Alternativas Terapêuticas para Bexiga Hiperativa Idiopática Fabrício Leite de Carvalho Doutor em Urologia USP Prof. Adjunto Faculdade de Ciências Médicas.

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1 Alternativas Terapêuticas para Bexiga Hiperativa Idiopática Fabrício Leite de Carvalho Doutor em Urologia USP Prof. Adjunto Faculdade de Ciências Médicas de MG Hospital Universitário Ciências Médicas Belo Horizonte MG

2 Princípios para Tratamento da BHI Bexiga Hiperativa Idiopática não é uma doença. É um complexo de sintomas que podem comprometer a QoL mas geralmente não afetam a sobrevida Os sintomas são RARAMENTE curados, mas podem ser atenuados, melhorando sobretudo o fator QoL Gormlet EA. J Urol. May 2015; 193: 1572-1580

3 Tratamento Primeira linha de tratamento Terapia Comportamental e Fisioterapia do Assoalho Pélvico Segunda linha de tratamento Terapia farmacológica Terceira linha de tratamento Eletro estimulação do Nervo Tibial Posterior (PTNS) Toxina botulínica Neuromodulação Sacral Gormlet EA. J Urol. May 2015; 193: 1572-1580

4 Terapia Comportamental 1.Controle na ingestão de Fluidos 1 em 25% do vol ingerido => sintomas de BH 2.Treinamento Vesical com Micção Postergada 2 1.Micções de Horário GRADATIVAMENTE o intervalo entre as micções => a longo prazo=> capac de autonomia vesical DIARIO MICCIONAL é essencial para registro. Pelo menos 8 a 12 semanas 1- Hashim H and Abrams P. Brit J Urol. 2008; 102: 62 2- Fantl JA et al. JAMA 1991; 265: 609

5 PERDA DE PESO (Grau B) Redução de 8% do peso 1 : 47 e 42% dos ep de urgência e urge-incontinência vs 28 e 26% do grupo controle REDUÇÃO DA INGESTÃO DE CAFEÍNA 2 (Grau B) Controle do TABAGISMO 3 (Grau C) 1- Subak LL et al. NEJM 2009; 360:481 2- Bryant CM et al. Br J Nurs 2002; 11:560 3- Tahtinen RM et al. Obstet Gynecol 2000: 643 Outras medidas comportamentais

6 Fisioterapia da Musculatura do Assoalho Pélvico (com 1 ou sem biofeedback 2 ) Estimulação do reflexo de contração da musculatura pélvica para supressão da urgência miccional e aumento da pressão de oclusão uretral 1- Kafri R et al. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2007; 18:407 2- Burgio KL. JAMA 2002. 288 (18): 2293-9

7 Bases para o Tratamento Farmacológico Antimuscarínicos ß3 Agonistas

8 Antimuscarínicos  Cloridrato de Oxibutinina IR (5mg 8/8) ER (10 mg 1x/dia) e TD: Retemic ®  Tartarato de Tolterodina (4 mg 1x/dia): Detrusitol ®  Succinato de Solifenacina (5 ou 10 mg 1x/dia): Vesicare ®  Bromidrato de Darifenacina (7,5 ou 15 mg 1x/dia): Enablex ®  Cloreto de Trospium 20 mg 12/12 hs  Propiverina (15 mg 1,2,3,4x/dia)  Fesoterodina (4 ou 8 mg 1x/dia)

9 Eficácia Chapple CR. Eur Urol. 2008. 54:543

10 Pico de Eficácia após 12 sem. até 1 ano

11 Contra-Indicações Absoluta: pacientes com GLAUCOMA de ângulo fechado 1 Relativa: pacientes com histórico de retenção urinária e em pacientes com resíduo pós miccional elevado 2 1- Gormley EA et al. J Urol 2012; 188, 2455-2463 2- McVary KT et al. Management of Benign Prostatic Hyperplasia (BPH) Revised, 2010

12 Uso com cautela: Pacientes que usam outras medicações com ação anticolinérgica: Antidepressivos Tricíclicos Inibidores da Acetilcolinesterase Medicamentos para Parkinson, Dças Extrapiramidais e Alzheimer Alguns anti-heméticos Pacientes IDOSOS: Baixa função cognitiva. CI: pacientes com Demência Polifarmacia=> interação medicamentosa ↓ da massa hepática => retardo na eliminação dos anti musc. Gormley EA et al. J Urol 2012; 188, 2455-2463

13 SNCM1Sedação, perda cognitiva OlhosM3Dilatação pupilar, embaçamento da visão Glandulas Salivares M2 M3 Inibição da Salivação CoraçãoM2Taquicardia e aumento da velocidade de condução AV Trato Digestivo M2 M3 Redução da motilidade gastrointestinal, inibição da secreção gastrica Trato Urinário M3, M2 Relaxamento do musculo detrusor EFEITOS COLATERAIS

14 Efeitos Colaterais Chapple CR. Eur Urol. 2008. 54:543

15 Efeitos Colaterais Boca seca Solifenacina 5-10 mg 1x/dia........ 10-20% Tolterodina 4 mg 1x/dia.............. 33% Oxibutinina 5 mg 3x/dia.............. 54% Diferindo na incidência de acordo com a AFINIDADE de cada droga pelos receptores muscarínicos nas glândulas salivares Gormley EA et al. J Urol 2012

16 Efeitos Colaterais Déficit cognitivo: Darifenacina 1-2 e Solifenacina 3 : menor AFINIDADE para receptores M1 apesar de atravessarem a BHE Trospium 4 : não ultrapassa a BHE 1- Lipton RB et al. J Urol 2005; 173:493 2- Kay G et al. Eur Urol 2006; 50:317 3- Wagg A et al. Eur Urol 2013; 64(1):74 4- Zinner N et al. J Urol 2004; 171: 2311

17 Aderência parece ser menor com medicamentos administrados mais de 1x ao dia 1 1-D´Souza AO et al. J Manag Care Pharm 2008; 14:291

18 O que fazer ? Falha com antimuscarínico inicial ou Efeitos Colaterais intoleráveis EC indesejáveis: Redução da dose Se a droga for ineficaz ou se EC permacerem mesmo com redução da dose: Trocar por outro anticolinérgico ou por agonista β3 antes de se passar para a terceira linha de tratamento (Clinical Principle) Gormlet EA. J Urol 193, May 2015

19 Beta agonistas Mirabegron Mecanismo de ação: Ativação do receptores ß3 no músculo detrusor: RELAXAMENTO e aumento da capacidade vesical Baixa afinidade intrínseca para os receptores ß1 e ß2 Obs>: Ativação não altera a amplitude das contrações detrusoras efetivas à despeito do controle da bexiga hiperativa Takeda M et al (2010) J Pharmacol Sci 112: 121-127

20 Mirabegron vs Placebo Chapple C et al. Eur Urol 2015

21 Mirabegron vs Tolterodina Chapple C et al. Eur Urol 2013

22 Efeitos Colaterais PlaceboMirabegrona 50 mg Tolterodina LA 4mg Hipertensão7,7%5,9%8,1% Boca seca2,62,810,1 Cefaleia2,83,73,6 Nasofaringite1,62,21,4 Gripe1,62,21,4 ITU1,4 2,0 Constipação1,41,62,0 Khullar V et al. Eur Urol 2013; 63(2):283-95

23 Terapia Farmacológica Combinada? Combinação de antimuscarínicos 1-3 Pouca evidência na literatura: estudos não controlados 67% resposta superior à Monoterapia EC comparáveis à Monoterapia Taxa de abandono: 22% Existem poucos estudos de combinação de antimuscarínicos e β3 agonista 4-5 1-Eur Urol 2008, 53 (5): 1021-8 2- J Urol 2009 Oct 182 (4 Suppl): 2033-8 3- Can Urol Assoc J 2013; jan 7 (1-2) 189-92 4- Eur Urol 2015, 67: 577-588 5- Eur Urol 2016,

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25 Redução do n de episódios de urgência em 24 hs Drake M et al. Euro Urol 2016 (70): 136-145

26 Redução do n de micções em 24 hs Drake M et al. Euro Urol 2016 (70): 136-145

27 Efeitos Colaterais Drake M et al. Euro Urol 2016 (70): 136-145

28 Futuro ? Antagonistas P2X3 e P2X2/3 Modulação do sistema purinérgico Modulação da aferência vesical Estudo experimentais Agonistas CB1 / CB2 Modulação dos sistema canabinóide Modulação da aferência vesical/ inflamação Alguns estudos clínicos Anderson KE. Basic Clin Pharmacol Toxicol 2016

29 OBRIGADO