Grupo F2: Andréa Hachem, Bruna Vitor, Carolina Marabesi, Juliana Curtolo, Ludmila Gerios, Marcela Machado, Tamary Honda.

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1 Grupo F2: Andréa Hachem, Bruna Vitor, Carolina Marabesi, Juliana Curtolo, Ludmila Gerios, Marcela Machado, Tamary Honda

2  AHS, 33 anos  Com 8 semanas colheu exames de 1º trimestre, tendo resultado reagente para HIV (Elisa + imunoblot).  Encaminhada para o ambulatório de infectologia:  10/09/2014 - IG 12s1d: coleta do exame de carga viral e, após, introdução de Lopinavir + Ritonavir + Zidovudina + Lamivudina  25/09/2014:  Resultado da CV = 14188  Contagem de linfócitos T CD4: 676 células

3  AHS, 33 anos  G1P0A0C0  IG: 39 semanas  TS: B+  Pré natal: HIV + e diabetes gestacional IB, sendo a carga viral indetectável  1º US: 5/11/2014 – 20 semanas  DUM: 17/06/2014 (erro data)  Placenta posterior grau I

4  QD/HMA:  contrações de 20 em 20 minutos há algumas horas  Sangramento em pequena quantidade  Nega perda de liquido, corrimento ou queixas urinarias  Boa movimentação fetal  Medicações em uso: não consta na consulta

5  Exame fisico  BEG, CHAAA  PA 130 x 90 mmhg em duas medidas  Sem edema  EF obstétrico:  AU: 34cm  BCF: 125 bpm  MF presente  DU ausente

6  Especular: paredes normopregueadas, colo epitelizado e sem lesões, presença de discreta quantidade de sangue em meio ao muco em OE. Sem sangue coletado em FSV, sem saída ativa ou a valsalva  Toque vaginal: colo anterior, grosso, 2 a 3 cm de dilatação, cefálico, BI, -3  HD: TPPL  CD: oriento sinais de alerta e retorno se necessário

7  Encaminhada para US para avaliar possível RCIU  Resultado US:  RCF tardia  iLA normal  Cardiotoco categoria I  Encaminhada ao pré-natal

8  IG: 39 semanas e 1 dia  Em seguimento por HIV + e DGIB  Sangramento em pequena quantidade há 2 dias (episodio isolado)  Sangramento tipo borra de café em pequena quantidade hoje  AP: HIV + diagnosticada no inicio da gestação (agosto 2014)

9  Medicações em uso:  TARV: AZT + 3TC + LPV/RTV  Acido fólico: 1 cp  Sulfato ferroso: 1 cp em jejum  Exames 3º trimestre: sem alterações  USTV (18/03): 39s1d, 2449g, cefálico, placenta posterior grau II, iLA normal, RCF tardia, doppler normal  CTG: cat I

10  Exame obstétrico  AU 33cm  BCF: 144 bpm  AT +  MF +  Apresentação cefálica, longitudinal, dorso à esquerda  Especular: presença de moderada quantidade de secreção mucoide em FSV, com laivos de sangue, sem saída ativa, colo aparentemente sem lesões  Toque vaginal: colo amolecido, grosso, posterior, 3 cm, cefálico, BI

11  HD  DON: gestante, 39s1d, primigesta, feto único, vivo, apresentação cefálica, situação longitudinal, dorso à esquerda  DOPA: hiperglicemia gestacional leve (grupo IB) e restrição de crescimento (p<3)  DOPP: -  DCC: HIV +, obesidade  DG: -  CD:  Internação para resolução da gestação

12  Prescrição  Dieta geral diabetes 2000 cal  Zidovudina (300mg) + Lamivudina (150mg): 1 cp 12/12h  Lopinavir (250mg) + Ritonavir (50mg): 2 cp 12/12h  Sulfato Ferroso (300mg): 1 cp  Foi solicitado exame de sifilis: negativo

13  Prescrição  Igual dia 18/03  Misoprostol 25mcg 1 cp 6/6h via vaginal

14  Paciente internada chama por perda de liquido por volta das 23h do dia 19/03  Iniciada profilaxia com AZT EV  Paciente evolui para parto vaginal sem intercorrências  Realizada profilaxia por cerca de 1h30min até clampeamento do cordão

15  Prescrição do parto  Zidovudina (10mg/ml) IV  Injetar 20ml FR-AMP + 18 ml de AZT em 100ml de SG 5% e depois 9 ml de 1/1h

16  Prescrição  Dieta geral  SF 300 mg 1 cp VO em jejum cedo  Zidovudina (300mg) + Lamivudina (150mg): 1 cp VO 12/12h  Lopinavir (250mg) + Ritonavir (50mg): 2 cp VO 12/12h  Cabergolina 0,5mg/cp: 2cp

17  Paciente bem, sem queixas, lóquia rubra em pequena quantidade  Útero contraído e palpável 1cm abaixo da cicatriz umbilical  Prescrição do dia 20 mantida, exceto cabergolina

18  Após diagnóstico HIV + na gestação, quando iniciar tratamento?  Qual a via de parto indicada?  Quanto tempo esperar para resolução da gestação na vigência de rotura de membrana?

19  Taxa de transmissão vertical do HIV  Sem intervenção: 20%  Com intervenção: menos de 1%  Incidência de AIDS em crianças vem decrescendo  Transmissão:  65% no trabalho de parto ou parto  35% intra-útero (principalmente nas ultimas semanas) e aleitamento materno  Notificação obrigatória dos casos de gestantes em que for detectada infecção pelo HIV e de crianças nascidas de mães infectadas ou que foram amamentadas por mulheres infectadas com o vírus

20  Fatores de transmissão  Fatores virais: carga viral, genótipo e fenótipo viral  Fatores maternos: DSTs, outras co-infecções, estado nutricional  Fatores comportamentais: uso de drogas, pratica sexual desprotegida  Fatores obstétricos: duração da ruptura das membranas amnióticas, via de parto, hemorragia intra-parto  Fatores do RN: prematuridade, baixo peso ao nascer  Fatores do aleitamento materno

21  Sorologia para HIV nos exames de 1º trimestre  Se negativo -> repete no 3º trimestre  Se positivo -> carga viral e LTCD4 + (para guiar tratamento)  4 a 6 semanas após inicio do TARV repete LTCD4 + e carga viral  A partir de 34 semanas repete LTCD4 e carga viral para indicação de via de parto

22  Preceitos básicos ao se iniciar a TARV na gestação:  A zidovudina (AZT) deverá fazer parte de qualquer esquema terapêutico que venha a ser adotado para a gestante portadora do HIV.  Iniciar profilaxia com zidovudina oral a partir da 14ª semana de gestação e continuar durante o trabalho de parto e parto até o clampeamento do cordão umbilical.

23  Dependendo do LTCD4 e carga viral pode ser necessária quimioprofilaxia para infecções oportunistas.  Estabelecer, durante todo o pré-natal, o acompanhamento conjunto da gestante por clínico/infectologista e obstetra capacitados no manejo de pacientes infectadas pelo HIV.  Monitorar a gestante com hemograma, plaquetas e enzimas hepáticas antes de iniciar os anti- retrovirais e, a seguir, a cada mês.

24  Os esquemas anti-retrovirais combinados utilizados na gestação devem conter sempre que possível, zidovudina e lamivudina, associados a nelfinavir ou nevirapina.

25 IG do diagnósticoCLÍNICAUSO DE TARVCD4CARGA VIRALTARV RECOMENDADA < 14sxxcoletar Após 14 semanas iniciar zidovudina oral (300mg a cada 12hs). Após resultados reavaliar: AZT isoladamente ou combinara, a depender dos resultados de TCD4+ e carga vira 14 - 27sxX>350 cél/mm³ < 10000 cópias/ml Após 14 semanas iniciar zidovudina oral (300mg a cada 12hs) ou TARV combinada. 14 - 27sxx>350 cél/mm³>10000 cópias/ml Iniciar TARV combinada com esquema que inclua a zidovudina. Esquemas sugeridos: zidovudina + 3TC + Nelfinavir ou zidovudina + 3TC + Nevirapina ≥ 28sxx>350 cél/mm³<10000 cópias/mlzidovudina oral (300mg VO a cada 12hs).

26 IG do diegnósticoClinicaUso de TARVCD$Carga ViralTARV recomendada ≥ 28sxx>350 cél/mm³>10000 cópias/ml Iniciar TARV combinada com esquema que inclua a zidovudina. Esquemas sugeridos: zidovudina+3TC+Nevirapina ou zidovudina+3TC+Nelfinavir independente XX ≤ 350 cels./mm3 independente TARV combinada com esquema que inclua a zidovudina. Esquemas sugeridos: zidovudina+3TC+Nelfinavir ou zidovudina+3TC+Nevirapina** independenteSintomasxindependente TARV combinada com esquema que inclua a zidovudina. Esquemas sugeridos: zidovudina+3TC+Nelfinavir ou zidovudina+3TC+Nevirapina** independenteHIV ++independente Manter esquema terapêutico em uso enquanto se apresentar eficaz, exceto se contiver drogas contra indicadas durante a gestação, como hidroxiuréia, efavirenz e zalcitabina. Sempre que possível a zidovudina deverá compor o esquema de tratamento.

27  Início imediato da TARV na presença de qualquer fator que leve a disfunção placentária, devido ao possível aumento do risco de transmissão vertical, como a presença de sífilis e o uso de drogas recreacionais, infecção aguda por citomegalovírus e/ou toxoplasmose.  Se não houver profilaxia no início da gestação, esta pode ser iniciada em qualquer idade gestacional, inclusive no momento do parto.

28  Zidovudina (AZT) EV desde o inicio do trabalho de parto até clampeamento do cordão  Dose de ataque: 2mg/kg -> correr na 1ª hora  Dose de manutenção: 1mg/kg/h -> infusão continua  1 ampola de 200mg com 20 ml (10 mg/ml)  Diluir AZT em 100ml de soro glicosado a 5%  Recomendação para qualquer tipo de parto, na cesárea inicia 3h antes

29  Caso não tenha AZT injetável, a segunda opção é AZT oral: 300mg no inicio do trabalho de parto e depois 300mg 3/3h até clampeamento do cordão

30  AZT solução oral (10mg/ml) 2mg/kg 6/6h  Iniciar até 24h após o parto (preferencialmente até 8ª hora) até 6 semanas (42 dias)  Inicio até 2h se gestante não usou AZT

31 Carga viralIdade gestacionalRecomendações ≥ 1.000 cópias/ml ou desconhecida ≥ 34 semanasCesárea eletiva (antes do inicio do TP, ate no máximo 4cm de dilatação e BI) < 1.000 copias/ml ou indetectável ≥ 34 semanasParto vaginal Considerar carga viral desconhecida se aferida antes de 34 semanas No caso de ruptura das membranas corioamnióticas, a cesárea não reduz a transmissão vertical, mas se um longo período de trabalho de parto esta previsto, intui-se que a cesárea evita o aumento da transmissão vertical nesses casos. Também aqui a cesárea deve ser precedida do uso endovenoso de AZT pelo menos por 3 horas.

32  Confirmar IG e marcar parto para 38 ou 39 semanas  AZT iniciado 3h antes da cesárea e mantido até ligadura do cordão umbilical  Ligadura do cordão umbilical sem ordenha e logo após expulsão do RN  Sempre que possível, proceder parto empelicado  Se inicio de TP antes da data marcada procurar serviço -> cesárea só será realizada se BI e dilatação de até 4cm  ATB profilático: cefalotina ou cefazolina 2g dose única imediatamente após clampeamento

33  AZT EV desde inicio do TP até clampeamento (mesmo se não recebeu na gestação)  Ligadura do cordão umbilical sem ordenha e logo após expulsão do RN  Contra-indicados procedimentos invasivos: amniocentese, cordocentese, amniotomia, escalpo cefálico, fórceps, vácuo-extrator  Evitar episiotomia  Monitorar cuidadosamente, evitar toques repetidos

34  Evitar bolsa rota por mais de 4h ou TP prolongado -> indicar uso de ocitócitos  Sempre que possível, proceder parto empelicado  ATB profilático: cefalotina ou cefazolina 2g dose única nas situações de manipulação vaginal excessiva ou TP prolongado ou RPMO por período prolongado

35  Lavar com água e sabão  Aspirar vias aéreas  HMG completo: pelo risco de anemia pelo uso do AZT  Alta com agendamento de consulta em serviço especializado  Não amamentar: fórmula infantil  Alojamento conjunto

36  Inibição da lactação  Clínica: Enfaixar as mamas até o 10º puerpério  Farmacológica: -hexahidrobenzoato estradiol: 2 ampolas 5mg/1ml IM 12/12h; OU -cabergolina 0,5 mg 2cp VO em dose única  Orientar fórmula infantil  Pacientes em uso de TARV: manutenção da medicação no pós parto imediato

37  Consulta de retorno do puerpério no 42º dia pós parto  Orientações sobre manutenção de seguimento clínico após puerpério  Orientações sobre prevenção transmissão HIV (questionar teste parceiro)  Orientar uso métodos contraceptivos  Suporte psicológico à família

38  Ocorre quando a dilatação do colo uterino, descida da apresentação e expulsão ocorrem em 4 horas ou menos  Padrão de contratilidade uterina: taquissistolia (frequência aumentada) e hiperssistolia (aumento da intensidade da contração)  Pode causar atonia uterina (estafa miocárdica)  Frequente em multíparas

39  Conduta:  monitoramento da vitalidade fetal durante a dilatação  revisar canal de parto  Pode causar:  Sangramentos  Lacerações  Atonia uterina

40  RECOMENDAÇÕES PARA PROFILAXIA DA TRANSMISSÃO VERTICAL DO HIV E TERAPIA ANTIRRETROVIRAL EM GESTANTES (Ministério da Saúde, 2010)