Reconhecimento e Manejo das SÍNDROMES RESPIRATÓRIAS AGUDAS no Pronto Atendimento Débora Carla Chong - Silva.

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1 Reconhecimento e Manejo das SÍNDROMES RESPIRATÓRIAS AGUDAS no Pronto Atendimento
Débora Carla Chong - Silva

2 DEFINIÇÃO O que é a definição de Síndrome Respiratória Aguda?
Conjunto de sinais e sintomas de acometimento agudo do trato respiratório.

3 Síndrome Respiratória Aguda Grave ?
DEFINIÇÃO O que se entende por Síndrome Respiratória Aguda Grave ? ✓ Quadro agudo, grave ✓ Acometimento do trato respiratório inferior ✓ Infeccioso, viral ✓ Taquipneia, esforço respiratório e insaturação

4 CORONAVÍRUS Antigo: descoberto em 1960 Redescoberto em 2003
Salisbury, Inglaterra ( Tyrrell DA e Bynoe ML) Sintomas compatíveis com resfriado Amostras foram perdidas ( cultura )... Redescoberto em 2003 Síndrome Respiratória Aguda Grave SARS-CoV ( 774 mortes) Berry M, et al., Viruses, 2015

5 CORONAVÍRUS SARS – CoV MERS - CoV Sintomas respiratórios graves,
Impacto nos níveis de mortalidade Berry M, et al., Viruses, 2015

6 RELEVÂNCIA SRAG Vírus Influenza
Bronquiolites Virais  Vírus Sincicial Respiratório SRAG

7 INFLUENZA Pandemias- 1918, 1957, 1968 Gripe aviária 2003-2009…
Gripe suina –Gripe A H1N1 – 2009

8 INFLUENZA INFLUENZA A H1N1 H1N2 H2N2 H3N2 H5N1 H9N2 H7N7 H5N1 / H7N7 /

9 (Laringotraqueobronquite)
SÍNDROMES CLÍNICAS SÍNDROMES VÍRUS Infecções de Vias Aéreas Superiores Rinovírus Bocavírus Coronavírus Parainfluenza 1 e 3 VSR Influenza A e B Crupe (Laringotraqueobronquite) Bronquiolite Aguda Pneumonia Influenza A Arruda E, Chong-Silva PIDJ, 2014

10 (Laringotraqueobronquite)
SÍNDROMES CLÍNICAS SÍNDROMES VÍRUS Infecções de Vias Aéreas Superiores Rinovírus Bocavírus Coronavírus Parainfluenza 1 e 3 VSR Influenza A e B Crupe (Laringotraqueobronquite) Bronquiolite Aguda Pneumonia Influenza A Arruda E, Chong-Silva PIDJ, 2014

11 (Laringotraqueobronquite)
SÍNDROMES CLÍNICAS SÍNDROMES VÍRUS Infecções de Vias Aéreas Superiores Rinovírus Bocavírus Coronavírus Parainfluenza 1 e 3 VSR Influenza A e B Crupe (Laringotraqueobronquite) Bronquiolite Aguda Pneumonia Influenza A Arruda E, Chong-Silva PIDJ, 2014

12 DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
Guia do Manejo Epidemiológico das DOENÇAS IMUNOPREVENÍVEIS, SESA, 2015

13 DIAGNÓSTICO Cefaléia, mialgia ou artralgia
Guia do Manejo Epidemiológico das DOENÇAS IMUNOPREVENÍVEIS, SESA, 2015

14 DIAGNÓSTICO SRAG Guia do Manejo Epidemiológico das DOENÇAS IMUNOPREVENÍVEIS, SESA, 2015

15 Síndrome Respiratória Aguda Grave SRAG
TAQUIPNEIA ESFORÇO RESPIRATÓRIO HIPOXEMIA J Pediatria Vol 74 supl, 1998 Manual de Normas para Controle e Assistência das Infecções Respiratórias Agudas,2011 Guia do Manejo Epidemiológico das DOENÇAS IMUNOPREVENÍVEIS, SESA, 2015

16 Síndrome Respiratória Aguda Grave HIPOXEMIA
Alterações do comportamento: agitação, euforia, choro Taquicardia Taquipneia, taquidispneia Cefaléia Hipertensão arterial / Pulsos amplos Pele quente Sudorese Depressão da consciência e coma CIANOSE PCR Manual de Normas para Controle e Assistência das Infecções Respiratórias Agudas,2011

17 Síndrome Respiratória Aguda Grave HIPOXEMIA
SINAIS DE ALERTA !! TAQUICARDIA está sempre presente, tanto na hipóxia como na hipercapnia. BRADICARDIA sempre indicativa de hipóxia e sinal de mau prognóstico e PCR iminente. SAT O2 <90 % em ar ambiente Manual de Normas para Controle e Assistência das Infecções Respiratórias Agudas,2011 Guia do Manejo Epidemiológico das DOENÇAS IMUNOPREVENÍVEIS, SESA, 2015

18 ABORDAGEM GERAL Sintomáticos Hidratação venosa e eletrólitos
Abordagem da hipoxemia: Oxigenoterapia Suporte ventilatório Tratamento medicamentoso específico

19 ABORDAGEM MEDICAMENTOSA
Guia do Manejo Epidemiológico das DOENÇAS IMUNOPREVENÍVEIS, SESA, 2015

20 ORIENTAÇÕES OSELTAMIVIR
Guia do Manejo Epidemiológico das DOENÇAS IMUNOPREVENÍVEIS, SESA, 2015

21 ORIENTAÇÕES OSELTAMIVIR
Guia do Manejo Epidemiológico das DOENÇAS IMUNOPREVENÍVEIS, SESA, 2015

22 ORIENTAÇÕES OSELTAMIVIR
10 mg / 1 ml +

23 DROGAS ANTIVIRAIS Ação: Inibidores de neuroaminidases
Oseltamivir ( Oral - Tamiflu®) Zanamivir ( Inalatório - Relenza®) Peramivir ( Endovenoso – Rapivab ®)

24 DROGAS ANTIVIRAIS CDC Recommendations,

25 AFASTAMENTO / ISOLAMENTO
IMPORTANTE !! Afastar da escola / creche: 7 dias: se medicado com antiviral 14 dias: se não tratado Protocolo Hospital de Clínicas, Abril/2016 Guia do Manejo Epidemiológico das DOENÇAS IMUNOPREVENÍVEIS, SESA, 2015

26 QUIMIOPROFILAXIA Protocolo Hospital de Clínicas, Abril/2016
Guia do Manejo Epidemiológico das DOENÇAS IMUNOPREVENÍVEIS, SESA, 2015

27 BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA

28 DEFINIÇÕES FISIOPATOLÓGICA Doença viral em lactentes
caracterizada por inflamação das pequenas vias aéreas, edema e necrose epitelial com aumento do muco e broncoespasmo Smyth RL, Openshaw PJM, Lancet, 368: , 2006 Sangrador CO An Paeditr ( Barc), 2-10, 2013 Amantéa SL, Tratado de Pediatria, 4° Ed., 2017

29 DEFINIÇÕES CLÍNICA Doença viral sazonal, caracterizada por
febre, coriza, tosse seca e sibilância. Ao exame: estertores finos e/ou sibilância Smyth RL, Openshaw PJM, Lancet, 368: , 2006 Sangrador CO An Paeditr ( Barc), 2-10, 2013 Amantéa SL, Tratado de Pediatria, 4° Ed., 2017

30 QUANDO PENSAR EM BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA?

31 DIAGNÓSTICO QUANDO PENSAR?
História clínica: exposição anterior a adulto ou criança com quadro viral Lactentes < 6 meses Época do ano (picos vírus) Crianças com fatores de risco

32 GRAVIDADE FATORES DE RISCO Gênero masculino
Baixa idade no momento da infecção (2/3 das internações por BVS ocorrem em lactentes < 5 meses) Prematuridade ( IG < 29 semanas) e baixo peso ao nascer Cardiopatia congênita Broncodisplasia pulmonar Amantéa SL, Tratado de Pediatria, 4° Ed., 2017 Meissner, HC, N Engl J Med 374: 62-72, 2016

33 303 prematuros, Curitiba / Ribeirão Preto / Porto Alegre
GRAVIDADE FATORES DE RISCO 303 prematuros, Curitiba / Ribeirão Preto / Porto Alegre 176 ITRI 33,1 % identificação do VSR ( PCR) 27,8% Hospitalizações ( ITRI graves – 66,7% por VSR) 8 internamentos UTI ( 5 com identificação VSR) Arruda E, Chong-Silva DC, Rosário NA PIDJ, 2014

34 ETIOLOGIA OS VILÕES VÍRUS VÍRUS SINCICIAL RESPIRATÓRIO
Rinovírus, Grupo Parainfluenza, Adenovírus, Bocavírus Coronavírus, Metapneumovírus, Inflfuenza, Enterovírus Arruda E, Chong-Silva DC, Rosáio NA, et al. PIDJ, 2014 Amantéa SL, Tratado de Pediatria, 4° Ed., 2017 Meissner, HC, N Engl J Med 374: 62-72, 2016

35 ETIOLOGIA IDENTIFICAÇÃO VIRAL 125 amostras
34 amostras ( 27,2%) - NEGATIVO para os vírus testados 92 amostras ( 73,6%) - POSITIVO para ao menos 1 vírus VÍRUS N AMOSTRAS VSR ( A e/ou B) 42 Bocavírus 29 Rinovírus 25 Metapneumovírus 22 Parainfluenza III 7 Adenovírus 6 Parainfluenza I 3 Influenza Coronavírus 125 amostras Arruda E, Chong-Silva DC, Rosário NA, et al. PIDJ, 2014

36 VSR 42 ETIOLOGIA 33,6% total IDENTIFICAÇÃO VIRAL
34 amostras ( 27,2%) - NEGATIVO para os vírus testados 92 amostras ( 73,6%) - POSITIVO para ao menos 1 vírus VÍRUS N AMOSTRAS VSR 42 BOCAVÍRUS 20 RINOVÍRUS 25 METAPNEUMOVÍRUS 22 PARAINFLUENZA III 7 ADENOVÍRUS 6 PARAINFLUENZA I 3 INFLUENZA A CORONAVÍRUS 33,6% total Arruda E, Chong-Silva DC, Rosário NA, et al. PIDJ, 2014

37 ETIOLOGIA Vírus Sincicial Respiratório
Infecta quase a todas as crianças até 2 anos de idade Causa infecção mesmo com a presença de Atc Re-infecção pelos mesmos sorotipos Distribuição mundial  epidemias anuais (sazonalidade) Chong-Silva et al, Paediatric Respiratory Review, 2006 Chong-Silva et al, Pediatric Developmental Pathology, 2008 Chong-Silva e Rosário N. Virus Review & Research, 2014

38 ETIOLOGIA 36% co-detecções
Arruda E, Chong-Silva DC, Rosário NA, et al. PIDJ, 2014

39 piora a obstrução da via aérea
PATOGÊNESE 1 Incubação de 4 a 6 dias, depois ITRS: coriza, febre Irritabilidade e recusa alimentar duram 2 – 3 dias 2 2/3 evoluem para ITRI: com taquipneia, sibilância, tiragens Replicação do vírus no bronquíolo: desprendimento de células, infiltração celular, edema, acúmulo de muco e prejuízo do batimento ciliar 3 Absorção do ar aprisionado: ATELECTASIAS 4 5 A descamação das células infectadas acelera a eliminação viral, mas piora a obstrução da via aérea APRISIONAMENTO DE AR

40 CLÍNICA Inicia com coriza e obstrução nasal
Taquipneia, tiragens, aumento do diâmetro AP, taquicardia e desidratação Amantéa SL, Tratado de Pediatria, 4° Ed., 2017 Meissner, HC, N Engl J Med 374: 62-72, 2016

41 CLÍNICA Pode haver cianose Pode haver apneia
Tosse persistente  “ tosse coqueluchóide” Amantéa SL, Tratado de Pediatria, 4° Ed., 2017 Meissner, HC, N Engl J Med 374: 62-72, 2016

42 CLÍNICA ✓ Tiragens: subcostal, batimento de aletas nasais
✓ Aumento do diâmetro AP tórax ( aprisionamento de ar) ✓ Sibilância ✓ Tempo expiratório prolongado Amantéa SL, Tratado de Pediatria, 4° Ed., 2017 Meissner, HC, N Engl J Med 374: 62-72, 2016

43 CLÍNICA GRAVIDADE Amantéa SL, Tratado de Pediatria, 4° Ed., 2017

44 DIAGNÓSTICO EXAMES LABORATORIAIS Gasometria arterial: IRA ventilatória
HMG / Provas de Atividade Inflamatória (vírus x bactérias típicas x bactérias atípicas) Identificação Etiológica Lavado Nasofaríngeo ( LNF) Amantéa SL, Tratado de Pediatria, 4° Ed., 2015

45 DIAGNÓSTICO EXAMES RADIOLÓGICOS Hiperinsuflação:
Retificação dos arcos costais Retificação do diafragma Amantéa SL, Tratado de Pediatria, 4° Ed., 2015

46 DIAGNÓSTICO EXAMES RADIOLÓGICOS Atelectasia
Amantéa SL, Tratado de Pediatria, 4° Ed., 2015

47 COMO TRATAR A BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA?

48 TRATAMENTO Medidas Gerais Proclive Limpeza nasal
Aspiração das vias aéreas superiores Alimentação e Hidratação Oxigenoterapia e Suporte Ventilatório Amantéa SL, Tratado de Pediatria, 4° Ed., 2017 Meissner, HC, N Engl J Med 374: 62-72, 2016

49 Reynolds EOR. J Pediatr 1963; 63:1205-7
TRATAMENTO Oxygen is vitally important in bronchiolitis and there is little evidence that any other treatment is useful. SERÁ ? Reynolds EOR. J Pediatr 1963; 63:1205-7

50 OXIGENOTERAPIA Medida mais adotada para as ITRI Catéter nasal Máscara
Caixa / Campânula CPAP Estudo com crianças 3 m – 15 anos de idade Meta SAT O2 95% ( Inglaterra) Meta SAT O2 90% (Academia Americana de Pediatria) Amantéa SL, Tratado de Pediatria, 4° Ed., 2017 Meissner, HC, N Engl J Med 374: 62-72, 2016

51 Salina Hipertônica – 3%, 5%
O que mais foi estudado ? Broncodilatadores Corticosteróides Salina Hipertônica – 3%, 5% Antivirais Anti-leucotrienos Azitromicina Zinco

52 BRONCODILATADORES Adrenalina
14 estudos, crianças, BVA moderada e grave Comparando Adrenalina x Placebo Adrenalina x outros Broncodilatadores Resultados: - Melhora DISCRETA ambulatorial - Adrenalina > Salbutamol ambulatorial - Necessidade de escore clínicos mais sensíveis Cochrane Database Syst Rev, 2011 Amantéa SL, Tratado de Pediatria, 4° Ed., 2015 Meissner, HC, N Engl J Med 374: 62-72, 2016

53 BRONCODILATADORES Salbutamol / Brometo de Ipratrópio
28 estudos, 1912 crianças, BVA Internados e ambulatoriais ★ Resultados: - Melhora muito discreta escore sintoma - Não evita internamento - Não diminui tempo de internamento - Ipratrópio ( c/ Salbulatomol): ef. discretos ★ Considerar custos e efeitos adversos Cochrane Database Syst Rev, 2011 Amantéa SL, Tratado de Pediatria, 4° Ed., 2015 Meissner, HC, N Engl J Med 374: 62-72, 2016

54 CORTICOSTERÓIDES Sistêmicos e Inalatórios
17 estudos, 2500 crianças, BVA Resultados: - Sem melhora clínica - Não evita internamento - Não diminui tempo de internamento - NÃO JUSTIFICA SEU USO NA BVA Cornelli HM, N Engl J Med, 2007 Cochrane Database Syst Rev, 2010 Amantéa SL, Tratado de Pediatria, 4° Ed., 2015 Meissner, HC, N Engl J Med 374: 62-72, 2016

55 CORTICOSTERÓIDES Estudo Canadense, 2009
Adrenalina nebulizada + Dexametasona VO Resultados: - DIMINUIU o tempo de internamento em 10% após o 7° dia da doença - Resultado relevante? Mais estudos são necessários!! Plint AC, N Engl J Med, 2009 Amantéa SL, Tratado de Pediatria, 4° Ed., 2015 Meissner, HC, N Engl J Med 374: 62-72, 2016

56 SALINA HIPERTÔNICA NaCl 3% E 5%
Estudos desde 2000  NOVIDADE da última década!! Estudos Clínicos (controlados): MENOS dias de internamento MELHORA dos de sintomas após inalação MELHORA do escore clínico Cochrane Database Syst Rev, 2008 Mandelberg A. Pediatric Pulmonol, 2010 AL-Ansari J Pediatrics, 2010 Amantéa SL, Tratado de Pediatria, 4° Ed., 2015 Meissner, HC, N Engl J Med 374: 62-72, 2016

57 SALINA HIPERTÔNICA NaCl 3% E 5%
Alguns estudos sugerem salina 5% > 3% - poucos estudos ★ Estudos sugerem CONSIDERAR o uso da salina hipertônica 3% Cochrane Database Syst Rev, 2008 Mandelberg A. Pediatric Pulmonol, 2010 AL-Ansari J Pediatrics, 2010 Cochrane Database Syst Rev, 2008 Mandelberg A. Pediatric Pulmonol, 2010 AL-Ansari J Pediatrics, 2010 Amantéa SL, Tratado de Pediatria, 4° Ed., 2015 Meissner, HC, N Engl J Med 374: 62-72, 2016

58 AZITROMICINA 97 Crianças, BVA, hospitalizadas
Azitromicina 1 dose / diária x Placebo Resultados: - Não reduziu tempo de internação - Não reduziu tempo de O2 - Diminuiu colonização bacteriana nasal Mc Collim GP, PLoSone, 2013

59 AZITROMICINA Estudos: efeito antiviral da AZM? Resultados:
AZM (19 AZM x 20 placebo) Reduziu IL8 até 15° dia da infecção pelo VSR em lactentes com BVA grave  dos quadros de sibilância pós VSR? Redução temporária e não sustentada da carga viral do VSR Beigelman A et al., J Allergy Clin Immunol 135: , 2015 Beigelman A et al., J Allergy Clin Immunol 136: , 2015

60 ZINCO 100 Crianças, BVA, hospitalizadas
50 sulfato de zinco x 50 placebo Resultados: - Tendência na recuperação clínica no grupo de zinco ( avaliação com 24h /48 h/72 h/96 h/120h) - 98% pctes recuperação completa em 72h ( p=0,0001) - Mais estudos são necessários!! Mahyar A, et al, Le Infezioni in Medicina 4:331-36, 2016

61 OUTROS Antivirais Ribavirina - NÃO utiliza-se atualmente
- Raríssimos serviços ( Cardiologia / TMO) Dnase Anti-leucotrienos - NÃO tem estudos que sustentem o uso Resultados: - Não reduziu tempo de internação - Não reduziu tempo de O2 - Diminuiu colonização bacteriana nasal Mc Collim GP, PLoS ONE, 2013 Meissner, HC, N Engl J Med 374: 62-72, 2016

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65 O SEGREDO É PREVENIR!

66 PREVENÇÃO Medidas Gerais Lavagem de mãos Uso de máscaras
Evitar contato com indivíduos com doença respiratória Prevenção de tabagismo Aleitamento materno Freqüência tardia a escolas, creches e berçários Kfouri RA, Boletim SBIm, 2007 Amantéa SL, Tratado de Pediatria, 4° Ed., 2017

67 PREVENÇÃO PREMATUROS Proteção indireta: vacinar contactos contra influenza e coqueluche Vacinação de gestantes contra influenza Aleitamento materno Vacinação de profissionais de saúde Interromper trabalho em vigência de doença respiratória Kfouri RA, Boletim SBIm, 2007

68 PREVENÇÃO Guia do Manejo Epidemiológico das DOENÇAS IMUNOPREVENÍVEIS, SESA, 2015

69 PALIVIZUMABE Palivizumab
Anticorpo monoclonal que se liga ao epítopo antigênico A da proteína F do VSR Bloqueia a fusão do VSR com os receptores presentes nas células Reduz a atividade viral e a transmissão do vírus entre as células Neutraliza e inibe a atividade de fusão ás células epiteliais Palivizumab Mc Collim GP, PLoS ONE, 2013 Amantéa SL, Tratado de Pediatria, 4° Ed., 2015 Meissner, HC, N Engl J Med 374: 62-72, 2016

70 Amantéa SL, Tratado de Pediatria, 4° Ed., 2015
Meissner, HC, N Engl J Med 374: 62-72, 2016

71 O QUE LEVAR PARA CASA Identificar SRAG  valorizar, adotar medidas imediatas e precisas Influenza: saber indicar o anti-viral ALERTA: Grupos de risco gravidade BVA prematuros / broncodisplásicos / cardiopatas TTO BVA : O2 (restrito) e suporte ventilatório / hidratação, nutrição / considerar salina hipertônica inalatória Prevenção primária e secundária

72 OBRIGADA!