PNEUMONIA M. Alcide Marques.

Apresentação em tema: "PNEUMONIA M. Alcide Marques."— Transcrição da apresentação:

1 PNEUMONIA M. Alcide Marques

2 PNEUMONIA Infecção aguda do parênquima pulmonar distal aos bronquíolos terminais por um agente microbiano com acumulação de células inflamatórias, secreções e compromisso das trocas gasosas

3 EPIDEMIOLOGIA Maior Incidência nas crianças < 5 anos e adultos > 65 Anos Incidência adultos ≥ 90 A- 48,5 por 1000 hab USA e Europa- Incidência anual de 5-11 casos/1000 hab USA e Canadá (antes de 2000) Taxas de admissão anual hospitalar- 1.1 – 4 casos/ 1000 hab > 55 A /1000 hab 3

4 EPIDEMIOLOGIA - PORTUGAL
 admissão por PAC - 2.9% de todas as admissões hospitalares Taxa médial anual nos ind ≥ 15 A-2.66 /1000 hab Taxa média anual nos ind ≥ 65 A-9.78 /1000 hab ✪ Admissão por PAC- 3.7% de todas as admissões hospitalares ✪ ≥ 50 anos- 5.5% ✪ ≥ 65 anos- 7.0% ✪ ≥ 75 anos – 9.4% ✪ ≥ 85 anos- 13.8% 4

5 EPIDEMIOLOGIA- PORTUGAL
5

6 MORTALIDADE  PAC no Ambulatório ≈ 1%
 PAC na Europa e USA hospitalizados ≈ 12% PAC grave -29% PAC na UCI ≈ 40% 6

7 CLASSIFICAÇÃO (Local)
PNEUMONIA da COMUNIDADE (PAC) PNEMONIA Associada aos Cuidados de Saúde PNEUMONIA NOSOCOMIAL – 48h após o internamento e que não estava em incubação na altura da admissão Pneumonia Associada ao Ventilador (VAP) - Mais de h após entubação endotraqueal- Precoce / Tardia 7

8 Pneumonia Associada a Cuidados de Saúde - 1 dos seguintes critérios:
Qualquer doente internado  2 dias num hospital de agudos nos 90 dias precedentes Resida em instituição de cuidados prolongados Tenha sido submetido a quimioterapia, antibiot. IV. Tratamento de feridas ou visita a um centro de hemodiálise nos 30 dias precedentes Seja convivente de infectado com microrganismo multiresistente 8

9 FACTORES DE RISCO DA PAC
Idades extremas Tabagismo-(alterações da função ciliar) Comorbilidades: (D. cárdio-resp. crónicas; hepáticas; renais, etc) Infecção viral prévia das V.A.S (< da clearance mucociliar, > da aderência bact.) Imunossupressão (corticoterapia; diabetes; VIH) Aspiração (d.neurológicas; alt. da consciência; alcoolismo; drogas) 9

10 ETIOLOGIA ? 10

11 AGENTES ETIOLÓGICOS MAIS FREQUENTES
Streptococcos pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Hemophilus influenzae Chlamydophila pneumoniae Virus respiratórios S. pneumoniae M. pneumoniae C.pneumoniae H. Influenzae Legionella sp. Aspiração Vírus Respiratórios Comunidade Hospital 11

12 Hospital - UCI S. pneumoniae Staphylococcus aureus Legionella sp
Bacilos Gram Negativos H. influenzae 12

13 Situação Epidemiológica e/ou Factores de Risco da PAC por Agentes Patogénicos Específicos
I- Strept.pneumoniae; anaérobios Klebsiella, Acinetobacter sp; Myc.tuberc II- Haemoph. Influenzae S.pneum Pseud.aerug.;Legion.sp,Moraxella.; Chlamydea pneum III -Gram- Entéricos; Anaeróbios IV- Chlamydea psittaci V- Francisella tularensis VI- Coxiella burnetti (Febre Q) VII-S. pneumoniae; H. influenzae; Myc. Tub. VIII- Anteriores+ Pneumocystis jiroveci; Cryptoc; Aspergillus; Myc.Kansasii I-Alcoolismo II-DPOC / Tabagismo III- Aspiração IV-Exposição /Pássaros V- Exposição / Coelhos VI-Exposição Animais de quinta VII- Inf.VIH (precoce) VIII-Inf.VIH (tardia) 13

14 Hotel ou viagens de barco nas 2 semanas anteriores
Influenza activa na comunidade Doença Estrutural Pulmonar (Bronquiectasias) Toxicodependência IV Legionella sp Influenza; S. pneumoniae; Staph. aureus ; H. Influenzae Pseudomonas aeruginosa Burkholderia cepacia; S. aureus S. aureus; Anaeróbios; Myc. tub; S. pneumoniae 14

15 CLÍNICA Início Agudo Hipertermia > 38ºC Calafrios Tosse produtiva Expectoração mucopurulenta Dispneia Dor pleurítica EXAME FÍSICO Taquipneia Cianose Síndroma de Consolidação Síndroma gripal prévio Mialgias Febre < 38ºC Sintomas respiratórios frustes Sintomas gerais ATÍPICA 15

16 Sintomas e Sinais Extrapulmonares em algumas Pneumonias Atípicas
⌘ Confusão mental ⌘ Cefaleias ⌘Mialgias ⌘Dores abdominais ⌘ Diarreia ⌘Rash (eritema multiforme na pneumonia a Mycoplasma) ⌘ Faringite não exudativa ⌘ Esplenomegália ⌘ Bradicardia 16

17 DIAGNÓSTICO EPIDEMIOLOGIA CLÍNICA IMAGIOLOGIA 17

18 IMAGIOLOGIA RADIOGRAFIA TORÁCICA: Presença do Infiltrado
Confirma o diagnóstico Detecta Complicações Derrame pleural Extensão multilobar Abcesso Cavitações TAC ≈ 20% dos casos subdiagnosticados por radiografia

19 PADRÃO RADIOLÓGICO/ ETIOLOGIA
LOBAR MULTIFOCAL INTERSTICIAL S. pneum.; Klebsiella p; H. Influenza; Gram – Atípicos; Vírus ; Legionella spp. Vírus; Pj ; Legionella spp

20 CAVITAÇÃO DERRAME PLEURAL Anaeróbios; Klebsiella peumon. TB; S.aureus; Fungos S. pneumoniae ; S. aureus; Anaeróbios; Klebsiella pneumoniae

21 Pneumonia RADIOGRAFIA TORÁCICA:
Consolidação: Lobar Segmentar ou Subsegmentar 21

22 PNEUMONIA PNEUMOCÓCICA

23 PNEUMONIA por Burkholderia cepacia

24 ESTUDO MICROBIOLÓGICO
Confirma o diagnóstico Direcciona antibioterapia Melhora relação custo/benef Reduz uso indiscriminado AB Reduz taxa de resistências Reduz efeitos adversos Epidemiologia Identificação de patogénios Identificação e monitorização de resistências Atrasa o tratamento Terapêutica empírica eficaz em 90% PAC Diagnóstico etiológico não melhora outcome Baixas sensibilidade e especificidade dos testes diagnósticos Alta taxa de falsos negativos

25 LIMITAÇÕES DOS EXAMES NÃO INVASIVOS
Cultura da expectoração: Dificuldade de obtenção Amostras do tracto respiratório inferior? Contaminação Hemocultura: Sensibilidade baixa (~ 5-16%) Testes serológicos: Valor epidemiológico

26 LIMITAÇÕES DOS EXAMES NÃO INVASIVOS
HEMOCULTURA Elevada especificidade- 100% Baixa sensibilidade positiva em 4-29% dos casos não tratados 34 % quando realizada 4 dias após primeiros sintomas, a 12% quando obtida mais tarde. Mais sensível para S.pneumoniae, menos para H.influenzae e outros agentes patogénicos Deve ser efectuada em todos os doentes hospitalizados

27 Antigénio urinário EXAMES NÃO INVASIVOS Legionella: Pneumococcus
Altas sensibilidade (90%) e especificidade Antigenúria presente desde início doença Pneumococcus

28 LAVAGEM BRONCOALVEOLAR-LBA
EXAMES INVASIVOS ENDOSCÓPICOS ESCOVADO PROTEGIDO LAVAGEM BRONCOALVEOLAR-LBA

29 Não endoscópicos: EXAMES INVASIVOS Aspiração transtraqueal
Aspiração transtorácica Toracocentese

30 GRAVIDADE ? 30

31 Algoritmo do Índice de Gravidade da PNEUMONIA - PSI
ESTRATIFICAÇÃO DO RISCO Classe I vs Classes II-IV + de 50 Anos Sim/Não Alt. Estado mental Pulso >125/minuto FR >30 /minuto PA Sistólica < 90mmHg Temperatura < 35ºC ou  40ºC Se qualquer Sim IR para o passo seguinte Se todos Não Considerar Classe de Risco I 1º PASSO 31

32 ÍNDICE DE GRAVIDADE DA PNEUMONIA- PSI
Critério Pontuação Masculino Feminino Idade+10 Idade -10 Institucionalizado +10 COMORBILIDADES Neoplas. D.Hepát. I.Card. D. Cerebrovasc. D.Renal +30 +20 Exame Físico Confusão mental Pulso  125/minuto FR>30/minuto PA sistólica < 90mmHg Temperatura < 35ºC ou 40 +15 2º Passo 32

33 RISCO DE MORTALIDADE: 3% (CLASSES I-III) ; 8% CLASSE IV 35% CLASSE V
Laboratório e Achados Radiológicos pH Arterial Ureia  30 mg/dl Na < 130 mmol/L Glicose  250 mg/dl Hematócrito < 30% PaO2 < 60 mmHg Derrame Pleural +30 +20 +10 Classe II < 70 Classe III 71-90 Classe IV 91-130 Classe V > 130 RISCO DE MORTALIDADE: 3% (CLASSES I-III) ; 8% CLASSE IV 35% CLASSE V

34 CURB INDEX-65 SU Frequência Respiratória 30/ minuto
Pressão Arterial Diastólica  60 mmHg Urémia > 7 mmol/L Confusão Mental/ Desorientação Score: 0 - 4 + 1 da Idade se > 65 anos 0  Mortalidade  1%; 1-2 ou 3 8% 4 ou 5  30% 34

35 CRITÉRIOS DE GRAVIDADE DA PAC
MINOR FR ≥ 30 ciclos/ min PaO2/ FiO2 ≤ 250 Infiltrados multilobares Confusão/Desorient. Urémia (ureia ≥ 20 mg/dl) Leucopenia (<4000 cél. /mm3) Trombocitopenia (< ) Hipotermia (< 36ºC) Hipotensão MAJOR Ventilação mecânica Invasiva Choque séptico

36 ONDE TRATAR ? 36

37 PNEUMONIA SEVERITY INDEX / CURB 65 Avaliar Condições Pré-Existentes
SENSO CLÍNICO 37

38 TRATAMENTO NO AMBULATÓRIO
Iniciar antibioticoterpia empírica (oral) Reavaliar clinicamente h Confirmação diagnóstica e boa evolução clínica Tratamento 7-10 dias Repete Radiografia às 4 semanas RADIOGRAFIA TORÁCICA (PA; Perfil) Sem Resposta Derrame pleural INTERNAR 38

39 TRATAMENTO EMPÍRICO (IDSA/ATS 2009)
Previamente saudável e sem Factores de Risco para SPDR A - Macrólido (azitromicina; claritromicina) B- Doxiciclina Presença de Comorbilidades ou Risco de SPDR A- Fluorquinolona (moxifloxacina, gemifloxacina,ou levofloxacina –750 mg ) B- -Lactâmico+ Macrólido (amoxicilina 1g 3x/dia ou amoxicilina + ác. Clavulâmico (2g 2x/dia) Alternativas: Ceftriaxone; Cefuroxime (500 mg 2x /dia); Doxiciclina (alternativa ao macrólido) 39

40 TRATAMENTO (IDSA/ATS 2009) HOSPITAL
Na Enfermaria Fluorquinolona -Lactâmico + Macrólido -Lactâmico (Cefotaxime,Ceftriaxone e ampicilina, ertapenem Na UCI -Lactâmico- Cefotaxime, Ceftriaxone ou ampicilina- sulbactam) + Fluorquinolona Para Pseudomonas -Lactâmico (antipseud.e anti.pneumoc.- pipercilina/tazobact; cefipime; imipenem; meropenem Ciproxina ou Levofloxacina 750 mg OU -Lactâmico + Aminoglicos.+Azitromicina 40

41 -Lactâmico +Aminoglic.+ Quinolona Se Staphyl.aureus MRSA
OU -Lactâmico +Aminoglic.+ Quinolona Se Staphyl.aureus MRSA Associar Vancomicina ou Linezolide 41

42 TRATAMENTO Início mais precoce possível- Primeiras 4 horas (SU)
Duração: mínima de 5-7 dias de acordo com a estabilidade clínica Devem estar apiréticos (48-72 h) Pode ser necessário tratamento mais longo se a terapêutica inicial não foi eficaz ou se surgirem complicações extrapulmonares 42

43 TRATAMENTO IV Oral FC<100/m Eupneia em repouso Normal hidratação
Apirexia há >24H FC<100/m Eupneia em repouso Normal hidratação Ausência/ e ou melhoria da hipoxémia Ausência de bacteriémia Progressiva diminuição leucocitose Progressiva normalização PCR Via oral funcionante Ausência de infecção por Legionella spp. Staphylococcus, Gram negativos

44 PREVENÇÃO Vacina Anti-gripal anual
Todos os indiv.com idade > 50 anos Contactos de pessoas de risco Trab. da saúde Vacina Anti- Pneumocócica Indivíduos com idade > 65 anos > Risco de Pneumonia Pneumocócica 44

45 PROFILAXIA Cessação Tabágica Cessação Etílica
Tratamento de focos Infecciosos dentários Cinesiterapia Respiratória nos doentes portadores de DPOC 45

46 BIBLIOGRAFIA INTERNAL MEDICINE- Harrison
Infectious Diseases Society of America / American Thoracic Society CONSENSUS GUIDELINES on The Management of Community Acquired Pneumonia in Adults –Clinical Infectious Disease ; 44; S27-72 Guideline for the Management of Community Acquired Pneumonia in Adults Update-2009 – Thorax 2009; Vol 64; Sup. III That´s all ! 46

47 Antigénio urinário EXAMES NÃO INVASIVOS Legionella: Pneumococcus
Altas sensibilidade (90%) e especificidade Antigenúria presente desde início doença Pneumococcus