Educação Continuada “ Em busca da aprendizagem em equipe ” Cultura de Segurança do Paciente: por onde começar? Dia: 07/08/2017 Hora: 14:00 hr Local: Auditório.

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1 Educação Continuada “ Em busca da aprendizagem em equipe ” Cultura de Segurança do Paciente: por onde começar? Dia: 07/08/2017 Hora: 14:00 hr Local: Auditório d0 HMFRC Time da gestão acadêmica hospitalar N S P UNIPÊ

2 Engenharia clínica Assistencial FinanceiroAmbiental Imagem Informação “ De todas as empresas modernas, nenhuma é mais complexa do que o hospital.” (Mirshawka, 1994). Saúde

3 Prever o erro humano exige que se entenda a relação entre três fatores: 1)o ambiente que levou ao erro; 2) as características dos eventos que podem promover um comportamento adverso; 3) a tendência que o ser humano tem de cometer erros Prevenção de erros em sistemas complexos

4 O risco Andar de avião em vias aéreas comerciais é considerado uma atividade segura.

5 Nova ciência chamada “Segurança do Paciente” é não causar dano, sendo centrada no paciente e na interdisciplinaridade. Sabe-se que: 20% das pessoas não querem as mudanças, 5 % querem, e 75% observam as tendências para fazer suas escolhas. Sylvia Hinrichsen Sabemos também: “Líderes são responsáveis por tudo na organização, especialmente tudo que dá errado”. Paul O’ Neill Contextualização

6 Cultura de Segurança Por definição, a cultura de segurança é o conjunto de valores, atitudes, competências e comportamentos que determinam o comprometimento com a gestão da saúde e da segurança, substituindo a culpa e punição pela OPORTUNIDADE DE APRENDER COM AS FALHAS E MELHORAR a atenção à saúde.

7 Contextualização

8 MINISTÉRIO DA SAÚDE ↓ Programa Nacional de Segurança do Paciente Portaria Ministerial n o 529 de 1 o de abril de 2013 RDC n o 36 de 25 de julho de 2013

9 RDC nº 36 Artigo 6º Dentre os princípios e diretrizes que os Núcleos de Segurança do Paciente devem adotar está: → A DISSEMINAÇÃO SISTEMÁTICA DA CULTURA DE SEGURANÇA

10 Programa Nacional de Segurança do Paciente e a cultura de segurança Principais eventos adversos evitáveis: → Infecções associadas aos cuidados de saúde; → Complicações cirúrgicas e/ou anestésicas; → Falha ou atraso no diagnóstico/tratamento; → Úlcera por pressão; → Complicações decorrentes de punção venosa; → Quedas; → Falhas no uso de medicamentos.

11 Cultura de Segurança Organizações com uma cultura de segurança positiva são caracterizadas por boa comunicação entre os profissionais, confiança mútua e percepções comuns sobre a importância de segurança e a eficiência de ações preventivas.

12 Fortalecimento da cultura de segurança em hospitais TRABALHO EM EQUIPE O trabalho em equipe efetivo é fundamental para a segurança do cuidado. Os briefings e debriefings (reuniões pré e pós-realização de uma atividade) outras ferramentas de trabalho em equipe ajudam a estruturar a comunicação e aumentam a previsibilidade. A cultura de segurança deve envolver três imperativos que se sustentam mutuamente : A CONFIANÇA, A NOTIFICAÇÃO E A BUSCA CONTÍNUA POR MELHORIA.

13 Falha na identificação do doente Factores envolvidos Doente Formação Condições de trabalho Organizacionais Individuais Equipamentos Comunicação Tarefas

14 Promoção da cultura de segurança nas organizações de saúde Promover consciência coletiva com o comprometimento com a segurança em todos os níveis. Reconhecer a natureza de alto risco das atividades realizadas e a determinação em atingir consistentemente operações seguras. Promover um ambiente livre de culpa e encorajar a cooperação entre cargos e profissões com redução dos gradientes de hierarquia. Ter comprometimento com a utilização de recursos voltados à melhoria da segurança.

15 Mudança de paradigma para uma cultura de segurança do paciente eficiente. 1 É necessário mudar a busca de erros como falhas individuais para compreendê-los como causados por falhas do sistema. É necessário mudar de um ambiente punitivo para uma cultura justa. 2 3 Mudar do sigilo para a transparência.

16 Mudança de paradigma para uma cultura de segurança do paciente eficiente. 4 5 6 O cuidado deve deixar de ser centrado no médico para ser centrado no paciente. Mudar os modelos de cuidado baseados na excelência do desempenho individual e independente para modelos de cuidado realizado por equipe profissional interdependente, colaborativa e interprofissional. A prestação de contas é universal e recíproca, e não do topo para a base.

17 A problemática do erro Centrada na pessoa Enfoque erro do indivíduo; esquecimento; desatenção; desmotivação; negligência,... Centrada no sistema humanos são falíveis; erros são de esperar; erros são consequências; erros não são causas “Não podemos mudar a condição humana mas podemos mudar as condições em que os humanos trabalham”

18 1.Construir uma cultura de segurança; 2. Liderar e apoiar os profissionais; 3. Gerir o risco de forma integrada; 4. Promover a notificação; 5. Envolver e comunicar com os doentes e público; 6. Aprender e partilhar lições de segurança; 7. Implementar soluções para a prevenção de danos. 7 Passos para a Segurança do Doente:

19 6 METAS6 METAS

20 “A Qualidade começa na educação e acaba na educação. Ishikawa Obrigado pela Atenção!

21 A segurança da assistência e a adoção de práticas seguras que depende de todos!! OBRIGADO