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Declaração de Conflito de Interesses
Declaro não apresentar conflitos de interesse que possam ser relacionados à minha apresentação
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A OMS lançou em março de 2017 o Desafio Global “Uso Seguro de Medicamentos”
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Porque o novo desafio global da Organização Mundial da Saúde é Uso Seguro de Medicamentos?
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OMS: Gravidade dos Erros de Medicação I
Práticas inseguras e erros de medicação = uma das maiores causas mundiais de danos evitáveis em pacientes; Prejuízos de 42 bilhões de dólares americanos por ano; Pacientes em países em desenvolvimento: sofrem o dobro de eventos adversos relacionados a medicamentos; Mário Borges
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OMS: Gravidade dos Erros de Medicação II
Erros de medicação ocorrem quando: Sistemas de utilização de medicamentos inseguros + Fatores humanos: fadiga, fatores ambientais, condições de trabalho inadequadas, falta de pessoal Erros de administração são mais frequente, mas existem riscos em todas as etapas do processo de utilização (prescrição, transcrição, dispensação, administração e monitorização) Mário Borges
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ATENÇÃO PRIMÁRIA: cada vez mais importante!
ERROS DE MEDICAÇÃO Na assistência hospitalar: 30% dos eventos adversos; Na atenção primária: 1ª causa de eventos adversos (sobretudo entre idosos)
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ERROS DE MEDICAÇÃO
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COHEN, R. Medication Errors. APhA, 2ª ed. 2006
ERROS DE MEDICAÇÃO PONTOS CRÍTICOS I Falta formação, informação sobre medicamentos e paciente*; Problemas de comunicação entre a equipe; Rótulos, embalagem e nomes parecidos dos medicamentos; Problemas relacionados a material médico-hospitalar e equipamentos; COHEN, R. Medication Errors. APhA, 2ª ed. 2006
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COHEN, R. Medication Errors. APhA, 2ª ed. 2006
ERROS DE MEDICAÇÃO PONTOS CRÍTICOS II Armazenamento, preparação, dispensação e administração inseguros; Problemas relacionados ao ambiente; Falta de educação/treinamento, orientação e supervisão ; Tipo de abordagem: cultura de segurança da organização; Falta de participação do paciente e familiares/cuidadores. COHEN, R. Medication Errors. APhA, 2ª ed. 2006
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Uso Seguro de Medicamentos
Desafio Global de Segurança do Paciente 2017 Uso Seguro de Medicamentos Ações com foco em 4 áreas: pacientes profissionais de saúde medicamentos como produtos sistemas e práticas de medicação
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Desafio Global de Segurança do Paciente Foco de Ação: Pacientes
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USO SEGURO DE MEDICAMENTOS Paciente: cada vez mais importante!
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O paciente é a última barreira contra o
erro de medicação!
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Desafio Global de Segurança do Paciente Foco de Ação: Pacientes
PRINCIPAL CAUSA DE ERROS DE MEDICAÇÃO FALTA DE CONHECIMENTO SOBRE OS MEDICAMENTOS Leape et al., JAMA, 1995; Lesar et al., JAMA, 1997; Cohen, 1999,2007; Otero, 2004
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Desafio Global de Segurança do Paciente Foco de Ação: Pacientes
Empoderamento e educação do paciente Informações adequadas e com linguagem acessível Doença Medicamentos
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Medicamentos prioritários
Medicamentos Potencialmente Perigosos Insulina Opioides Anticoagulantes Metotrexato Antineoplásicos Vincristina ISMP
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Estabelecer prioridades para acompanhamento farmacoterapêutico dos pacientes!
Tânia Anacleto
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Dor nos membros inferiores seguida por fraqueza muscular progressiva de distribuição geralmente simétrica e distal que evolui para diminuição ou perda dos movimentos de maneira ascendente com flacidez dos músculos Perda dos reflexos profundos de início distal, bilateral e simétrico a partir das primeiras horas ou primeiros dias Sintomas sensitivos: dor neurogênica, queimação e formigamento distal Pode haver alteração da deglutição devido a acometimento dos nervos cranianos XII, X e IX (relacionados com a deglutição), e paralisia facial por acometimento do VII par craniano (que inerva os músculos da face); a paralisia facial pode ser bilateral Comprometimento dos centros respiratórios com risco de parada respiratória Sinais de disfunção do sistema nervoso autônomo traduzidos por variações da pressão arterial (pressão alta ou pressão baixa), aumento da freqüência ou arritmia cardíaca, transpiração, e, em alguns casos, alterações do controle vesical e intestinal Alteração dos movimentos dos olhos decorrente de acometimento do III, IV e VI nervos cranianos e ataxia cerebelar (déficit de equilíbrio e incoordenação) associada a ptose palpebral (pálpebra caída) e perda dos reflexos sobretudo na variante Miller-Fisher Assimetria importante da fraqueza muscular ou da perda de movimento, distúrbios graves de sensibilidade e disfunção vesical ou intestinal persistentes induzem questionamentos embora não excluam o diagnóstico Altas doses de imunoglobulinas (anticorpos), administradas por via intravenosa podem diminuir o ataque imunológico ao sistema nervoso. O tratamento com imunoglobulinas pode ser utilizado em substituição à plasmaferese com a vantagem de sua administração ser mais fácil. Não se conhece muito bem o mecanismo de ação deste método.
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Desafio Global de Segurança do Paciente Foco de Ação: Profissionais de Saúde
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INFORMAÇÃO SOBRE MEDICAMENTOS COMPARTILHAR CONHECIMENTOS
CAPACITAR TREINAR ATUALIZAR CUIDAR COM SEGURANÇA!
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Desafio Global de Segurança do Paciente Foco de Ação: medicamentos como produtos
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Mário Borges
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ERROS DE MEDICAÇÃO: PONTOS CRÍTICOS
Embalagens Similares Rotulagem, embalagem e nomenclatura de medicamentos
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ERROS DE MEDICAÇÃO: PONTOS CRÍTICOS
Embalagens Similares
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NOMES DE MEDICAMENTOS SEMELHANTES
Caso Hospital João XXIII Paciente entra na emergência com fratura exposta de fêmur
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NOMES DE MEDICAMENTOS SEMELHANTES
Caso Hospital João XXIII Paciente entra na emergência com fratura exposta de fêmur Médico prescreve Keflin® (Cefalotina)
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NOMES DE MEDICAMENTOS SEMELHANTES
Caso Hospital João XXIII Paciente entra na emergência com fratura exposta de fêmur Médico prescreve Keflin® (Cefalotina) Técnico de Enfermagem vai à farmácia e solicita o Keflin®
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NOMES DE MEDICAMENTOS SEMELHANTES
Caso Hospital João XXIII Paciente entra na emergência com fratura exposta de fêmur Médico prescreve Keflin® (Cefalotina) Técnico de Enfermagem vai à farmácia e solicita o Keflin® É dispensado o Quelicin® (suxametônio)
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NOMES DE MEDICAMENTOS SEMELHANTES
Caso Hospital João XXIII Paciente entra na emergência com fratura exposta de fêmur Médico prescreve Keflin® (Cefalotina) Técnico de Enfermagem vai à farmácia e solicita o Keflin® É dispensado o Quelicin® (suxametônio) Administrado o suxametônio: paciente morre na maca no maior pronto-socorro de Minas Gerais
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Prevenção de Erros de Medicação
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O QUE É MAIS EFETIVO NA PREVENÇÃO DE EVENTOS
ADVERSOS RELACIONADOS A MEDICAMENTOS? Tânia Anacleto
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DIAGNÓSTICO?
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Ranking: Estratégias para Redução de Erros
Funções obrigatórias Barreiras e “redes de segurança” Automatização + informatização Redundâncias Reparação de erros Padronização e protocolos Fatores que direcionam a performance (ex.: checklists, lembretes) Regras e políticas Educação Informação Não cometer erros/ ter cautela ↑ confiabilidade do sistema While some of these can be effective…there are limits to what they can accomplish because they inevitably encounter characteristics of peole that may curtail their effectiveness…complacent and less vigilent even when technology involved…. Victimized by the normal reliabilily and promises of technology ↑ confiabilidade humana ISMP Selecting the best error-prevention "tools" for the job ISMP ROOT CAUSE ANALYSIS WORKBOOK FOR COMMUNITY/AMBULATORY PHARMACY
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RANKING: força das estratégias para redução de erros
Funções obrigatórias Só consegue fazer registro do paciente no hospital se preencher campo de alergias! Só consigo digitar a prescrição... ...se o peso do paciente for digitado! While some of these can be effective…there are limits to what they can accomplish because they inevitably encounter characteristics of peole that may curtail their effectiveness…complacent and less vigilent even when technology involved…. Victimized by the normal reliabilily and promises of technology Mário Borges
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RANKING: força das estratégias para redução de erros
Funções obrigatórias Se o paciente é alérgico a dipirona ...não é possível prescrever dipirona ou associação que tenha dipirona Se o paciente tem insuficiencia renal... ...se o medicamento prescrito precisa de correção o sistema mostra! While some of these can be effective…there are limits to what they can accomplish because they inevitably encounter characteristics of peole that may curtail their effectiveness…complacent and less vigilent even when technology involved…. Victimized by the normal reliabilily and promises of technology Mário Borges
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Ranking: Estratégias para Redução de Erros
Funções obrigatórias Barreiras e “redes de segurança” Precreveu a velocidade de infusão incorreta... Mas a bomba de infusão inteligente sinaliza! While some of these can be effective…there are limits to what they can accomplish because they inevitably encounter characteristics of peole that may curtail their effectiveness…complacent and less vigilent even when technology involved…. Victimized by the normal reliabilily and promises of technology
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Ranking: Estratégias para Redução de Erros
Funções obrigatórias Barreiras e “redes de segurança” Automatização + informatização While some of these can be effective…there are limits to what they can accomplish because they inevitably encounter characteristics of peole that may curtail their effectiveness…complacent and less vigilent even when technology involved…. Victimized by the normal reliabilily and promises of technology
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TECNOLOGIAS QUE PREVINEM ERROS DE MEDICAÇÃO
Questões importantes no Brasil Código de Barras por unidade Dose unitária Mário Borges
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Implantar o Protocolo de Segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos
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PREVENÇÃO DE ERROS DE MEDICAÇÃO
Medidas Gerais Viabilizar cultura de segurança centrada nos sistemas Padronizar a prescrição, dispensação e administração Elaborar protocolos de uso para grupos especiais de medicamentos – Medicamentos Potencialmente Perigosos* Adotar indicadores: avaliar medidas Simplificar os sistemas de utilização de medicamentos Protocolos de Segurança na Prescrição, Uso e Administração de Medicamentos – MS 2013
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Desafio Global de Segurança do Paciente Foco de Ação:
sistemas e práticas de medicação Boas práticas - Prescrição; - Dispensação; - Administração; - Monitoramento.
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PREVENÇÃO DE ERROS DE MEDICAÇÃO - Medidas Gerais
Informatizar: prescrição eletrônica - cuidado monitorar erros Acesso a informação sobre paciente e medicamentos: Portal Capes, Aplicativos celular e Prontuário Adequado Código de barras Revisar as prescrições na farmácia e na enfermagem Educação permanente sobre uso seguro de medicamentos Protocolos de Segurança na Prescrição, Uso e Administração de Medicamentos – MS 2013
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Protocolos de Segurança na Prescrição, Uso e Administração
Remoção de eletrólitos concentrados especialmente cloreto de potássio dos estoques Redução de mortes por injeção inadvertida de 12, em 1997, para 1 em 1998 e 1999. Protocolos de Segurança na Prescrição, Uso e Administração de Medicamentos – MS 2013
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Medicamentos Potencialmente Perigosos (MPP) – Por quê? * 50%
Anticoagulantes: heparinas e varfarina Insulina: hipoglicemiantes Opiáceos: morfina, fentanil * Winterstein et al., 2002 – 50% dos danos graves evitáveis Lista Completa MPP: ISMP Brasil:
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Institute of Medicine: Medication Errors, 2007.
PREVENÇÃO DE ERROS DE MEDICAÇÃO Trabalhamos com Medidas com Evidência Científica? Prescrição eletrônica com suporte clínico Inclusão do farmacêutico nas visitas médicas Farmacêutico disponível 24 horas Protocolos e vigilância diferenciada para MPP Institute of Medicine: Medication Errors, 2007.
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PREVENÇÃO DE ERROS DE MEDICAÇÃO Medidas com Evidência Científica
Farmacêutico Clínico SHEKELLE, et al. Making heath care safer. Agency for Health Research and Quality, reports/ptsafetyuptp.html
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PREVENÇÃO DE ERROS DE MEDICAÇÃO Medidas com Evidência Científica
Enfermeiros em número e qualificação adequados SHEKELLE, et al. Making heath care safer. Agency for Health Research and Quality, reports/ptsafetyuptp.html
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Lista de nomes/embalagens parecidos
EFEDRINA EPINEFRINA DOPAMINA DOBUTAMINA CLORPROMIDA CLORPROMAZINA VimCRISTINA VimBLAStina
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Mariana Gonzaga
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USO SEGURO DE MEDICAMENTOS: o que temos de novo?
Segurança do uso de medicamentos relacionados a nomes, embalagens e rótulos Mário Borges
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Mário Borges
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NOMES, EMBALAGENS E RÓTULOS
Mário Borges
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NOMES, EMBALAGENS E RÓTULOS
Mário Borges
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a Segurança do Paciente
O ISMP BRASIL Orgulho em Promover a Segurança do Paciente
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ISMP Brasil – Belo Horizonte 2006
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O ISMP NO MUNDO USA Canadá Espanha Brasil
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contatos: ismp@ismp-brasil.org
Obrigado! contatos:
