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PublicouCássio David Machado Ramalho Alterado mais de 7 anos atrás
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Casos Clínicos – Disfunção Miccional Fabrício Leite de Carvalho Doutor em Urologia USP Prof. Adjunto Faculdade de Ciências Médicas de MG Hospital Universitário Ciências Médicas Belo Horizonte MG 1
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Caso 1 JOL, 23 anos, fem QP: Incontinência urinária HDA: Urgência miccional, polaciúria, noctúria 3x Sente-se muito incomodada com os sintomas Nega perda aos esforços Nega sintomas de esvaziamento vesical AP: Nulípara. Sem co-morbidades/ antecedentes cirúrgicos Nega uso de medicamentos Exame físico: sem distopias, sem perda urinária à tosse ou valsalva 2
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Caso 1 Urina rotina: ndn Urocultura: sem crescimento bacteriano Ultrassonografia de Vias urinárias: Rins sem anormalidades Bexiga de paredes normo-espessas Volume pré miccional: 250 ml Resíduo pós miccional: zero Diário Miccional (3 dias) Volume médio urinado: 150 ml. Vol max: 200 mL Frequência diurna: 8 x Frequência noturna: 2x 1-2 episódios de perda/dia (por urgência) 3
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Caso 1 Estudo urodinâmico 4
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Conduta 1.Terapia Comportamental 2.Fisioterapia de reabilitação assoalho pélvico 3.Eletroestimulação 4.Terapia medicamentosa Qual a primeira opção? Anticolinérgicos Beta 3 agonista Antidepressivos tricíclicos 5
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Tratamento Terapia comportamental + Fisioterapia de reabilitação do assoalho pélvico por 2 meses Terapia com antimuscarínicos: Solinefacina 5 e 10 mg Oxibutinina 5 mg 12/12 hs 6 Falha
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Caso 1 Estudo urodinâmico 7
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8 Resíduo: 00 mL
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9 50
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Resíduo: 00 mL 10
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Próximo passo 1.Outro anti muscarínico 2.Associação de antimuscarínicos 3.Tricíclicos 1.Isolado 2.Associação com anti-muscarínico 4.Agonista Beta 3 5.Terceira linha de tratamento ? Toxina Botulínica NMS 11
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Caso 2 EB, 80 anos, masc QP: ITU frequente e Incontinência Urinária HMA: noctúria 5x, polaciúria, jato fraco, sensação de esvaziamento incompleto. Início dos STUI há 5 anos (leves), mas piorando. IPSS: 20 QoL: 5 Episódios de retenção urinária com necessidade de SVD, com volume drenado de até 1 litro (Atualmente em uso de SVD) Média de 4 episódios de ITU/ano 12
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Caso 2 AP: Diabetes não insulino dependente EF: bexiga palpável, indolor TR: próstata aumentada 3-4x ao toque, fibroelástica sem nódulos Urocultura: E coli MS PSA: 3,5 13
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Conduta 1.Ultrassonografia do TUS 2.Ultrassonografia Pélvica 3.Uretrocistoscopia 4.Estudo Urodinâmico Como fazer em paciente que está usando SVD 14
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Caso 2 Ultrassonografia Vias Urinárias e Pélvico: Rins sem anormalidades Próstata de 118 gramas Volume pré miccional : 400ml Resíduo : 250 ml Bexiga de paredes espessadas 15
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Vol = 100mL R= 250 mL 16
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17 300 500
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Resíduo= 350 mL 18
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Conduta 1.Tratamento medicamentoso 5-ARI Alfa Bloquedor Combinada 5 ARI+ ALFA bloq 2.Desobstrução Cirúrgica 3.CIL 20
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RTUp Ressecção de 80 gramas de material AP: hiperplasia prostática, sem sinais de neoplasia ↓ Não houve melhora nos sintomas urinários. Continua: urgência, jato fraco, micção incompleta, ITU frequentes Frequentemente : Retenção Urinária Necessidade de SVD 21
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Seguimento pós operatório Cistoscopia: ausência de estenose uretral ou esclerose de colo vesical ↓ ↓ CIL! 22
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Caso 3 BDC, 71 anos, masc QP: Incontinência urinária após PR retropúbica há 3 anos HDA: Perdas aos esforços Sem perdas em decúbito dorsal 3 protetores durante o dia e nenhum para dormir Nega urgência miccional Esvaziamento vesical completo, jato miccional normal AP: HAS DPOC 23
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Caso 3 Exame físico Abdome: sem anormalidades Genital e períneo: discreta dermatite Sem anormalidades neurológicas TR: loja prostática livre Exames laboratoriais Urina I= normal. Cultura de urina: negativa PSA: indetectável Glicose e creatinina: normais 24
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Conduta? 1.Diário Miccional 2.Ultrassonografia 3.Uretrocistografia/Uretrocistoscopia 4.Estudo Urodinâmico - Como avaliar a severidade da IUPPR ? - 25
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Caso 3 Diário Miccional Micções a cada 2-3 horas. Nocturia 1x Volumes urinados: 150 a 300 ml Diurese 24 hs = 1500 mL Ultrassonografia Rins normais Bexiga normal Resíduo pós miccional: 10 mL Uretrocistoscopia: normal, sem obstrução 26
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Volume urinado: 300 mL Resíduo= 0 mL 27
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Resíduo= 30 mL 29
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Conduta 1.Clampe peniano 2.Tratamento medicamentoso 3.Fisioterapia 4.Sling masculino Transobturatório ? Quadrado? 5.Esfíncter artificial 30
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Sling 31
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Seguimento Pós Operatório Inicialmente teve melhora significativa: 1 absorvente/dia (segurança), maior parte do tempo seco Perdas apenas com atividade física intensa Sem sintomas de esvaziamento Após 6 meses; 1 absorvente/ dia Após 1 ano: Piora para 3 absorventes/ dia (igual à antes da cirurgia) Sem sintomas de esvaziamento 32
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Recorrência da incontinência em Pós-Operatório de SLING Conduta 1-Cistoscopia 2-Urodinâmica? 33
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Resíduo= 0 mL 34
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Resíduo= 30 mL 36
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Caso 3 Uretrocistoscopia: Ausência de estenoses Ausência de erosão uretral Falta de coaptação uretral ADEQUADA 37
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Conduta 1.Injetáveis 2.Sling Transobturatório (novamente) Remover Sling o anterior Deixar o Sling anterior in situ 3.Sling Quadrado Remover o Sling anterior Deixar o Sling anterior in situ 4.Esfíncter Artificial Remover o Sling Deixar o Sling in situ 38
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Caso 4 NOS, 55 anos, fem QP: ITU recorrente HDA: após cirurgia de Sling TOT em 2014, vem apresentado ITU com maior frequência que anteriormente (+/- 5 /ano) Refere sintomas de armazenamento: urgência e polaciúria Nega IUE Nega sintomas de esvaziamento vesical G3PC2A1 Menopausada DUM: 25/04/2015 Faz uso de nortriptilina 25 mg/dia e Tibolona (fogachos). Nega dispareunia 39
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Caso 4 Exame ginecológico: ausência de distopias, hipotrofia de mucosa +/4+, sem secreções Sem sinais de extrusão da tela Citologia: sem atipias 01/06/2016 Uroculturas prévias: todas mostram E coli multi S. Urocultura atual: E coli resistente a ampicilina, ciprofloxacino e sulfametoxazol 40
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Conduta 1.Ultrassonografia de Vias Urinárias 2.Uretrocistoscopia 3.Estudo Urodinâmico 1.HD ? 2.OIV? 41
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Caso 4 Ultrassonografia de Vias Urinárias: Rins sem anormalidades Bexiga de conteúdo anecóico, paredes de espessura nl Volume pré miccional: 400 ml Volume pós miccional: desprezível Uretrocistoscopia: Ausência de erosão uretral ou CE intra vesical 42
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Resíduo: 30 ml 43
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44 200
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Resíduo: 30 ml 45
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Conduta 1.Orientações comportamentais 2.Antibioticoprofilaxia 3.Estrogenoterapia Via oral Local 4.Urovaxon® 5.Probióticos 6.Vaccinium macrocarpon 46
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Obrigado 47
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Caso 5 ATF, 31 anos, fem QP: Incontinência urinária HDA: Urgência miccional, episódios de urge-incontinência, polaciúria e perda aos esforços. As duas situações são muito frequentes e não sabe precisar qual é a mais predominante Sente-se muito incomodada com sintomas. Nega sintomas de esvaziamento vesical AP: G1P1A0. Sem co-morbidades/ antecedentes cirúrgicos Nega uso de medicamentos Exame físico: sem distopias, com perda urinária à tosse 48
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Caso 5 Urina rotina: ndn Urocultura: sem crescimento bacteriano Ultrassonografia de Vias urinárias: Rins sem anormalidades Bexiga de com repleção de 300 mL Ausência de resíduo pós miccional Diário Miccional (3 dias) Volume médio urinado: 150 ml. Vol max: 250 mL Frequência média diurna: 10 x Vol Total: 1500 mL Frequência média noturna: 3x Vol Total: 450 mL +/- 4-5 episódios de perda/dia (por urgência) 49
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Caso 5 Estudo urodinâmico 50
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Volume urinado: 200 mL Resíduo: 10 ml 51
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52 120
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Resíduo: 120 mL 53
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Conduta 1.Terapia medicamentosa Anticolinérgicos Beta 3 agonista 2.Terapia Comportamental 3.Fisioterapia de reabilitação assoalho pélvico 4.Eletroestimulação 5.Tratamento cirúrgico IUE Sling 54
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Tratamento Antimuscarínico Solifenacina 5mg Solifenacina 10 mg Nova Urodinâmica ou TT IUE Fisio Cirurgia 55 Falha Melhora da urgência mas mantém IUE
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Tratamento 56
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Seguimento 4º mês PO Sem queixas de perda aos esforços Sem queixas de esvaziamento Porém: Piora dos sintomas de armazenamento: Novamente episódios de urgência e urge-incontinência, desta vez mesmo em uso de Solifenacina 10 mg “Doutor, não perco mais urina na ginástica, mas o controle ficou pior que antes da cirurgia!” Urina rotina: nl Urocultura: negativa 57
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Conduta Ultrassonografia pélvica Uretrocistoscopia Estudo urodinâmico 58
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Caso 5 Ultrassonografia Bexiga de paredes normoespessas, conteúdo homogêneo Ausencia de lesões intravesicais ou CE Volume pré miccional: 250 ml Resíduo pós miccional: ausente Uretrocistoscopia Uretra pérvea Ausencia de erosão uretral Ausencia de CE intravesical 59
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Urodinâmica Pós-Sling 60 Volume urinado: 170 mL Resíduo: 20 mL
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UDN Pós-Sling => HD refratária à solifenacina 10 mg 61 50
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62 Resíduo: 00 mL
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Conduta 1.Insistir na segunda linha de TT: 1.Tentar outro antimuscarínico 2.Beta 3 agonista 3.Associações 2.Partir para terceira linha de TT: 1.Eletroestimulação 2.Toxina botulínica no detrusor 3.NMS 3.Retirar Sling ? 63
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Obrigado 64
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