INFECÇÕES CONGÊNITAS CASOS CLÍNICOS

Apresentação em tema: "INFECÇÕES CONGÊNITAS CASOS CLÍNICOS"— Transcrição da apresentação:

1 INFECÇÕES CONGÊNITAS CASOS CLÍNICOS
Nivia M. R. Arrais UFRN

2 CASO 1 RNT nascido de parto normal, mãe com 25 anos, IV G, III P, moradora de Felipe Camarão, juntamente com o parceiro (2º). Não realizou pré-natal. Bolsa rota 6 horas antes do parto. Nasceu com apgar 8 e 9 com peso de 2470g, E – 46 cm e PC – 34 cm. Exame Físico com 12 horas de vida: RN BEG, ativo, descorado +/4+, hidratado, eupnéico, ictérico Zona I de Kramer, boa perfusão periférica. Bregma NT, palato e clavículas íntegras. Ausculta cardio-pulmonar sem alterações Abd: flácido sem massas palpáveis, fígado a 1 com do RCD e baço não palpável. Sem gânglios palpáveis Ortolani negativo Reflexos presentes e simétricos Sexo masculino. Recebo VDRL no dia do parto – 1:16.

3 CASO 2 RN com 36 horas de vida, nascido de parto normal com bolsa rota de 2 horas, mãe de 16 anos I G com gestação sem intercorrências com 7 consultas de pré-natal, iniciado no segundo trimestre. No dia do parto a mãe refere febre baixa. Nasceu bem com apgar de 9 e 9, capurro de 39 semanas e com exame físico sem alterações, com eliminações presentes e mamando bem, exclusivamente ao seio. No alojamento conjunto notou-se na face e no tronco maternos, vesículas de tamanhos variados com base eritematosa e conteúdo claro. Qual a sua hipótese diagnóstica e quais suas condutas imediatas?

4 CASO 3 RNT, AIG nascido de parto cesárea (3ª cesárea), mãe com 28 anos com 8 consultas de pré-natal. Refere VDRL no primeiro trimestre 1:8. Fez tratamento no 4º mês de gestação, com penicilina benzatina UI (2,4 milhões 1 x por semana e 3 doses). O parceiro tratou concomitantemente. O VDRL de controle após 2 meses do tratamento foi 1:4. Mãe é HIV negativa. Nasceu RN sexo feminino com peso de 3320 g, E- 49 cm e PC – 34,5 cm; com apgar 9 e 9. Exame físico normal. Condutas para esse RN:   

5 CASO 4 RN nascido de parto normal com 37 semanas e 3 dias, nascido de mãe II G, 21 anos, agricultora. Realizou pré-natal com 3 consultas. Traz exames realizados no sexto mês com CS- O positivo e VDRL negativo, sumário de urina normal e hemograma com anemia. Nasceu com peso de 1730 g, E – 42 cm e PC – 30,5 cm. Ao exame físico com 20 horas de vida nota-se RN ativo, corado, hidratado, eupnéico, boa perfusão periférica, ictérico leve zona I de Kramer. Observa-se petéquias e máculas eritematosas no dorso e tórax, microcefalia e fígado palpável a 3 cm do RCD e baço a 2,0 cm do RCE. Quais as hipóteses diagnósticas e quais os exames que você pediria?

6 CASO 5 RN de SSA nasceu de parto normal após iniciar trabalho de parto prematuro com 33 semanas de idade gestacional. Mãe adolescente (15 anos) que havia realizado pré-natal na UBS com 4 consultas de pré-natal com os seguintes resultados de exames no cartão da gestante: Classificação sanguínea materna – O positivo, VDRL negativo com 20 semanas de gestação, glicemia e hemograma normais, sumário de urina normal, HIV negativo. Apresentava cartão vacinal com tríplice viral aos 12 meses e um reforço aos 4 anos, hepatite B com 3 doses e dupla adulto com reforço há 3 meses. Apresentava peso de 2530g, apgar de 5 e 7 necessitando de reanimação com ventilação com pressão positiva em sala de parto. Evoluiu com desconforto respiratório sendo encaminhado à UTI neonatal. Notava-se edema generalizado e hepatoesplenomegalia importantes além de petéquias disseminadas. Quais as hipóteses diagnósticas e que exames você pediria?

7 SÍFILIS CONGÊNITA Prevalência – 1,6% (Brasil), sendo 1,9% no nordeste.
Considerando: Taxa de transmissão vertical de 25% em 2002 no RN – nascidos vivos Prevalência de 1,9% Tivemos 253 casos no RN em 2002, cujo coeficiente de incidência estimado foi de 4,75/1000 nv OMS – Meta de < 1 caso/1000 nv

8 Fases clínicas da sífilis adquirida e sua classificação

9 SÍFILIS CONGÊNITA DIAGNÓSTICO
Detecção do agente (microscopia em campo escuro, imunofluorescência D, histologia, reação da polimerase em cadeia) Sorologias IgG – testes não treponêmicos (VDRL) - testes treponêmicos Sorologias IgM – difícil técnica e pouco disponível Líquor - VDRL

10 SÍFILIS CONGÊNITA TESTES NÃO TREPONÊMICOS
DETECÇÃO DE ANTICORPOS CONTRA ANTÍGENOS LIPÍDICOS (CARDIOLIPINA-LECITINA-COLESTEROL) QUANTITATIVOS BOA SENSIBILIDADE E BAIXA ESPECIFICIDADE REAÇÕES CRUZADAS E FALSO NEGATIVO VENEREAL DISEASE RESEARCH LABORATORY (VDRL)

11 SÍFILIS CONGÊNITA Teste Rápido para Sífilis (TRS): são exames treponêmicos bastante práticos e de fácil execução, podendo ser utilizada amostra de sangue total colhida por punção digital ou venosa e obtenção de resultado em período de 10 a 15 minutos, sem o uso de equipamentos. Análises da Organização Mundial de Saúde, em 2003, apontam para resultados semelhantes aos testes treponêmicos (TPHA) usados como referência para comparação.

12 SÍFILIS CONGÊNITA TESTES TREPONÊMICOS QUALITATIVOS
PERMANECEM POSITIVOS CONFIRMAM OS TESTES NÃO TREPONÊMICOS FTA-Abs (Fluorescent Treponemal Antibody Absorption Test) MHA-TP (Microhemaglutinação para T. pallidum) ELISA (CAPTIA - SYPHILIS G)

13 SÍFILIS CONGÊNITA Na gestante, na ausência de teste confirmatório (teste treponêmico), considerar qualquer título de VDRL como positivo para o diagnóstico, desde que não tratada anteriormente.

14 SÍFILIS CONGÊNITA As estratégias de controle de sífilis congênita devem garantir que: • Todas as gestantes recebam assistência prénatal e a triagem de sífilis seja incluída como rotina a todas as mulheres e aos parceiros; • Seja realizado VDRL como rotina na primeira consulta na fase inicial da gestação, no início do 3o trimestre gestacional e no momento do parto; • O tratamento esteja disponível a todas gestantes infectadas e seus parceiros; • Os casos de sífilis materna e congênita sejam devidamente tratados e notificados à vigilância epidemiológica.

15 Definição de caso Toda criança, ou aborto, ou natimorto de mãe com evidência clínica para sífilis e/ou com sorologia não treponêmica reagente COM QUALQUER TITULAÇÃO, na ausência de teste confirmatório treponêmico realizado no pré-natal ou no momento do parto ou curetagem, que não tenha sido tratada ou tenha recebido tratamento inadequado

16 Definição de caso Toda criança com menos de 13 anos de idade com evidências sorológicas: Títulos ascendentes (não treponêmicos) e/ou Testes não treponêmicos reagentes após 6 meses de idade (exceto em sequimento) e/ou Testes treponêmicos reagentes após 18 meses de idade e/ou Títulos maiores do que os da mãe (não treponêmicos)

17 Definição de caso Toda criança com menos de 13 anos de idade com teste não treponêmico reagente e com evidência clínica ou liquórica ou radiológica de sífilis congênita Toda evidência de infecção pelo T. pallidum por meio de exames microbiológicos, em placenta, cordão umbilical e/ou amostras de lesões, além de produto de aborto ou natimorto.

18 SÍFILIS CONGÊNITA - TRATAMENTO ADEQUADO NA GESTANTE
Sífilis primária – Peni G Benzatina – 2,4 milhões UI, IM Sífilis secundária ou latente com menos de 1 ano de evolução – Peni G Benzatina – 4,8 milhões UI, IM dividido em 2 doses com 1 semana de intervalo Sífilis terciária ou latente com mais de 1 não de evolução – Peni G Benzatina – 7,2 milhões UI, IM, dividido em 3 dose com intervalo de 1 semana entre as doses

19 SÍFILIS CONGÊNITA Tratamento inadequado para sífilis materna • Tratamento realizado com qualquer medicamento que não seja a penicilina; ou • tratamento incompleto, mesmo tendo sido feito com penicilina; ou • tratamento inadequado para a fase clínica da doença; ou • instituição de tratamento dentro do prazo dos 30 dias anteriores ao parto; ou • ausência de documentação de tratamento anterior; ou • ausência de queda dos títulos (sorologia não-treponêmica) após tratamento adequado; ou • parceiro não tratado ou tratado inadequadamente ou quando não se tem a informação disponível sobre o seu tratamento.

20 SÍFILIS CONGÊNITA Sífilis congênita precoce é definida até o 2º ano de vida, tendo as seguintes características: • Gravidade variável, sendo sua forma mais grave a septicemia maciça com anemia intensa, icterícia e hemorragia; Lesões cutâneo-mucosas, como placas mucosas, lesões palmo-plantares, fissuras radiadas periorificiais e condilomas planos anogenitais; • Lesões ósseas, manifestas por periostite e osteocondrite (ex. pseudo-paralisia de Parrot); • Lesões do sistema nervoso central (ex. convulsões, meningite); • Lesões do aparelho respiratório (pneumonia alba); • Hepatoesplenomegalia, pancreatite; • Rinite sanguinolenta; • Anemia, plaquetopenia, púrpura.

21 SÍFILIS CONGÊNITA

22 SÍFILIS CONGÊNITA Sífilis congênita tardia é definida no período posterior ao 2º ano de vida; suas principais características são: • fronte olímpica; • mandíbula curva; • arco palatino elevado; • tríade de Hutchinson (dentes de Hutchinson + ceratite intersticial + lesão do VIII par craniano); • nariz em sela; • tíbia em lâmina de sabre; • surdez, retardo mental, hidrocefalia.

23 Manejo do recém-nascido
Não dar alta hospitalar sem o resultado do VDRL materno no momento do parto Se mãe com VDRL reagente, realizar VDRL de sangue periférico em todos os recém-nascidos Realizar em todos os RN que se enquadrarem nos critérios de diagnóstico: hemograma, radiografia de ossos longos, líquor (celularidade, proteínas e VDRL) e outros exames quando indicados

24 Manejo do recém-nascido - Tratamento

25 Manejo do recém-nascido - tratamento
Penicilina cristalina a U/Kg/dia, EV, a cada 12 horas nos primeiros 7 dias de vida e cada 8 horas após o 7º dia de vida, por 10 dias Penicilina procaína – UI/Kg/dose, dose única diária, IM por 10 dias Penicilina benzatina – UI/Kg, dose única, IM.

26 Manejo do recém-nascido - Tratamento
O acompanhamento do RN que recebeu penicilina benzatina é obrigatório. Na impossibilidade de garantir o acompanhamento clínico e laboratorial, o RN deve receber o tratamento com penicilina cristalina ou procaína.

27 SÍFILIS CONGÊNITA • Consultas ambulatoriais mensais no 1º ano de vida.
Seguimento • Consultas ambulatoriais mensais no 1º ano de vida. • Realizar VDRL com 1, 3, 6, 12 e 18 meses de idade, interrompendo o seguimento com dois exames de VDRL negativos consecutivos. • Diante de elevação do título sorológico ou da sua não-negativação até os 18 meses de idade, reinvestigar o paciente, realizando o teste treponêmico. • Recomenda-se o acompanhamento oftalmológico, neurológico e audiológico semestral, por 2 anos. • Nos casos em que o LCR mostrou-se alterado, deve ser realizada uma reavaliação liquórica a cada 6 meses, até a normalização do mesmo; alterações persistentes indicam avaliação clínico-laboratorial completa e retratamento. • Nos casos de crianças tratadas de forma inadequada, na dose e/ou tempo do tratamento preconizado, deve-se convocar a mesma para reavaliação clínico-laboratorial e reiniciar o tratamento, obedecendo aos esquemas anteriormente descritos.

28 Manejo do recém-nascido - Tratamento
Na interrupção do tratamento por mais de 1 dia, este deve ser reiniciado Precauções de contato são recomendadas por até 24 horas após o início do tratamento A literatura não recomenda nenhum outro antibiótico para o tratamento da sífilis congênita O tratamento completo - 10 dias Todos os casos de sífilis congênita devem realizar exames neurológico, oftalmológico e audiológico, além do seguimento clínico e laboratorial.

29 TOXOPLASMOSE Transmissão na infecção primária
1º trimestre – 14% risco de infecção – grave 3º trimestre – 59% de risco – menos graves Agente com tropismo para SNC e ocular Tratamento da gestante (espiramicina no primeiro trimestre, podendo ser usadas a sulfa e pirimetamina a partir do segundo trimestre) reduz a probabilidade da infecção congênita e a gravidade. Diagnóstico – IgM + no RN – 25 a 30% PCR em líquido amniótico

30 Toxoplasmose congênita confirmada:
Definição diagnóstica Toxoplasmose congênita confirmada: IgM / IgA +  IgG nos primeiros 12 meses de vida IgG além de 12 meses PCR – Liquido amniótico, sangue RN

31 Toxoplasmose congênita: Crianças não infectadas
Necessidade de acompanhamento durante o 1º ano de vida Soronegativação durante o 1º ano de vida Ausência de tratamento Crianças soronegativas 6 meses após o final do tratamento

32 Toxoplasmose congênita comprovada
Tratamento durante 1ano Investigação completa

33 Toxoplasmose materna comprovada ou provável
RN assintomático Toxoplasmose materna comprovada ou provável INICIAR TRATAMENTO -ELISA IgG e IgM (RN e mãe) PCR para toxo (sangue, LCR) Fundoscopia ocular CT crânio LCR Hemograma Função hepática BERA Resultados normais Sorologias, PCR, CT, fundoscopia ou LCR alterados CRIANÇA INFECTADA Tratamento durante 1 ano Repetir sorologias do RN a cada 2 meses Queda progressiva nos títulos de IgG até negativação Suspender ou manter sem tratamento Repetir sorologias após 2 meses CRIANÇA NÃO INFECTADA Estabilização ou aumento nos títulos de IgG CRIANÇA INFECTADA Tratamento durante 1 ano Toxoplasmose materna possível -ELISA IgG e IgM (RN e mãe) PCR para toxo (sangue) Fundoscopia ocular US crânio Hemograma Toxoplasmose materna improvável -CT crânio LCR Função hepática BERA -ELISA IgG e IgM (RN e mãe) Sorologias, PCR, US ou fundoscopia alterados 2 sorologias subsequentes negativas* CRIANÇA INFECTADA Tratamento durante 1 ano

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36 VARICELA Infecção Intra-uterina pode resultar em: Óbito fetal
Síndrome da Varicela Congênita (1º trimestre > risco). Clínica: Hipoplasia de extremidades Atrofia muscular localizada Microcefalia Retardo mental Catarata,Microftalmia, Corioretinite Herpes Zooster no 1º ano de vida ou na infância Período peri-parto : Varicela Neonatal (disseminada)

37 Varicela Neonatal Taxa de ataque p/Neonato : 17-30%
Neonatos de mães com varicela 5 dias antes a 2 dias depois do parto estão sob risco de varicela neonatal disseminada Aquela que se inicia entre o 5º e 10º dia de vida, podem apresentar a forma grave com comprometimento visceral (pneumonia,encefalite,púrpura,etc) Mortalidade superior a 30%

38 VARICELA Síndrome congênita é rara (8 e 20 sem) – hipoplasia de membros, dedos malformados, coriorretinite, hidrocefalia, catarata e RDNPM Lesões cutâneas cicatriciais Varicela perinatal –Infecção materna ocorre 5 dias antes do parto até 2 dias após Grave – Pneumonia viral associada à bacteriana (Stafilo), com alta mortalidade

39 Abordagem do RN Neonatos que nascem de mães com varicela 5 dias antes a 2 dias depois do parto devem receber VZIG, independente da mãe ter ou não recebido VZIG Dose: 125U para cada 10kg, IM Isolamento mãe e RN

40 VARICELA Tratamento: Aciclovir Na unidade do berçário/UTI neonatal:
VZIG – RNPT > 28 sem, cujas mães negam antecedente de varicela VZIG – RNPT < 28 sem. ou < de 1000g, independente da história materna Isolar mãe e RN

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