Sífilis na gestação Syphilis in pregnancy Ginecologia e Obstetrícia – HULW -UFPB MR3 Bruna de Abrantes Barreto Arnaud.

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1 Sífilis na gestação Syphilis in pregnancy Ginecologia e Obstetrícia – HULW -UFPB MR3 Bruna de Abrantes Barreto Arnaud

2 Sífilis Infecção sistêmica causada peloTreponema pallidum – espiroqueta; A sua transmissão é predominantemente sexual (sífilis adquirida), podendo ocorrer por via transplacentária (sífilis congênita); Evolução crônica, ocorrendo em diferentes fases e períodos de ativação, quando não tratada. Durante a gestação – Alto risco de infecção transplacentária - Morte Perinatal; - Parto prematuro; - Baixo peso ao nascer; - Anomalias congênitas; - Sífilis congênita ativa no neonato; - Sequelas a longo prazo, tais como surdez e comprometimento neurológico.

3 Epidemiologia A incidência de sífilis caiu vertiginosamente após a descoberta da penicilina na década de 1940. Aumento posterior, particularmente entre usuários de drogas injetáveis, pessoas infectadas com o vírus da imunodeficiência humana (HIV), e homossexuais. Ocorre com igual frequência em homens e mulheres. 80% das mulheres com sífilis estão em idade reprodutiva, e, portanto, estão em risco de transmitir a infecção para o feto em uma gestação. Segundo MS – 2,6% gestantes brasileiras possuem sífilis – 12 mil casos por ano de sífilis congênita – apenas 56% tiveram o diagnóstico antes do parto.

4 Fatores de risco – sífilis na gestação Pobreza; Promiscuidade sexual; Profissional do sexo; Uso de drogas ilícitas; Infecção por vírus da imunodeficiência humana; A falta de cuidados pré-natais regulares; Idade 25 a 29 anos;

5 Patogênese Praticamente todas as novas infecções de sífilis são sexualmente adquiridas; O T. pallidum inicia a infecção através de abrasões microscópicas decorrentes do ato sexual. Incubação 10-90 dias. Transmissão vertical - infecção adquirida no útero ou durante o parto- relaciona-se com Infecções não tratadas, de até quatro anos de duração

6 Manifestações clínicas → Sífilis primária Inicia-se 10 a 90 dias após o contato sexual Infectante - Úlcera indolor aproximadamente 1-2cm, geralmente única, bordas elevadas, com base endurecida, fundo liso, brilhante e pouca secreção serosa - cancro duro ( no local da inoculação) pode ter adenomegalia regional Resolução espontânea em média 21 dias sem deixar cicatriz.

7 → Sífilis secundária Após 4-8 semanas ou meses do cancro – 25% dos não tratados; Lesões disseminadas pelo corpo - erupção cutânea maculopapular generalizada (altamente infectadas) – roséola sifilítica, sifílides papulosas, alopecia areata e condiloma plano; Atinge palmas das mãos e plantas dos pés e as membranas mucosas, mas geralmente poupando a face, acompanhadas de adenopatias. Febre, faringite, perda de peso e lesões genitais grandes (condiloma lata) Resolve espontaneamente dentro de 2-6 semanas.

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9 → Sífilis latente Assintomática Pode ter recorrência das lesões secundárias Raramente transmitido nesta fase, com exceção da transmissão vertical Somente as provas laboratoriais evidenciam a presença da doença; O risco de sífilis congênita está diretamente relacionado com o estágio da sífilis na mãe - extremamente elevado para os primeiros quatro anos após a aquisição da infecção materna Duração: 3-20anos ou períodos maiores.

10 → Sífilis terciária Um terço dos pacientes não tratados Sinais e sintomas de progressão lenta Tumorações amolecidas em regiões cutâneo-mucosas (gomas). Pode haver comprometimento neurológico - neurossífilis (tabes dorsalis, demência, goma cerebral), cardiovascular (aneurisma aórtico) e até osteoarticular (gomas ósseas). 5 a 20 anos após doença latente.

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12 Triagem materna Segundo o CDC americano ( Centro de Controle e prevenção de doenças) - Todas as gestantes devem ser triadas na primeira consulta de pré-natal; - Repetir o rastreio durante o terceiro trimestre (em 28 a 32 semanas) e, novamente, no momento do parto em mulheres que são de alto risco. - Gestantes soropositivas pelo risco de doença coexistente.

13 Diagnóstico Visualização direta do T. pallidum por microscopia de campo escuro - identifica espiroquetas em lesões ou secreções corporais.

14 Testes sorológicos Testes treponêmicos: - FTA ABS ( mais empregado no Brasil) – IFI reação Ag – Ac - Microhemaglutinação de anticorpos para Treponema pallidum [MHA-TP] - Aglutinação de partículas Treponema pallidum [TPPA] → Confirmatórios e detectam anticorpos especificamente dirigidos aos componentes celulares treponêmicos. → Reativos após o 15° dia da infecção - Confirmação da sífilis e exclusão de falsos-positivos na sorologia não treponêmica. → Não são indicados para o seguimento pós-terapêutico (controle da cura), podem permanecer positivos, apesar do tratamento.

15 Testes não treponêmicos O teste mais conhecido e usado é o Veneral Disease Research Laboratory (VDRL), ainda que outros sejam disponíveis (RPR – Rapid Plasm Reagin) Usados como triagem e para acompanhar a resposta ao tratamento VDRL: - Qualitativo (reagente ou não reagente) - Quantitativo (com a titulação de anticorpos descrita) - Seus títulos correlacionam-se diretamente com a atividade da doença, sendo particularmente útil no diagnóstico inicial da sífilis, monitoramento da resposta terapêutica e frente à possibilidade de recidivas ou reinfecções

16 - Falsos positivos: VDRL – Anticorpos anticardiolipínicos não específico. Presentes em doenças autoimunes (colagenoses), câncer, hanseníase, cirrose hepática, leptospirose ou mononucleose. A própria gravidez pode levar a resultados falso-positivos. -Reativo a partir da 2ª semana após o aparecimento do cancro, atingindo maiores títulos na fase secundária e declinando após, mesmo quando nenhum tratamento é instituído. - Queda progressiva dos títulos, podendo negativar em 9 a 12 meses ou permanecer com títulos residuais baixos (cicatriz sorológica). - Valores baixos na titulação do VDRL podem indicar doença recente ou antiga, tratada ou não. Nessa situação, são necessárias sorologias não treponêmicos seriadas e a solicitação de testes treponêmicos.

17 Interpretação do perfil sorológico da sífilis VDRL FTA AbsInterpretação Não Reagente Negativo para sífilis ou janela imunológica Não ReagenteReagente Sífilis 1ª precoce ou doença de longa evolução possivel- mente curada. ReagenteNão ReagenteFalso - Positivo Reagente Doença não tratada ou tratada recentemente.

18 Teste rápido - São exames treponêmicos bastante práticos e de fácil execução, podendo ser utilizada amostra de sangue total colhida por punção digital ou venosa e obtenção de resultado em período de 10 a 15 minutos, sem o uso de equipamentos. -Permitem detectar rapidamente os anticorpos treponêmicos.

19 Transmissão perinatal T. pallidum atravessa facilmente a placenta – Qualquer IG A gravidade da infecção fetal diminui se a infecção ocorrer em fases mais avançadas da gestação Sífilis não tratada precocemente na gestação têm um risco aumentado de vários resultados adversos: - Restrição de crescimento intra uterino - Morte Neonatal - Nascimento prematuro - Infecção e anomalias congênitas

20 Risco de infecção congênita As taxas de transmissão vertical são maiores nas infecções recentes, isto é, aqueles menores que 1 ano pelo maior número de espiroquetas nas secreções. A transmissão vertical pode ocorrer em qualquer fase da doença mas o risco varia dependendo da duração da infecção materna: - 50% para a sífilis primária e secundária; - 40 % para a sífilis latente precoce; -10% para sífilis tardia e terciária; O tratamento da sífilis materna precoce- pelo menos 30 dias antes do parto -é o fator mais importante que influencia o risco de infecção congênita. - 70-100% dos RNs de mães não tratadas serão infectados; - 1 a 2% dos RNs de mulheres tratadas adequadamente durante a gravidez serão infectados;

21 Sífilis congênita Falta de cuidados pré-natais ou entrada tardia na assistência pré-natal; Resultado negativo no início da gravidez que não foi repetido posteriormente em uma mulher de alto risco; Tratamento materno insuficiente. * Tratamento do parceiro CLASSIFICAÇÃO: -> Recente ou precoce - Diagnosticada até o segundo ano de vida; -> Tardia - Quando diagnosticada após o segundo ano de vida

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24 → Feto Depende da sua fase de desenvolvimento no momento da infecção e a duração da infecção não tratada. No início da gravidez : Aborto, natimorto, restrição de crescimento, hidropisia fetal, parto prematuro e morte neonatal. A infecção fetal é inicialmente caracterizada por envolvimento da placenta e disfunção hepática, seguido de infecção do líquido amniótico, anormalidades hematológicas, ascite e hidropsia.

25 Tratamento materno Penicilina Benzatina - padrão ouro Tratamento apropriado de acordo com seu estágio da doença, Terapia com Penicilina na gravidez é eficaz para tratar doença materna, prevenir transmissão para feto e tratar doença fetal já estabelecida. Devem ser tratadas aquelas que: - Tem uma história de contato sexual com uma pessoa com sífilis documentado; - Prova de exibição de espiroquetas em microscopia de campo escuro; - Mostrar evidência sorológica da sífilis com confirmação por um teste específico treponêmico; - Ter sido previamente tratados para a sífilis, mas têm persistentemente elevados (≥1: 4) ou títulos crescentes de VDRL ou RPR.

26 DU de penicilina benzatina para doença precoce - Quando é possível documentar que havia uma sorologia sífilis não reagente dentro de 1 ano ou se houver uma boa documentação da possibilidade de sífilis primária dentro de 1 ano. Em todos os outros casos, a doença deve ser considerada sífilis latente de duração desconhecida para os quais são recomendadas três doses de penicilina benzatina em intervalos semanais. Pelo MS 

27 Alérgicas a penicilina Dessensibilização seguido de tratamento com penicilina. -Exposição do paciente a uma pequena quantidade de penicilina - aumento gradual da dose até um nível eficaz, seguido do esquema de penicilina terapêutico apropriado. Na impossibilidade - Eritromicina (estearato) 500 mg VO 6/6h por 15 dias, para a sífilis recente, ou durante 30 dias, para a sífilis tardia. - Essa gestante, entretanto, não será considerada adequadamente tratada para fins de transmissão fetal, sendo obrigatória a investigação e o tratamento adequado da criança logo após seu nascimento.

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29 Controle da doença VDRL - 1, 3, 6, 12 e 24 meses após o tratamento; Os títulos devem diminuir progressivamente e tornar não reagente ou inferior a 1:8 em 12 a 24 meses. Os títulos que se elevam 4x ou não diminuem de forma adequada sugere fracasso do tratamento ou reinfecção. O regime de tratamento deve ser repetido nesses casos e uma coleta de LCR deve ser feita

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33 REFERÊNCIAS: Syphilis in pregnancy :Author - Errol R Norwitz, MD, PhD;Author - Errol R Norwitz, MD, PhD Diagnostic testing for syphilis: Author - Charles B Hicks, MD;AuthorCharles B Hicks, MD Transmissão vertical da sífilis: Prevenção, diagnóstico e tratamento – FEBRASGO - Dino Roberto Soares De Lorenz; Luciane Carvalho Fiaminghi; Graziela Rech Artico; Ministério da Saúde - Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis; Centers for Disease Control and Prevention, Workowski KA, Berman SM. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2006. MMWR Recomm Rep 2006; 55:1.Centers for Disease Control and Prevention, Workowski KA, Berman SM. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2006. MMWR Recomm Rep 2006; 55:1. FREITAS Fernando, COSTA Sérgio H. Martins, RAMOS José Geraldo Lopes e MAGALHÃES Antônio – Rotinas em Obstetrícia, Editora Artmed 6ª edição 2010.

34 OBRIGADA!