Estudo de Caso-Controle. Estudo de Caso Controle Uma investigação de 2 grupos de pessoas selecionadas com base na presença ou ausência de doença, para.

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1 Estudo de Caso-Controle

2 Estudo de Caso Controle Uma investigação de 2 grupos de pessoas selecionadas com base na presença ou ausência de doença, para avaliar a frequência relativa de expostos e não expostos. Uma investigação de 2 grupos de pessoas selecionadas com base na presença ou ausência de doença, para avaliar a frequência relativa de expostos e não expostos.

3 Estudo de Caso Controle Doença Exposto Não Exposto Exposto ExposiçãoCASOS CONTROLES Para TrásTempo Início do Estudo Retrospectivo

4 Exemplo de estudo de caso controle Associação entre toxoplasmose e debilidade mental Todas as crianças em uma comunidade em que é feito o diagnóstico de debilidade mental, em um determinado período, são incluídas na investigação, à medida que o diagnóstico é confirmado. Elas são submetidas a teste sorológico para toxoplasmose, no intuito de inferir se tiveram infecção prévia pelo Toxoplasma gondii. O mesmo exame de toxoplasmose é realizado em igual número de crianças sem debilidade mental, de mesmo sexo e idade, que funcionam como controle.

5 Investigação sobre associação entre toxoplasmose e debilidade mental de crianças Sorologia positiva para toxoplasmose Deficiência Mental Sim (casos) Não (controles) Sim4515 Não255285 Total300300

6 Forma de análise da tabela dos estudos de caso controle Estudo de coorte: procura-se verificar a incidência de casos, nos grupos de expostos e não expostos. Estudo de caso controle: o cálculo é inverso – busca-se quantificar a proporção de expostos, nos grupos de casos e de controle – Verifica-se se a freqüência do fator de risco nos doentes é maior do que nos controles.

7 Sorologia positiva para toxoplasmose Deficiência Mental Sim (casos) Não (controles) Sim4515 Não255285 Total300300 45 em 300 comparado com 15 em 300 ou 45/300 com 15/300 15% de presença do fator de risco nos casos contra 5% nos controle

8  45/300 com 15/300  Se o primeiro termo for maior que o segundo, em termos estatísticos, suspeita-se que a exposição seja causa contribuinte da doença  Prefere-se avaliar a relação exposição-doença, em estudo de caso controle, através do cálculo da razão dos produtos cruzados ou “odds ratio” (OR)

9 Conceito de chance: situações favoráveis/situações defavoráveis – (no cálculo de probabilidade divido situações favoráveis pelo total de situações) 45 para 255 nos casos e 15 para 285 nos controles Odds ratio (razão das chances): 45/255 dividido por 15/285 ou 45*285 dividido por 15*255 - razão dos produtos cruzados Sorologia positiva para toxoplasmose Deficiência Mental Sim (casos) Não (controles) Sim4515 Não255285

10 No exemplo  Odds ratio ou OR = (45*285)/(15x255) = 3,35  Intervalo de confiança de 95% para o Odds ratio (calculado através dá fórmula adequada: 1,76 – 6,46)  O valor do OR aproxima-se do valor do risco relativo quando as doenças são relativamente raras

11 Comparação com estudo de coorte Associação entre exercício físico e coronariopatia Os funcionários de uma secretaria de saúde são convidados a preencher um questionário sobre seus hábitos de vida, entre os quais foram incluídos o detalhamento das atividades físicas no trabalho e horas de lazer. Dois grupos são formados: um, de 5 mil sedentários, e outro composto pelos 2 mil funcionários que se exercitam regularmente. Decorridos dez anos, observou-se que a atividade física estava inversamente relacionada ao risco de morrer por doença coronariana.

12 Investigação sobre a associação entre exercício físico e mortalidade por coronariopatia em adultos de meia idade Atividade física ÓbitosTotal SimNão Sedentário4004.6005.000 Não sedentário 801.9202.000

13 Atividade física ÓbitosTotal SimNão Sedentário4004.6005.000 Não sedentário 801.9202.000 Análise da tabela: 400 em 5.000 em relação a 80 em 2.000 ou 80 óbitos por mil nos sedentários em relação a 40 óbitos por mil nos não sedentários Risco relativo: 80/40 = 2 Intervalo de confiança: 1,50 – 2,53

14 Diferença na análise dos dois tipos de estudos  No estudo de coorte comparo a proporção de doentes entre os expostos (incidência nos expostos) com a proporção de doentes no não expostos (incidência nos não expostos)  No estudo de caso controle comparo a proporção de expostos entre os doentes com a proporção de expostos entre os não doentes. Neste, não é possível calcular incidências

15 Estudo de Caso Controle É importante selecionar o grupo controle independente da exposição. É importante selecionar o grupo controle independente da exposição. A seleção dos controles deve ser entre àqueles que se tornariam casos, se ficassem doentes. A seleção dos controles deve ser entre àqueles que se tornariam casos, se ficassem doentes.

16 Vantagens: Capaz de estudar doenças raras Capaz de estudar doenças raras Mais barato e rápido que seguimento Mais barato e rápido que seguimento Necessita menos indivíduos para detectar diferenças entre grupos que outros desenhos. Necessita menos indivíduos para detectar diferenças entre grupos que outros desenhos.

17 Vantagens: Bom para avaliar doenças com longo período de latência. Bom para avaliar doenças com longo período de latência. Permite explorar simultanea- mente múltiplas exposições com possível associação com a doença em estudo. Permite explorar simultanea- mente múltiplas exposições com possível associação com a doença em estudo.

18 Desvantagens: Mais sujeito a erros e vieses metodológicos: Mais sujeito a erros e vieses metodológicos: – lembrança – seleção – registro de informação sobre exposição Ineficiente para exposição rara Ineficiente para exposição rara

19 Desvantagens: Pode ser difícil estabelecer relação temporal Pode ser difícil estabelecer relação temporal Facilidade com que pode ser feito: muitos estudos conduzidos de forma errada Facilidade com que pode ser feito: muitos estudos conduzidos de forma errada

20 Definição e seleção dos casos: É importante uma definição adequada da doença. Estabelecer critérios rígidos para o diagnóstico. É importante uma definição adequada da doença. Estabelecer critérios rígidos para o diagnóstico.

21 Seleção de casos Idealmente: amostra aleatória de todas as pessoas com a doença Casos novos com a doença Sem atenção médica Não diagnosticada ou mal diagnosticada Morte ou remissão antes do diagnóstico Casos disponíveis para estudo

22 Seleção de casos Os casos incluídos no estudo representam a totalidade de casos de uma população hipotética que produziu os casos selecionados. Os casos incluídos no estudo representam a totalidade de casos de uma população hipotética que produziu os casos selecionados. Essa população deve ser definida segundo o objetivo do estudo. Essa população deve ser definida segundo o objetivo do estudo.

23 Seleção de controles Objetivo é encontrar pessoas que representem a mesma população que originou os casos Objetivo é encontrar pessoas que representem a mesma população que originou os casos – Escolher aqueles que, se ficassem doentes, seriam escolhidos como caso. – Isso deve ser feito independente da exposição.

24 Seleção de controles Parte mais difícil e crítica do estudo Parte mais difícil e crítica do estudo É errado procurar controle que represente a população inteira de não doentes. É errado procurar controle que represente a população inteira de não doentes.

25 Estratégias de s eleção de controles Amostrar casos e controles da mesma forma(hospital, clínica,etc) Amostrar casos e controles da mesma forma(hospital, clínica,etc) Pareamento Pareamento Usar 2 ou mais fontes de controles Usar 2 ou mais fontes de controles Usar amostra populacional Usar amostra populacional

26 Fontes de controles: A) Hospital: – Fácil identificar – Mais provável que conheça antecedentes da exposição – Mais provável que queira cooperar – Mais provável que represente a população que originou os casos

27 Fontes de controles: B) Controles da população geral: – Quando casos são selecionados para representar a população geral definida – Mais difícil localizar pessoas com muita atividade (por trabalho ou lazer) – Menos motivados a participar

28 Fontes de controles: Grupos especiais: – Amigos, parentes, vizinhos, esposos etc – Sadios e com mais chance de querer cooperar do que população geral – Podem controlar fatores de confusão – Tendem a ter mesma exposição que casos

29 Quantos casos? Quando: Quando: – vários casos e controles – custo em obter informação nos 2 grupos é semelhante  1:1 Quando: Quando: – casos são poucos – custo muito grande  mais controles aumenta o poder do estudo.

30 Avaliação da exposição O procedimento para obter informação deve ser o mais semelhante possível para casos e controles. O procedimento para obter informação deve ser o mais semelhante possível para casos e controles. Os entrevistadores (coletores da informação) devem tanto quanto possível desconhecer a hipótese testada. Os entrevistadores (coletores da informação) devem tanto quanto possível desconhecer a hipótese testada.

31 Avaliação da exposição É importante definir a parte (o período) da história de exposição da pessoa que é relevante para a etiologia da doença É importante definir a parte (o período) da história de exposição da pessoa que é relevante para a etiologia da doença

32 Exemplo de um estudo de caso controle Um estudo sobre associação entre uso de contraceptivos orais e câncer de mama entrevistou 172 pacientes com câncer de mama e 516 mulheres, sem câncer de mama, selecionadas entre a clientela de vários hospitais de uma mesma cidade. Entre as pacientes com câncer de mama, 45 nunca utilizaram contraceptivos orais. Entre as participantes do estudo sem câncer de mama, 375 referiram uso de contraceptivos orais. a) Monte a tabela de casos e controle e expostos e não expostos b) Pode-se concluir que uso de contraceptivo oral é um fator de risco para câncer de mama?

33 Tabela de casos e controle e expostos e não expostos Uso de contraceptivo oral Câncer de mama Sim (casos) Não (controles) Sim127375 Não45141 Total172516

34 Uso de contraceptivo oral é um fator de risco para câncer de mama? Odds ratio = 127*141/45*375 = 17.907/16.875 = 1.06 Resp.: Nada pode ser afirmado Uso de contraceptivo oral Câncer de mama Sim (casos) Não (controles) Sim127375 Não45141

35 Estudos de casos controle pareados individualmente e com razão de casos e controle de 1:1 Estimativa não viesada do OR: obtida dividindo-se o número de pares nos quais o caso, mas não o controle pareado, é exposto (caso[+], controle[-]), pelo número de pares no quais o controle, mas não o caso, é exposto (caso[-], controle[+]).

36 Exemplo: estudo caso-controle, pareado por idade e sexo, para investigar associação entre infecção crônica por citomegalovirus (CMV) e aterosclerose. Controles CMV+CMV- CasosCMV+21465 CMV-4219 ORpareada = 65 / 42 = 1.6* * Lógica – aplicação do método de Mantel-Haenszel para ajuste do OR (detalhes: Seção 7.3.3 do Livro “Epidemiology Beyond the Basics” de Moises Szklo e F. Javier Nieto).

37 Bibliografia: Gordis L. Epidemiologia. 4ª ed. Rio de Janeiro, Revinter, 2009. Medronho R, Bloch KV, Weneck GL. Epidemiologia. 2ª ed. Rio de Janeiro, Atheneu, 2008. Szklo M, Nieto JF. Epidemiology. Beyond the Basics. 2º ed. Sudbury, Jones Bartlett Publishers, 2007.