Incontinência urinária após prostatectomia Slings vs Esfíncter artificial Dr. Cristiano M. Gomes Professor Livre Docente de Urologia FMUSP Setor de Disfunções.

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1 Incontinência urinária após prostatectomia Slings vs Esfíncter artificial Dr. Cristiano M. Gomes Professor Livre Docente de Urologia FMUSP Setor de Disfunções Miccionais HCFMUSP

2 Conflitos de interesse De acordo com a Resolução 1595/2000 do CRM e RDC 96/2008 da ANVISA declaro os seguintes conflitos de interesse:De acordo com a Resolução 1595/2000 do CRM e RDC 96/2008 da ANVISA declaro os seguintes conflitos de interesse:  Astellas Pharma – Speaker, Advisory board, Research grant  Medtronic – Speaker, Proctor  AMS – Speaker, Protctor

3 Alternativas terapêuticas Agentes injetáveisAgentes injetáveis Slings sintéticosSlings sintéticos Esfíncter artificialEsfíncter artificial Outros (ProACT, constritor uretral)Outros (ProACT, constritor uretral)

4 IUPP: Otimizando resultados Seleção do pacienteSeleção do paciente Expectativas do pacienteExpectativas do paciente Orientação sobre cuidados pós-operatóriosOrientação sobre cuidados pós-operatórios  Curto prazo  Longo prazo

5 Esfíncter artificial

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10 Resultados: continência AutorN o. Pts.Seguimento (anos) Continentes (%) *Montague et al., 20011663,275,0 *Perez; Webster, 1992493,785,0 *Martins; Boyd, 1995282,085,0 *Fleshner; Herschorn, 1996303,087,0 *Mottet et al., 1998961,086,0 Trigo-Rocha et al, 2008402,590,0 *Marks; Light, 1989373,094,5 *Light; Reynolds, 19921262,396,7 2,587,4

11 Resultados: complicações SérieAnoNúmeroInfecção (%) Erosão (%) Falência mecânica(%) Elliot e Barrett19981601,81,09 Litwiller1996656,03,1NR Singh e Thomas19962810,00,0NR Gundian19891172,57,016 Marks e Light1989165,48,1NR Trigo-Rocha2008402,55,05 104,24,7

12 Esfíncter artificial: Curva de aprendizado Lai and Boone. J Urol 189:1437, 2014 Complicações Reoperações Número de absorventes Esfíncter funcionante

13 EAU Guidelines – Urinary Incontinence Esfínter artificial EAU Guidelines on Urinary Incontinence (2015) http://uroweb.org/wp-content/uploads/EAU-Guidelines-Urinary-Incontinence-2015.pdf Resumo da evidênciaNE Há evidência limitada de que esfíncter artifical pode curar IUPP2b Taxas de falência no longo prazo são altas mas revisão pode ser realizada3 Taxas de complicações são elevadas3

14 Slings masculinos: histórico Kaufman, 1970Kaufman, 1970  Kaufman tipo-I (crura peniana sobre uretra bulbar)  Kaufman II (fáscia de polItetrafluoroetileno fixada a crura)  Kaufman III (prótese preenchida com gel de silicone) Esquecidos devido às taxas de complicação e surgimento do esfíncter artificialEsquecidos devido às taxas de complicação e surgimento do esfíncter artificial Reabilitados na década de 1990Reabilitados na década de 1990  The male bulbourethral sling procedure for post prostatectomy incontinence Schaeffer AJ et al, Journal of Urology. 1998;159(5):1510-1515

15 Slings masculinos: Vantagens Não requerem manuseio para urinarNão requerem manuseio para urinar Menos propensos a falhas técnicasMenos propensos a falhas técnicas Menores custosMenores custos

16 Tipos de slings masculinos FixosFixos  Tensão deixada na cirurgia não pode ser reajustada Ajustáveis – permitem ajuste pós-operatórioAjustáveis – permitem ajuste pós-operatório  Argus, Remeex, Atoms, Phorbas Compressão ou reposicionamento da uretraCompressão ou reposicionamento da uretra

17 Tipos de slings masculinos Retropúbicos vs transobturatóriosRetropúbicos vs transobturatórios

18 Slings ajustáveis

19 ATOMS Remeex

20 Slings fixos VirtueInvance

21 Slings Home made

22 Slings home made Expansor de tecidoExpansor de tecido Adaptado à tela de proleneAdaptado à tela de prolene Permite ajustes pós-opPermite ajustes pós-op

23 Slings masculinos: resultados Usado principalmente em incontinência urinária leve a moderadaUsado principalmente em incontinência urinária leve a moderada Cerca de 70% de bons resultados de curto-médio prazosCerca de 70% de bons resultados de curto-médio prazos EAU Guidelines on Urinary Incontinence (2015) http://uroweb.org/wp-content/uploads/EAU-Guidelines-Urinary-Incontinence-2015.pdf

24 Problemas na interpretação de resultados Várias séries de casos não controladosVárias séries de casos não controlados Vários tipos de slingsVários tipos de slings Definição de incontinência urinária leve-moderadaDefinição de incontinência urinária leve-moderada  Absorventes/dia, peso dos absorventes Definição de melhora/curaDefinição de melhora/cura Tempo de seguimentoTempo de seguimento

25 Slings masculinos: resultados Slings fixos - AdvanceSlings fixos - Advance 3 estudos com seguimento de 3 anos (n= 614 pts)3 estudos com seguimento de 3 anos (n= 614 pts) Cura subjetiva: 49,5% (8,6% - 73,7%)Cura subjetiva: 49,5% (8,6% - 73,7%) Radioterapia piora resultadosRadioterapia piora resultados Dor crônica e erosão: 0-0,4%Dor crônica e erosão: 0-0,4% EAU Guidelines on Urinary Incontinence (2015) http://uroweb.org/wp-content/uploads/EAU-Guidelines-Urinary-Incontinence-2015.pdf

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27 Slings masculinos ajustáveis: resultados Não há estudos prospectivos controladosNão há estudos prospectivos controlados Argus: séries somadas: 404 pts (4 séries> 50 pts)Argus: séries somadas: 404 pts (4 séries> 50 pts)  Seguimento máximo de 2.4 anos  Sucesso: 57.6% (17% - 91%)  Reajustes: 23% a 42%  Infecção: 5,4% a 8%  Erosão: 5-10% 10-15% de remoção

28 Comparison of clinical outcomes between “ideal” and “nonideal” transobturator male sling patients Sturm RM et al, Urology 83(5):1186-8, 2014 Análise retrospectiva de pacientes que receberam sling AdvanceAnálise retrospectiva de pacientes que receberam sling Advance Hipótese: pacientes “ideais” têm melhor evoluçãoHipótese: pacientes “ideais” têm melhor evolução  IU leve a moderada (< 4 absorventes ou < 300g)  Capacidade de contrair o esfíncter urinário  Sem radiação  Nenhuma cirurgia uretral e/ou IU prévia

29 Comparison of clinical outcomes between “ideal” and “nonideal” transobturator male sling patients Sturm RM et al, Urology 83(5):1186-8, 2014 Parâmetro de continênciaIdeal (n= 72)Nonideal (n=23)P Value Média de abs/dia (range) pré-op2,6 (1-4)4,4 (1-9)< 0,05 Média de perda/dia (range) pré-op131 g (10-280)520 g (80-120)< 0,05 Média de abs/dia (range) pós-op0,6 (0-6)2,4 (0-7)< 0,05 Média de perda/dia (range) pós-op16 g (0-310)201 (0-800)< 0,05 Cura36 (50%)5 (22%)< 0,05 Satisfação66 (92%)7 (23%)< 0,05

30 Seleção dos Pacientes Gravidade da incontinência LEVE 1 Abs/dia MODERADA 2-3 Abs/dia SEVERA 3+ Abs/dia Slings Agentes injetáveis ProAct Esfíncter AMS 800 AMS 800 2 cuffs Fisioterapia/farmacol.

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32 60% dos urologista não fazem nenhum procedimento

33 IUPP: Otimizando resultados Seleção do pacienteSeleção do paciente Expectativas do pacienteExpectativas do paciente Orientação sobre cuidados pós-operatóriosOrientação sobre cuidados pós-operatórios  Curto prazo  Longo prazo

34 Obrigado! E-mail: crismgomes@uol.com.br