 Interna Ludmila de Araújo orientada por Dra. Luciana Sugai Internato (6ª série) Medicina ESCS em pediatria - HMIB INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

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1  Interna Ludmila de Araújo orientada por Dra. Luciana Sugai Internato (6ª série) Medicina ESCS em pediatria - HMIB INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO www.paulomargotto.com.br Brasília, 1 de setembro de 2016

2  Nome: B A A L.  Idade: 8 semanas (DN: 08/06/2016).  Peso 6400g. Residente e procedente do Recanto das Emas. Admitido em 04/08/2016. Acompanhante: Mãe (boa informante)  Queixa Principal: “ Febre” há 1 dia

3  Primeiro atendimento: o Febre há +/- 8 horas aferida em 38,1ºC. Nega sintomas gripais. Evacuou mais vezes ontem. Nega presença de sangue ou muco nas fezes. Hoje teve cólicas. Nega vômitos. Sugando bem o seio materno. o Exame Físico: Criança com BEG, eupnéica, corada, hidratada, não toxemiada. Temp-37.3ºC AR- MV F, sem RA ACV- RCR, 2T, BNF, sem sopros. Abdome- flácido, indolor à palpação. Sem VMG ou massas palpáveis, RHA+. Blumberg negativo. SNC sem SIM. FA plana e normotensa. Orofaringe- normal Otoscopia- normal Pele- sem exantemas, petéquias ou equimoses Sem adenomegalias palpáveis Extremidades bem perfundidas, sem edema. TEC< 2"

4  Fisiológicos o Realizado pré natal, iniciado no 1º trimestre, com 8 consultas. Nascido de parto cesáreo por BR e cesárea anterior. Peso: 3475g, Est: 49cm, apgar 9/9. Período neonatal sem intercorrências. Em aleitamento materno e Aptamil, além de chás e sucos. Cartão vacinal atualizado.  Patológicos o Em uso de fitoterápico diário para cólica. Nega comorbidades, internações prévias, alergias, acompanhamento com especialista. Nega cirurgias ou trasnfusões.

5  Familiares: Pai: 30 anos, rinite Mãe: 39 anos, hígida Irmão: 6 anos, rinite Nega doenças prevalentes na família  Sociais: Reside em casa de alvenaria com pais e irmão, com saneamento básico adequado. Possui 1 cachorro. Nega contato com alérgenos (tabagistas, mofo, poeira).

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7  Febre sem sinais localizatórios  Erro alimentar

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9  EAS  UROCULTURA  TGO e TGP  GLICOSE  VHS  HEMOGRAMA COMPLETO  RADIOGRAFIA DE TORAX E DE ABDOME

10  -(04/08/16): Hb: 11,4 / Ht: 34,2 / Leuco: 12300 (N: 59 / Linf: 36 / Mon: 3 / Eos: 1) / PLT: 420000 / VHS: 57 / Glic: 88 / TGO: 31 / TGP: 21 - 04/08 (08:19)- EAS colhido por saco coletor: pH: 6 / Proteinas: +++ / Nitrito + / Leuco: incontáveis / Hemácia: 20p/c / Flora: +++ - 04/08 (11:23) – EAS colhido por“ Jato médio”: pH: 6 / Proteinas: ++ / Nitrito - / Leuco: incontáveis / Hemácia: 10p/c / Flora: +++ / piócitos aglomerados.  Radiografias normais.

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12  ITU  Erro alimentar

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14  Internação  Hidratação venosa de manutenção  Dipirona SOS  Ceftriaxona 600mg / dia  USG de Rins e vias urinárias

15  Rim direito tópico aumentado de volume, com contorno regular, com aumento da ecogenicidade do parênquima, medindo 5,1 * 2,9 * 2,6cm (vol. 20,2cm3). O parênquima renal mede 1cm de espessura no polo superior e 1,1cm no terço médio. Há dilatação da pelve renal que mede 0,7cm no seu diâmetro AP e pequena dilatação de alguns cálices.  Rim esquerdo tópico, aumentado de volume, com contorno regular, com aumento da ecogenicidade do parênquima que é fino, medindo 6,4 * 3,3 * 2,6cm (vol. 28,4cm3). O parênquima renal mede 0,7cm no pólo médio. Há dilatação da pelve renal que tem componente intra-renal e mede 1,3cm no seu diâmetro AP e moderada dilatação de alguns cálices, que tem aumento da ecogenicidade das suas paredes (infecção).  O ureter proximal esquerdo está dilatado e mede 0,5cm de diâmetro. O restante deste ureter não foi identificado devido a intensa superposição dos gases intestinais.  Bexiga com paredes espessadas e algo trabeculadas medindo 3,5mm de espessura (bexiga de esforço). Válvula de uretra posterior?

16  Menor evolui afebril há mais de 72h. Apresentou hipercalemia (K: 6,39) no 4º DIH. Sem outras intercorrências com boa evolução clínica.  Programação: Programar UroTc a depender de resultado da função renal Programar cintilografia com DMSA e DTPA. Programar uretrocistografia miccional

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18  Principal causa de FSSL em lactentes de 0-2 meses.  Alerta – Má formação do trato urinário.  Cicatriz renal – morbidade  Doença renal crônica  Sepse

19 Principais agentes etiológicos: ♂+♀ (80%): Escherichia Coli ♂ (30%): Proteus RN: streptococcus grupo B ↓ imune: Pseudomonas sp., Vírus e fungos. Má formação do trato urinário: Proteus, pseudomonas, enterococus, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidrmidis

20 Gram Negativos (mais frequentes) : E. Coli, Klebsiela spp, Proteus mirabilis, Serratia spp Morganella morganii, Enterobacter Cloacae, Citrobacter spp, Pseudomonas aeruginosa. Gram Positivos: Enterococcus spp, Streptococcus grupo B, S. aureus, S. Saprophyticus, Streptococcus Fecalis Outros patógenos: Candida spp, Chlamydia trachomatis, adenovírus.

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23  ♀  ♂ não circuncidado  Refluxo vesicoureteral  Treinamento de toilete  Disfunção miccional  Uropatia obstrutiva  Instrumentação uretral  Higienização genital incorreta  Vestuário apertado  Oxiuríase  Constipação  Anormalidade anatômica  Bexiga neuropática

24 Enzima liberada pela destruição de leucócitos na urina – Piúria. Pode ter uma causa estéril. Pode ser piúria. Mas nem sempre é: Pode ser de linfócitos

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26 Método de coleta Método de coleta Falsos positivos Falsos positivos Falsos negativos Falsos negativos

27  Método de coleta – Técnica de coletaUFC/ml SBP UFC/ml AAP Punção SuprapúbicaSe gram negativo: qualque número. Cocos gram positivos: 1000 Mais de 50.000 Cateterismo uretralEntre 1000 – 50.000Mais de 50.000 Jato médioMais de 100.000 Saco coletorMais de 100.000

28  Fatores que podem interferir na análise da cultura de urina:  Falso positivo:  Coleta inadequada,  Demora do processamento da urina,  Contaminação vaginal ou balanoprepucial  Falso negativo:  pH urinário <5  Diluição urinária (densidade <1003)  Contaminação com agentes bacteriostáticos usados na genitália  Pacientes em uso de antimicrobianos  Curto período de incubação urinária na bexiga  Obstrução total do ureter que drena o rim afetado  Bactérias de difícil crescimento

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30  Leucocitúria: Sugere ITU. o Falso positivo: Ocorre em outros processos inflamatórios como aqueles da genitálias, litíase e infecções sistêmicas o Falso negativo: Ausente em 10% da ITUs, urina muito diluída, neutropênicos.  Esterase Leucocitária: Sugere ITU. o Falsos positivos pensando em ITU: nefrite, glomerulonefrite, litíase, tuberculose, exercícios vigoroso, febre. o Quando negativo não exclui ITU.  Nitrito o Negativo quando o germe é a Pseudomonas Aeuriginosa, haja visto a mesma não produzir a enzima nitrato – redutase.

31 Anamnese Exame Físico EAS Urocultura

32  Quando internar? o Lactentes jovens (especialmente <3 meses) o Febre altaITU COMPLICADA OU o ToxemiaPOTENCIALMENTE GRAVE o Vômitos persistentes  Quando o tratamento IV? o Grave acometimento do estado geral, especialmente lactentes com vômitos o desidratação o distúrbios metabólicos

33 EAS e urocultura Início antibioticoterapia empírica + medidas de suporte Casos moderados ou incertos – Aguardar urocultura Ajuste da antibioticoterapia com base no antibiograma

34  Antibioticoterapia EMPÍRICA - Baseada no conhecimento da flora local. Duração de 7 a 14 dias. Melhora esperada em 48 a 72 h. Droga via oralDose: mg/kg/dia Sulfametaxazol + trimetropina 40 mg + 8 mg de 12/12 h Cefadroxil30 a 50 mg de 12/12 h Cefalexina50 a 100 mg de 6/6h Ácido nalidíxico60 mg de 6/6 h Amoxacilina + clavulanato 40 mg de 12/12 h Droga Intravenosa ou Intramuscular Dose: mg/kg/dia Ceftriaxona50 – 100 mg de 24/24 h ou 12/12 h Gentamicina7,5 mg de 8/8 h Amicacina15 mg de 24/24 h ou 12/12 h.

35  Casos especiais o Suspeita de infecção por Pseudomonas ( anomalias do trato urinário, imunodeficientesm portadores de cateterismo vesical e/ou quadro de maior gravidade) – Aminoglicosídeos. Quinolonas >17 anos ou quando estritamente necessário  RN ( além de tudo tem maior chance de infecção por fungos!) o Penicilina ou ampicilina com aminoglicosídeo. Se urocultura mostrar staphylococus ou enterococcus usar vancomicina e aminoglicosídeo. Se fungos (cândida) usar anfotericina.

36  Controversias. Resistência bacteriana.  Crianças de alto risco para ITU, isto é:  RVU (apenas nos graus mais elevados III-IV para alguns protocolos)  Lactentes e crianças com ITU recorrente  Hidronefrose pré-natal por obstrução ou refluxo  ITU associada às DTUIs  Pacientes nos quais a primeira ITU tenha sido complicada ou que apresentem uropatias obstrutivas ou funcionais  Pacientes que estavam se beneficiando com seu uso e que voltam a recidivar na interrupção  Déficit imunológico

37  Os antibióticos mais prescritos são:  Nitrofurantoína (1-2mg/kg/dose) - alto índice de intolerância gastrintestinal  Ácido nalidíxico (20mg/kg/dia) - muito utilizado anteriormente, deixou de ser comercializado.  Sulfametoxazol + trimetoprima (0,5mL/kg/dia) - tem elevado índice de resistência  Cefalexina (10-25mg/kg/dia).  A QP é aplicada em dose única ao deitar (em alguns casos, em duas doses), de um quarto a metade da dose terapêutica.  Cranberry - O fruto teria ação na inibição da ação da Escherichia coli uropatogênica no urotélio.

38  Objetivo: identificar anomalias do trato urinário, especialmente, uropatias obstrutivas, refluxo vesicoureteral e disfunções do trato urinário (DTUIs)  Quando investigar?

39 A infecção foi confirmada com exames de urina coletados adequadamente? A infecção foi confirmada com exames de urina coletados adequadamente? A infecção foi febril, caracterizando uma pielonefrite? A infecção foi febril, caracterizando uma pielonefrite? Há recorrência da ITU? Há recorrência da ITU? O lactente realizou USG pré- natal de qualidade suficiente para que se afirme ausência de anomalia congênita? O lactente realizou USG pré- natal de qualidade suficiente para que se afirme ausência de anomalia congênita? Além da febre, o lactente apresentava algum outro sintoma, como jato urinário fraco, interrompido com muito esforço ou constipação intestinal? Além da febre, o lactente apresentava algum outro sintoma, como jato urinário fraco, interrompido com muito esforço ou constipação intestinal? Existe histórico familiar desse tipo de infecção? Existe histórico familiar desse tipo de infecção? Na criança em idade de aquisição de continência, quais são os hábitos miccionais e intestinais antes da ocorrência da ITU? Há enurese, noctúria, urgência, manobras retentoras, escapes urinários, eritemas vulvares persistentes e intratáveis, micções muito espaçadas, dores abdominais, constipação? Na criança em idade de aquisição de continência, quais são os hábitos miccionais e intestinais antes da ocorrência da ITU? Há enurese, noctúria, urgência, manobras retentoras, escapes urinários, eritemas vulvares persistentes e intratáveis, micções muito espaçadas, dores abdominais, constipação?

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41 USG DE RINS E VIAS URINÁRIAS: Não é invasivo, não emite radiação... Avalia o tamanho e a forma dos rins, a presença de duplicação, cálculo renal, dilatação de pelve e ureteres, ureterocele, abscesso renal ou perirrenal. Sendo assim posso solicitar durante o curso da infecção, naqueles que não melhoram para saber se houve alguma complicação! Nos pacientes que responderam bem ao tratamento posso solicitar depois, para não correr o risco do falso – positivo.

42 Uretrocistografia Miccional: Esse é invasivo... Padrão ouro para avaliação da morfologia do trato urinário. Hmm.. Ótima para avaliar se há RVU e seu grau e outras alterações anatômicas, como trabeculação vesical, divertículos e uretra deformada em forma de pião sugerindo DTUI, tipo disfunção miccional. Não está indicado realizar em vigência de infecção!! Aguardar 01 semana em média

43 Cintilografia renal com ácido dimercaptossuccínico marcado com tecnécio-99 ou DMSA.: Se realizado na fase aguda tem grande sensibilidade para identificar a pielonefrite aguda. Se realizado na fase tardia pode identificar cicatrizes renais. Em geral posso indicar para lactentes com ITU febril, pacientes portadores de RVU ou pielonefrite aguda (PNA) recorrente.

44 PRINCIPAIS PROTOCOLOS DE INVESTIGAÇÃO DE PRIMEIRA INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO FEBRIL Guidelines USGUCMDMSA tardia RCHSimMenino < 6 meses e/ou USG positivaNão NICE < 6 meses ≥ 6 meses Sim ITU atípica USG positiva e/ou ITU atípica a Fator de risco b ITU atípica a TODANãoDMSA aguda positiva AAPSimUSG positivaNão ISPNSimUSG positivaUSG positiva e/ou RVU a ITU atípica definida como alteração do estado geral, baixo fluxo urinário, massa abdominal ou vesical, elevação da creatinina, septicemia, falta de resposta ao tratamento em 48 horas, ITU a bactérias não Escherichia coli. b Fatores de risco: dilatação de trato urinário na USG, baixo fluxo urinário, infecção não Escherichia coli, histórico familiar de RVU.c Fatores de risco: dilatação do trato urinário na USG pré-natal, histórico familiar de RVU, septicemia, insuficiência renal, meninos < 6 meses, provável não aderência familiar (social), falta de esvaziamento vesical, não resposta ao tratamento com 72 horas, infecção não Escherichia coli.

45  Definição: A disfunção do trato inferior é definida como a presença de sintomas de urgência miccional e/ou urge-incontinência, na ausência de infecção urinária, alterações neurológicas e anormalidades anatômicas envolvendo a bexiga e uretra.

46  A associação entre ITU de repetição, RVU e DTUI aumenta significativamente o risco de lesão renal. O tratamento adequado da disfunção reduz a incidência de ITU e RVU e o risco de formação de cicatriz renal.  Quando os pacientes com DTUI são também portadores de RVU, observa-se baixa resolução espontânea, cirúrgica ou endoscópica, e recomenda-se que o foco, neste caso, seja o diagnóstico e o tratamento da DTUI.  Constipação: A constipação há muito tem sido associada à DTUI. Alterações do formato da bexiga, do colo vesical e da uretra pela massa fecal intra-abdominal podem levar ao fluxo urinário interrompido e mesmo à retenção urinária.  Há relatos de que crianças com constipação intestinal contraem o assoalho pélvico, em vez de relaxá-lo, no ato da micção.

47  Avaliação funcional do trato urinário inferior  Avaliações não invasivas:  USG renal e vesical, conforme descrito;  Fluxometria com medida de resíduo pós-miccional: permite avaliar a qualidade da micção e do esvaziamento adequado em crianças em idade de continência;  Teste de 4 horas de observação miccional (four hours voiding observation): O lactente permanece 4 horas em observação, com detector de umidade na fralda anunciando cada micção, informando sobre a capacidade vesical por meio da pesagem da fralda e sobre o resíduo pós-miccional, realizando-se USG convencional ou portátil (bladder scan). É validado pela International Children’s Continence Society (ICCS), e bastante útil no diagnóstico precoce de disfunções em lactentes  Avaliações invasivas:  Estudo urodinâmico: é padrão-ouro no diagnóstico das disfunções, recomendado nos casos de dilatação de vias urinárias, ITU recorrente e sinais ou sintomas de disfunção. Requer cateterização uretral com infusão lenta de soro.

48  Uroterapia, que consiste em condicionamento de horários de micções e ingesta de líquidos, postura no momento da micção;  Biofeedback do assoalho pélvico, a fim de relaxar a musculatura do períneo para melhorar o esvaziamento vesical e a deformação da uretra;  Eletroestimulação transcutânea parassacral para melhorar a qualidade do enchimento vesical;  Tratamento da constipação;

49  RVU  VUP

50  Obstrução congênita da porção proximal da uretra que ocorre exclusivamente nos ♀ e tem Grau variável  Patologia: Pregas na mucosa da uretra prostática que se originam no verumontanum e se estendem até a parede posterior da urtra. Válvula de uretra posterior

51  Chama-se válvula por terem um sentido preferencial de obstrução  permitem a cateterização uretral e não sugerem obstrução. O Fluxo urinário anterógrado ressalta essas pregas que “retem” a urina.

52 Regime pressóricos elevados  Hipertrofia e espessamento do detrusor com trabeculação e formação de divertículos. Futuramente incapacidade de esvaziamento. Uretero – hidronefrose uni ou bilateral. Pode levar a lesão parenquimatosa renal, DRC e perda funcional do rim. Pode e muitas vezes é visto no período antenatal, na USG morfológica.

53  Pré – natal  Quando observa-se o defeito antes da 24º semana de IG  neonato com IRC grave.  Oligodrâmnio.  Pós - natal  Manifestação nas primeiras horas de vida – variável de acordo com o grau de obstrução: Insuficiência respiratória (oligodrâmnio...), globo vesical palpável, massa renal palpável, ascite. Trinta porcento dos casos: micção tardia com jato fraco, micção prolongada. Desequilíbrio hidroeletrolítico, acidose, necessidade de diálise imediata. Se ITU: SEPSE  Na infância – casos leves. Jato urinário faco, micção prolongada, DTUIs e retardo no desenvolvimento ponderal e do crescimento, ITU de repetição.

54  Classificação com base em achados clínicos e radiológicos  Grupo 1: sem anormalidades anatômicas (ausência de trabeculação vesical ou divertículos para uretrais, RVU ou uretero – hidronefrose)  Grupo 2: Pequenas anormalidades do trato urinário inferior, mas trato superior intacto  Grupo 3: RVU importante associado à deterioração discreta do trato superior  Grupo 4: Casos graves com uretero –hidronefrose importante, associada a uremia.  Tratamento: A ser realizado quando a função renal e as condições clinicas do paciente estão estabilizadas. Inicialmente cistostomia em seguida correção cirurgica.

55  Fluxo retrogrado da urina da bexiga para o trato urinário superior. Associa com ITU, pielonefrite e cicatrizes renais,  Pico de detecção entre 3 e 6 anos de idade quando 85% das pacientes são do sexo feminino.  Pode ser primário ou secundário  Primário: deficiência estrutural congênita ou retardo na maturação da junção uretero pélvica associada a redução do segmento submucoso, lateralização e da alteração estrutural do meato uretral com aumento do seu diâmetro.  Secundário: obstrução infravesical mecânica. Por exemplo VUP.

56  Suspeição diagnóstica já na vida uterina pela identificação de hidronefrose na USG morfológica.  DMSA  Tratamento – objetivo: impedir cicatrizes renais  Primário: Tende a regressão espontânea conforme o crescimento da criança, tanto pelo alongamento do ureter intramural e submucoso, como pela diminuição das pressões intravesicais, por causa da estabilização funcional da bexiga com a idade, o que ocorre mais frequentemente antes do 5 anos.  Quimioprofilaxia  Tratamento cirúrgico naqueles casos em que as crianças apresentam ITU de difícil controle ou com RVU de alto grau com pouca probabilidade de resolução espontânea.

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