINAÇÃO Detoxificação (ex: NAC, tiosulfatos) ÓRGÃO ALVO O2, Azul de metileno,Oximas Receptores: Naloxona,Flumazenil, Atropina EFEITO TÓXICO Tratamento sintomático

17 DESCONTAMINAÇÃO Medidas terapêuticas destinadas a
Diminuir a exposição a tóxicos/toxinas Prevenir a lesão  Reduzir a absorção « Uma decontaminação precoce previne a lesão e a absorção e pode salvar a vida do paciente. » IPCS Antidote Series, Vol IX AAPCCT/EAPCCT Position Statements

18 DESCONTAMINAÇÃO CUTÂNEA
Lavar imediatamente com água e sabão Cuidados com a técnica Remoção da roupa contaminada Lavar cabelos, unhas e pregas cutâneas Lavagem prolongada Atenção: proteção pessoal durante o procedimento

19 DESCONTAMINAÇÃO CUTÂNEA

20 DESCONTAMINAÇÃO OCULAR
Importância extrema Relevância em ambiente ocupacional Deve ser imediata !

21 DESCONTAMINAÇÃO OCULAR
- Retirar lentes de contato - Manter os olhos abertos e usar anestésicos locais - Irrigar com água a baixa pressão durante 30 min ou mais

22 DESCONTAMINAÇÃO OCULAR

23 DESCONTAMINAÇÃO OCULAR
A neutralização de ácidos e álcalis usando soluções de álcalis e ácidos respectivamente NUNCA está indicado.

24 Encaminhar ao oftalmologista

25 DILUIÇÃO / NEUTRALIZAÇÃO
Só imediata à ingestão de álcalis ou ácidos fracos NÃO - ácidos concentrados e substâncias cáusticas Outros: hidrocarbonetos, oxalato... Administrar água ou leite (paciente inconsciente - CUIDADOS) Neutralização Não é realizada na prática – reação exotérmica

26 DILUIÇÃO / NEUTRALIZAÇÃO
RESTRIÇÕES, CONTRA-INDICAÇÕES - Ácidos concentrados - Depressão da consciência - Ausência do reflexo da deglutição - Dificuldade respiratória - Dor abdominal EFEITOS SECUNDÁRIOS E COMPLICAÇÕES Vômitos Broncoaspiração Perfuração Agravamento de lesões pré-existentes

27 Absorção do tóxico Depende da via de exposição! IV ~ instantânea
INH/Sublingual/SC ~ mais lenta IM/Oral/Retal ~ 15 min a 1 hora Dérmica ~ mais lenta e menos eficiente

28 Absorção Natureza da Substância
Forma de dosagem Imediata vs liberação prolongada Preparações “depot” Características farmacológicas Ex.: recirculação êntero-hepática Propriedades químicas Iônicas Ácido fraco/Base fraca

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30 Absorção Sólidos não são absorvidos! Dissolução é o último degrau!

31 MÉTODOS DE DESCONTAMINAÇÃO GASTRO-INTESTINAL
Opções Emese Lavado gástrico Carvão ativado Catárticos Retirada endoscópica/cirúrgica

32 INDUÇÃO DE EMESE Método não invasivo, simples, não necessita hospitalização INDICAÇÕES Ingestão recente de dose tóxica de uma sustância não corrosiva nem volátil, em um paciente consciente

33 INDUÇÃO DE EMESE CONTRA-INDICAÇÕES Depressão do SNC Risco de convulsão
Instabilidade hemodinâmica Menores de 6 meses Idosos ou pacientes debilitados Ingestão de: cáusticos e corrosivos, hidrocarbonetos Observações

34 INDUÇÃO DE EMESE Técnicas Água morna com sal Detergente neutro
Fármacos Apomorfina Ipeca Método mecânico

35 INDUÇÃO DE ÊMESE COMPLICAÇÕES SEVERAS Pneumonia por aspiração
Esofagite hemorrágica Síndrome de Mallory-Weiss Ruptura diafragmática Pneumomediastino Hemorragia intracerebral

36 ESVAZIAMENTO GÁSTRICO

37 LAVADO GÁSTRICO Nunca fora do hospital! Pessoal experiente
Paciente cooperativo Observações – melhor até 1h após ingesta Posição: lateral esquerda Intubaçao orotraqueal (se necessário) Sonda gástrica de bom calibre

38 LAVADO GÁSTRICO COMPLICAÇÕES Espasmo laríngeo Regurgitação gástrica
Lesões esofágicas e gástricas Distúrbios cardiovasculares Hipernatremia Hipotermia Hemorragia conjuntival

39 LAVADO GÁSTRICO CONTRA-INDICAÇÕES Via aérea não protegida
Ingestão de hidrocarbonetos, cáusticos e corrosivos,bases fortes Cirurgia GI recente Instabilidade clínica Exceções

40 CARVÃO ATIVADO Adsorve as moléculas diminuindo sua absorção GI
INDICAÇÕES: Ingestão de dose tóxica que seja adsorvida pelo CA, em paciente consciente, ou com proteção das vias aéreas. Melhor método para diminuir a absorção do agente tóxico

41 CARVÃO ATIVADO CONTRA-INDICAÇÕES Via aérea não protegida
Risco de broncoaspiração Risco de perfuração ou hemorragia Se for necessária EDA Ingestão de ácidos ou álcalis Não adsorve: álcool,Li,K+,álcalis,Fe,Pb e hidrocarbonetos NAC

42 Efeitos adversos Constipação Oclusão intestinal Broncoaspiração Vômito
COMPLICAÇÕES Broncoaspiração Vômito Efeitos adversos Constipação Oclusão intestinal

43 CATÁRTICOS INDICAÇÃO Administração oral ou por sonda nasogástrica de
Osmótico Lactulosa Manitol Sorbitol Salinos Fosfato de sódio (ou sulfato) Citrato de magnésio (ou sulfato) INDICAÇÃO

44 PROCEDIMENTOS ENDOSCÓPICOS
INDICAÇÕES Diagnóstico e avaliação de lesões digestivas Retirada de Pilhas e Baterias Drogas ilícitas – MUITO CUIDADO!! (podem abrir ou romper facilmente) Outros objetos PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS

45 MÉTODOS PARA AUMENTAR A ELIMINAÇÃO
Hemodiálise Diurese forçada Manipulação do pH urinário Alcalinização urinária Doses repetidas de carvão ativado

46 DIURESE FORÇADA Volume e/ou Diuréticos - Furosemida

47 ALCALINIZAÇÃO URINÁRIA
pKa - pH em que a sustância está 50% ionizada (polarizada) e 50% não ionizada (não polarizada) Aumenta a eliminação renal da substância Administrar Bicarbonato de sódio 8.4% - 1 a 2 mEq/kg para assegurar um pH urinário de 7 a 8 Indicações: Salicilatos, Fenobarbital, 2,4-D (herbicida) Riscos: hiperpotassemia, alcalose e hipernatremia.

48 ACIDIFICAÇÃO URINÁRIA
NÃO RECOMENDADA Não há evidência clínica de sua efetividade na eliminação de tóxicos Riscos: pode causar acidose metabólica

49 MÚLTIPLAS DOSES DE CARVÃO ATIVADO
“Diálise gastrointestinal” Substâncias que fazem o ciclo entero-hepático

50 HEMODIÁLISE Alguns dos usos principais em Toxicologia Álcool
Salicilatos Etilenoglicol Teofilina Fenobarbital Litio

51 ANTÍDOTOS

52 Tabela de Antídotos

53 AZUL DE METILENO Para intoxicação por agentes metahemoglobinizantes

54 Azul de Metileno Indicações
Paciente sintomático com níveis de metahemoglobina maior que 20% ou quando o compromentimento do transporte de O2 pode ser mais grave (doença pré-existente - Insuficiência cardíaca, etc). Dose: 1-2 mg/kg EV ( ml/Kg a 1%) a cada 4 horas

55 Oxigenioterapia Hiperbárica
Monóxido de carbono

56 Atropina Indicação : intoxicação por anticolinesterásicos carbamato/fosforado Dose – 1 a 2 amp EV até reversão dos sintomas

57 Pralidoxima Indicação: intoxicação por organofosforado
Dose: 1g EV repetida após 1 hora e manter 400mg/EV 4/4 h por 2 dias

58 Para os asfixiantes químicos
Gás Sulfídrico e Cianeto Kit Cianeto Nitritos de amila e sódio amila: inalações de 15 a 30 s ;sódio: 10ml EV da solução a 3% Hipossulfito de sódio 1 ml/kg EV de solução 25% (máx.50 ml) Hidroxicobalamina O2 a 100%

59 Cálcio Para corrigir hipocalcemia Ácido fluorídrico Ácido Oxálico
Etilenoglicol Antagonistas de canais de Ca

60 Indicação : intoxicação por opióides
Flumazenil Indicação : intoxicação por benzodiazepínicos Dose:0,2 a 2 mg EV Naloxona Indicação : intoxicação por opióides Dose : 0,4 a2 mg EV repetida em minutos

61 N-acetilcisteína Indicação : intoxicação por paracetamol
Dose :ataque – 140 mg/kg VO manutenção – 70 mg/kg 4/4h por 2 dias (17 doses)

62 MEDICAMENTOS Principal causa de notificações aos Centros de Intoxicação Incidência: 40-68% das notificações Principal “causa mortis” nos grandes centros urbanos – 64% (AAPCC-1999) Analgésicos/antitérmicos, anti-inflamatórios (340) Antidepressivos/estimulantes (153/121*) Drogas cardiovasculares (127) Depressores do SNC (110) *91 por cocaína e heroína

63 MORTALIDADE DO USO A CURTO PRAZO DE ANALGÉSICOS E NSAID’S POR EFEITO ADVERSO

64 MORTALIDADE POR USO A CURTO PRAZO DE ANALGÉSICOS E NSAID’S

65 Intoxicações por Medicamentos
Circunstância “Overdose” acidental ou intencional Associação/Interação Reação Adversa Epidemiologia Sexo Idade: < 12 a (3,5%) 13-19 a (6,1%) 20-59 a (70,3%) >60 a (18,1%) Wong,A,CEATOX

66 Intoxicações por Medicamentos
Causas freqüentemente não-evidentes Interações Multi-associação Desconhecimento/erro médico Sobreposição à doença de base Medicamentos OTC

67 ÁCIDO ACETILSALICÍLICO
Ótimo efeito analgésico, antipirético e antiinflamatório Padrão para comparação de outros medicamentos de efeitos similares Outras indicações terapêuticas Doença de Kawasaki Profilaxia de distúbios tromboembólicos

68 alteração no metabolismo celular - fosforilação oxidativa
ÁCIDO ACETILSALICÍLICO - MECANISMO DE AÇÃO alteração no metabolismo celular - fosforilação oxidativa estímulação do centro respiratório alteração do metabolismo da glicose e lipídeos irritação gastrintestinal intensa inibição da formação de fatores de coagulação vitamina-K dependentes diminui agregação plaquetária nefropatias

69 ÁCIDO ACETILSALICÍLICO - PRECAUÇÕES
É o medicamento com maior número de relatos de efeitos adversos junto à Uppsala (OMS) Risco na gravidez: categoria C ou D* (3o trimestre) Pode ser fator na etiologia da Síndrome de Reye Uso restrito em portadores de asma, gota, deficiência de G-6-PD, gastrite, úlcera, etc.

70 ÁCIDO ACETILSALICÍLICO
EFEITOS ADVERSOS GI - dor, cólica, sangramento, náusea, vômitos, hepatites GU- cristalúria, proteinúria, hematúria Respiratório - broncoespasmo, laringite, taquipnéia, hiperpnéia, tosse, edema pulmonar Cardíaco- palpitação, angina

71 Outros- hipoglicemia, reação anafilática
EFEITOS ADVERSOS Neurológico- convulsão, tontura, agitação, edema cerebral, tremores centrais e periféricos, problemas visuais (escotomas), distúrbios auditivos (zumbido, perda da audição), alterações no EEG, delírio Outros- hipoglicemia, reação anafilática

72 ÁCIDO ACETILSALICÍLICO
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS outros anticoagulantes hipoglicemiantes orais furosemida e vancomicina (ototoxicidade) uricosúricos cefalosporina e ácido valpróico (hipoprotrombinemia)

73 INTOXICAÇÃO POR ÁCIDO ACETILSALICÍLICO
Dose terapêutica: crianças 50 a 100 mg/kg/dia adultos 1 a 2 g / dia Dose letal:crianças 150 a 500 mg / kg Dose letal: adultos 20 a 30 g

74 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS na INTOXICAÇÃO
DIGESTIVAS: náuseas, vômitos, dor abdominal, hemorragia. EQUILÍBRIO ÁCIDO-BÁSICO: alcalose respiratória, acidose metabólica. EQUILÍBRIO HIDRO-ELETROLÍTICO: desidratação, hipopotassemia, hipertermia. METABÓLICAS: hiperglicemia, hipoglicemia.

75 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS na INTOXICAÇÃO
SNC: irritabilidade, desorientação, sonolência, convulsões, coma, edema cerebral. RESPIRATÓRIAS: hiperpnéia. RENAIS: lesão tubular infreqüente, poliúria. HEPÁTICAS: elevação de enzimas. COAGULAÇÃO: sangramento, equimoses.

76 DIAGNÓSTICO da INTOXICAÇÃO
anamnese e exame físico salicilemia: nível terapêutico < 33 mg/dl gasometria, ionograma, glicemia, coagulograma

77 TRATAMENTO Descontaminação gastrintestinal
Carvão ativado: dose múltipla Correção de distúrbios ácido-básicos, hidroeletrolíticos e metabólicos Hipertermia: medidas físicas Sintomático: anticonvulsivante Diurese forçada com alcalinização. Hemodiálise

78 PARACETAMOL ou ACETAMINOFENO
Bom efeito analgésico e antipirético, sem ação anti-inflamatória (associado aos anti-inflamatórios) Principal causa de insuficiência hepática na Grã Bretanha e EUA (acidental ou uso abusivo) Principal causa de morte por medicamentos relatada à AAPCC desde 1994 (mais de 150 mortes por ano)

79 PARACETAMOL ou ACETAMINOFENO
HEPATOTOXIDADE Estudos recentes - risco de lesões hepáticas mesmo com doses terapêuticas em crianças. Dose de segurança diária:diminuída pelo FDA 8g  6g  4g  ?? (1997,1998, 2001) Condições que diminuem reservas de radicais de sulfidrila (GECA com vômitos, desnutrição, diarréia crônica, alcoolismo, certos medicamentos, etc.)

80 PARACETAMOL ou ACETAMINOFENO
Academia Americana de Pediatria (AAP) - (Policy Statement) Outubro/2001: Fatores de risco associados a hepatotoxicidade em crianças Overdose não intencional (múltiplas doses e apresentações, outros medicamentos contendo paracetamol, ingestão de outras drogas hepatotóxicas)

81 Fatores nutricionais, doenças concomitantes e interações medicamentosas contribuem mais que fatores genéticos Medicamentos: carbamazepina, etanol agudo, isoniazida, rifampicina, fenobarbital, fenitoína, sulfonamídicos, fenotiazínicos

82 Condições associadas:
diabetes mellitus, obesidade, desnutrição aguda ou crônica, alcoolismo crônico, jejum prolongado, febre elevada prolongada, doença viral concomitante, hepatopatia pré-existente ou concomitante, história familiar de reação hepatotóxica.

83 Recomendações da AAP Alertar e orientar pais sobre terapia apropriada nas visitas de rotina Dar instruções específicas sobre dose, duração, freqüência e formulação Alertar sobre outros produtos contendo paracetamol e informar o farmacêutico Alertar sobre uso de supositórios e apresentações de liberação prolongada Considerar alternativas na febre refratária

84 Recomendações da AAP Como os sintomas de toxicidade são inespecíficos, atentar aos sintomas iniciais como cefaléia, vômitos, dor abdominal e outros sinais de disfunção hepática Considerar administração precoce de NAC Acalmar os pais que febre é normal e que normalização da temperatura pode não ser necessária nem possível

85 PARACETAMOL ou ACETAMINOFENO
EFEITOS ADVERSOS agranulocitose, anemia aplástica, anemia hemolítica, trombocitopenia, piúria estéril. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS Anticoagulantes (cumarínicos) Anti-inflamatórios não-esteróides aumenta risco da nefropatia analgésica, da necrose papilar renal, da insuficiência renal e de câncer renal e hepático

86 PARACETAMOL ou ACETAMINOFENO
Com relação à dengue: Efeito antipirético menor implica no uso de doses mais elevadas que as recomendadas Distúrbios hepáticos associados à dengue são contra-indicações ao uso do paracetamol Grande número de medicamentos contendo paracetamol pode levar à superdosagem Contra-indicação no alcoolismo agudo e crônico Wong,A - CEATOX

87 PARACETAMOL ABSORÇÃO - rápida VO PICO PLASMÁTICO - em 30 a 120 min.
MEIA-VIDA PLASMÁTICA - 2 a 3 h. DISTRIBUIÇÃO - para todos os fluidos corporais METABOLISMO - hepático EXCREÇÃO - renal DOSE TERAPÊUTICA: mg/kg /dose (40-60 mg/Kg/dia),até 4 g/dia. DOSE TÓXICA :140 mg / kg; 6, g em adultos DOSE LETAL: 15 g

88 MECANISMO DE AÇÃO PARACETAMOL VIAS PRINCIPAIS VIAS SECUNDÁRIAS
SULFATAÇÃO GLUCURONIZAÇÃO CITOCROMO EXCREÇÃO (CRIANÇAS) (ADULTOS) P RENAL (INALTERADO) EXCREÇÃO EXCREÇÃO NAPQI RENAL RENAL ANTÍDOTO > GLUTATION NECROSE HEPÁTICA NAPQI = N-ACETIL-p-BENZOQUINONEIMINA = METABÓLITO TÓXICO ANTÍDOTO = N-ACETILCISTEÍNA (PRECURSOR DO GLUTATION)

89 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Gastrintestinais: náuseas, vômitos, dor abdominal Cardiovasculares: taquicardia sinusal, outras arritmias, hipotensão Neurológicas: agitação, tremores, convulsões, ataxia, alucinações DIAGNÓSTICO Dosagem sérica: Intoxicação leve > 20 mcg / ml Intoxicação grave > 100 mcg / ml Provas de função hepática e renal

90 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS da INTOXICAÇÃO
FASE 1 ( até 24 h ) Assintomático ou sintomas GI: anorexia, náusea, vômitos. FASE 2 ( 24 a 72 h ) Assintomático. Alteração em provas de função hepática: TGO, TGP, BTF, TP. FASE 3 ( 72 a 96 h ) Necrose hepática: icterícia, náuseas, vômitos, alt. coagulação, IRA, miocardiopatia, encefalopatia, confusão mental, coma e óbito FASE 4 ( 4 d a 2 sem.) Pacientes que sobrevivem, recuperação hepática com fibrose residual.

91 TRATAMENTO Esvaziamento gástrico Carvão Ativado
Antídoto: N-ACETILCISTEÍNA Inicio precoce até 12 horas após a ingestão, até 24 horas se EV Administração E.V.- Dose inicial de 150 mg/kg em 15 min,depois 100 mg/kg em 4 h, seguido de 50mg/kg em 10 h(duração: 14 h) Administração V.O.: Dose inicial de 140 mg/kg. Doses seguintes de 70 mg / kg, 17 doses com intervalos de 4 h (duração: 65 h)

92 DIPIRONA (METAMIZOL) Ótimo efeito analgésico, antitérmico e antiespasmódico, sem ação anti-inflamatória Sem efeitos gastrintestinais, antiplaquetários ou hepáticos

93 PRECAUÇÕES Hipersensibilidade (*) Hipotensão acentuada (*) Porfiria
DIPIRONA (METAMIZOL) PRECAUÇÕES Hipersensibilidade (*) Hipotensão acentuada (*) Porfiria Deficiência de G-6-PD Evitar em crianças menores de 3 meses (?) Risco na gravidez - não determinada

94 DIPIRONA (METAMIZOL) EFEITOS ADVERSOS Hematológico – agranulocitose não comprovada*, sem efeito nas plaquetas nem aumento do risco de sangramento Hepático – nenhum efeito hepatotóxico Renal - distúrbio renal transitório (oligúria, proteinúria) Dermatológico - rash, urticária, necrólise epidérmica tóxica

95 INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS clorpromazina (hipotermia grave)
DIPIRONA (METAMIZOL) INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS clorpromazina (hipotermia grave) ciclosporina SINTOMAS DA INTOXICAÇÃO Hipotensão, hipotermia TRATAMENTO DA INTOXICAÇÃO Medidas de suporte Aquecimento

96 Barbitúricos (anticonvulsivantes, hipno-analgésicos)
Fenobarbital (Gardenal, Edhanol) Primidona (Mysoline, Primidona) Pentobarbital (Hypnol)

97 Intoxicação Barbitúrica Quadro clínico
Sistema Nervoso Central - vários graus de depressão, desde sonolência até coma profundo (escala de Reed) alteração do centro termoregulador → hipotermia severa Respiratória - depressão, tendência a pneumonia Imunológica -↓ da capacidade fagocitária e diapedese dos macrófagos

98 Intoxicação Barbitúrica - quadro clínico
Cardiovascular - depressão do miocárdio (↓inotropismo e cronotropismo) - diminuição do tonus vascular →vasodilatação →exsudação - aumento da capacitância venosa → ↓retorno venoso →choque Gastrintestinal - ↓ do tônus e do peristaltismo, até íleo paralítico

99 Escala de Coma Barbitúrico
GRAU I Não responde a estímulos verbais Retirada à dor Reflexos preservados GRAU II Reflexos superficiais abolidos Não responde a estímulos dolorosos Reflexos profundos preservados

100 Escala de Coma Barbitúrico
GRAU III Não responde a estímulos dolorosos Reflexos profundos ausentes Respiração e parâmetros hemodinâmicos estáveis GRAU IV Depressão respiratória – instável até apnéia Depressão hemodinâmica – edema pulmonar,hipotensão e choque

101 Correlação Nível de Coma - Barbituremia
Grau 0 Grau I Grau II Grau III Grau IV 53 ± 20 µg/mL 61 ± 21 µg/mL 68 ± 34 µg/mL 99 ± 40 µg/mL 135 ± 52 µg/mL Frejaville et al., 1979

102 Tratamento da Intoxicação Barbitúrica
Lavagem gástrica até 2 horas com proteção das vias aéreas Carvão ativado seriado por 72 horas Diurese forçada osmótica – Manitol 1g/kg/dose Diurese alcalina – Bicarbonato de sódio até pH urinário ≥ 6 Hemodiálise associado a hemoperfusão ou Diálise peritoneal Ventilação mecânica assistida

103 Antidepressivos Tricíclicos
Amitriptilina (Tryptanol, Limbitrol) Nortriptilina (Vividyl) Clorimipramina (Anafranil) Doxepina (Sinequam) Imipramina (Tofranil) Maprotilina (Ludiomil)

104 Intoxicação por Antidepressivos Tricíclicos Quadro clínico
Anticolinérgicos - secura de mucosas, midríase, retenção urinária Cardíacos: bloqueio de 1o grau (PR alongado), alargamento do QRS,arritmias SV e V, fibrilação ventricular,assistolia (PCR)

105 Intoxicação por Antidepressivos Tricíclicos Quadro clínico
Neurológicos - hipertonia (manifestações extrapiramidais ) -hiperreflexia, mioclonias e fibrilação muscular - hipotermia - delírio, alucinação, agitação (por até 72 horas) - convulsões - coma

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107 Antidepressivos Tricíclicos Tratamento
Esvaziamento gástrico Atenção cardíaca: antiarrítmicos (?) marca passo Bicarbonato de sódio 8,4% EV até pH sanguíneo ~ 7,55 Neostigma ou Fisostigmina

108 Fenotiazínicos (antipsicóticos)
Alifáticos - clorpromazina > ação sedativa, anticolinérgica prometazina e autonômica < manifestação extrapiramidal Piperidínicos - tioridazina intermediário Piperazínicos - periciazina > ação sedativa, anticolinérgica fluofenazina e autonômica trifluoperazina > manifestação extrapiramidal

109 Fenotiazínicos - quadro clínico
SNC Sedação e depressão Coma e depressão respiratória (pouco freqüentes) Constipação e retenção urinária Hipotensão e hipotermia distorções faciais e torcicolo Quadro distônico crises oculógiras e discinesias orolinguais opistótono, tremores, catatonia hipertonia plástica (liberação extrapiramidal) Convulsões

110 Fenotiazínicos - quadro clínico
ACV Taquicardia sinusal e arritmias supraventriculares Bloqueios A-V Arritmais ventriculares Fibrilação ventricular e assistolia

111 Torsade de Pointes

112 Fenotiazínicos (tratamento)
Condutas sintomáticas Hidratação Monitoração cardíaca Antídotos Biperideno (Akineton) Difenidramina

113 BIPERIDENO (Akineton)
Indicado nas intoxicações com sintomas de liberação extrapiramidal e tratamento da síndrome de Parkinson Mecanismo de ação Antagonista de acetilcolina Efeito sobre núcleos da base→ estímulo do sistema piramidal Administração EV ou IM Dose: adultos: 3 a 5 mg crianças: 0.15 mg/Kg Pode ser repetida

114 DIFENHIDRAMINA (Benadryl)
Indicações: antihistamínico reversão de sinais extrapiramidais Mecanismo de ação: inibição competitiva de receptores muscarínicos → efeito anticolinérgico Apresentação: frasco-ampola de 50 mg uso apenas endovenoso Dose: adulto: 1 mg/kg/dose até 50 mg iv criança: 5 mg/kg/dose Efeitos colaterais: sonolência, hipotensão

115 Butirofenonas (antipsicóticos)
Droperidol (Droperidol) Haloperidol (Haldol) Penfluridol (Semap)

116 Hipnóticos/Sedativos
Benzodiazepínicos Hipnóticos/Sedativos Estazolam (Noctal) Flunitrazepam (Rohypnol) Flurazepam (Dalmadorm) Midazolam (Dormonid) Nitrazepam (Sonebom) Triazolam (Halcion)* Anticonvulsivantes Clonazepam (Rivotril) Diazepam (Diempax) Ansiolíticos Alprazolam (Frontal) Bromazepam (Lexotam) Clobazam (Frisium) Clordiazepóxido (Psicosedin)

117 Benzodiazepínicos Quadro clínico
Intoxicação isolada é rara, geralmente está associada ao álcool, antidepressivos e anfetaminas Sintomas: sonolência, apatia, ataxia, depressão respiratória leve, hipotensão e coma (raramente). Amnésia lacunar – anterógrada e retrógada (midazolam) Síndrome paranóide e agressividade (triazolam) Síndrome de abstinência

118 FLUMAZENIL(Lanexate)
Indicação: Superdosagem por benzodiazepínico Diagnóstico diferencial na intoxicação mixta Apresentação: ampolas de 0.5 mg / 5 ml uso EV Dose: adultos → 0.2 a 3 mg (até 10mg) inicialmente e repetida ou infusão contínua de 1 mg/ hor criança → mg /kg inicialmente (até 1 mg) ou infusão contínua de 0.1 a 0.2 mg/ hora Efeitos colaterais Síndrome de abstinência Náuseas, vômitos, ansiedade, tremores, agitação, Sensação de frio

119 Opiáceos/Opióides ANTIDIARRÉICOS HIPNOANALGÉSICOS
Difenoxilato (Lomotil) Loperamida (Imosec) ANTITUSSÍGENOS Fedrilato (Sedatos) Codeína (Belacodid/Setux) Dextrometorfano (Silencium) Dibunato (Atossion) HIPNOANALGÉSICOS Morfina (Dimorf) Nalbufina (Nubain) Buprenofina (Temgesic) Dextropropoxifeno (Algafan) Petidina (Demerol) Tramadol (Tramal)

120 Opiáceos/Opióides (quadro clínico)
Coma Triade clássica Pupilas puntiformes Depressão respiratória Hipotensão grave Hipotermia Forma Grave Convulsões Falência respiratória Edema pulmonar

121 NALOXONE (Narcan) INDICAÇÃO: OPIÁCEOS (naturais, semi-sintéticos e sintéticos), clonidina, Ketalar, opioides endógenos, DEPRESSÃO RESPIRATÓRIA (por etanol, diazepínicos, bárbitúricos). MECANISMO DE AÇÃO: antagonista de todos receptores opióides (mu, kappa e sigma) APRESENTAÇÃO: ampolas de 0.4 mg DOSE: adulto:0.01 mg/kg até 0.1 mg/kg, ou mg EV ou IM. Pode ser repetido. criança: mg/kg EFEITOS ADVERSOS: Síndrome de abstinência.

122 ANFETAMINAS Substâncias incluídas
Fenproporex, fentermina, metilfenidato, dietilpropiona, pemolina, anfetamina, metilanfetamina (Ice), MDMA (ecstasy) Street drugs podem estar contaminadas por lidocaína ou benzocaína, PCP, estricnina, efedrina, pseudoefedrina.

123 Efeitos clínicos ANFETAMINAS
Neuropsiquiátricos: agitação, paranóia, hiperatividade, convulsões, hemorragia ou isquemia cerebral, delírios/alucinações. Cardiovascular: arritmia, taquicardia, infarto do miocárdio, miocardiopatia, hipertensão. Outros: colite isquêmica, hepatite tóxica (fulminante), rabdomiólise, alterações renais.

124 AGENTES ANABOLIZANTES
Exemplos Clostebol DHEA (dehidroepiandrosterona) Fluoximesterona, oxandrolona Metandienona,estanozolol Metenolona, testosterona Nandrolona e substâncias similares *. Dr. Anthony Wong - CEATOX

125 Efeitos Anabolizantes
Ação anabólica e androgênica, aceleração do crescimento e maturação óssea precoce, diminuição do tempo de recuperação. Puberdade precoce. Icterícia, hepatite, cardiopatias hipertróficas (morte precoce), euforia, disforia, depressão, paranóia e agressividade. Ginecomastia, infertilidade e calvície no homem. Hirsutismo (pelos em excesso), distúrbios menstruais, voz grossa, hipertrofia do clitóris e malformação fetal na mulher.

126 Anticolinérgicos Escopolamina (Buscopan) Trihexifenidil (Artane)
Benzidamina (Benflogin)

127 Obrigada !

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