ANEMIA E POLICITEMIA NEONATAL

Apresentação em tema: "ANEMIA E POLICITEMIA NEONATAL"— Transcrição da apresentação:

1 ANEMIA E POLICITEMIA NEONATAL
Dilma Piscoya

2 OBJETIVOS Conhecer a definição de anemia e policitemia
Saber identificar os RNs de risco para o desenvolvimento de anemia e policitemia Conhecer os sintomas e os dados laboratoriais que podem estar associados à ocorrência de anemia e policitemia Conhecer as medidas adequadas para a assistência do recém-nascido com o diagnóstico de anemia e policitemia Conhecer as medidas de prevenção da anemia e policitemia

3 ANEMIA NEONATAL Valor médio de hemoglobina (Hb) obtido em sangue de cordão: 16,8 g%, com limite inferior de 13,5 g% Valor médio do hematócrito (Htc): 52%, com limite inferior de 40%. Estes valores diminuem progressivamente até a 8a a 12a semana de vida, durante o período de anemia fisiológica do lactente (Hb: 11,4 ± 0,9g%). Definimos anemia com os valores de Hb < 12g% no sangue venoso e < 13g% no sangue capilar nas primeiras duas semanas de vida.

4 ANEMIA NEONATAL ETIOLOGIA:
Perda sanguínea- causas obstétricas (DPP, PP, ruptura do cordão umbilical); transfusão feto-fetal, hemorragia intracraniana, tocotraumatismo (cefalohematoma, rutura hepática), coleta sucessivas de sangue para exames; Hemólise- IMF(Rh, ABO); alterações hereditárias das hemácias (esferocitose, eliptocitose), deficiência enzimática (deficiência de G6PD), infecção Diminuição da produção-Sindrome de Diamond Blackfan, leucemia congênita,infecções, uso de drogas maternas, anemia fisiológica do pré-termo.

5 ANEMIA NEONATAL QUADRO CLÍNICO/LABORATORIAL: Hemorragia aguda (feto-materna, feto-placentária, feto-fetal) palidez intensa, respiração irregular e do tipo "Gasp", mínima cianose, pulsos periféricos fracos e rápidos e pressão arterial baixa, queda nos níveis de Hb (pode estar normal nas primeiras horas), anemia normocrômica, normocítica. Hemorragia crônica (feto-materna, feto-placentária) palidez intensa em desproporção ao grau de sofrimento, às vezes a pressão venosa é normal, Hb baixa ao nascer, hemácias hipocrômicas e microcíticas, ferro sérico baixo logo após o nascimento, presença de hemácias fetais no sangue materno. A associação de palidez, icterícia e hepatoesplenomegalia é observada nos processos hemolíticos crônicos

6 ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
Diante de um quadro de anemia de causa não evidente História materna Exame físico do RN: palidez, dificuldade respiratória, irritabilidade, baixo ganho ponderal. A presença de sinais de choque, com cianose e hipoperfusão indica processo hemorrágico agudo; a associação de palidez, icterícia e hepatoesplenomegalia é observada nos processos hemolíticos crônicos Exames laboratoriais (hemograma, contagem de reticulócitos, tipo sanguíneo, e Coombs)

7 ANEMIA NEONATAL Hematócrito (Htc)  40%. Hematócrito (Htc)  35%
INDICAÇÃO DE HEMOTRANSFUSÃO Hematócrito (Htc)  40%. Doença cardíaca severa que leva a cianose ou insuficiência cardíaca congestiva. Se recebendo Fi02 > 40% Se em CPAP ou ventilação mecânica com pressão média das vias aéreas > 6 cm H2O. Enterocolite necrosante . Hematócrito (Htc)  35% Se em uso de ventilação mecânica ou halo com FiO2> 35%; primeira 24 horas de vida Hematócrito  30%. Se em 02> 21% sob qualquer forma. Se em CPAP ou ventilação mecânica Se apnéia significante e bradicardia ( > 6 episódios em 12 horas ou 2 em 24 horas, requerendo uso de ventilação pulmonar positiva ) Se freqüência > 180 batimentos por minutos ou frequência respiratória > 80 irpm persistente por 24 hs. Se ganho ponderal < 10g/ dia por mais que 4 dias com ingesta > 100 cal/Kg / dia. Se submeter-se à cirurgia (considerar estabilidade clinica do RN e natureza da intervenção cirúrgica) Hematócrito < 20% Se reticulócitos <3% ou RN sintomático o

8 ANEMIA NEONATAL NÃO TRANSFUNDIR:
Para repor sangue removido para exames de laboratório, a não ser que ultrapasse 10% da volemia em 1 semana no RN < 1000gr, na primeira semana. Pelo simples motivo de que o hematócrito está baixo Concentrado de hemácias: ml/Kg (em 2 hs )

9 ANEMIA NEONATAL ANEMIA DO RN PRÉ-TERMO (FISIOLÓGICA) A queda da Hb e Htc nas primeiras semanas de vida ocorre mais precocemente (Hb de 7 – 10 g% entre a 3ª e 7ª semana de vida). O nível mínimo de Hb será tanto mais baixo quanto menor tiver sido o peso ao nascer: nos lactentes que nascem com 1000 a 1500g, o nível médio de Hb por volta de 2 meses é 9 g%. Estas alterações foram chamadas de "Anemia Fisiológica” do Pré-termo, apesar de que algumas crianças possam vir a ter sintomas. Anemia Precoce X Anemia Tardia: Anemia Precoce ocorre nas duas primeiras semanas e está relacionada à perda sanguínea e caracteriza uma anemia não fisiológica, que evolui para a necessidade de uma correção. Anemia Tardia: muito mais relacionada com a evolução fisiológica do RN, às condições de nascimento, devido a uma menor vida média das hemácias, falta de produção em conseqüência da prematuridade; muitas vezes esta anemia é só fisiológica e, portanto autolimitada, mas em algumas situações quando se associa a outras causas como excesso de coleta sanguínea, ou perda sanguínea, ela se torna não fisiológica.

10 ANEMIA NEONATAL Anemia Fisiológica é decorrente de uma mudança de oferta de O2 nos tecidos em decorrência de mudanças de afinidade da hemoglobina ao oxigênio. Durante os três primeiros meses de vida, a curva de dissociação da hemoglobina se desvia gradualmente para a direita, facilitando a entrega de oxigênio aos tecidos em um menor nível de hemoglobina. A anemia fisiológica do RN corresponde à queda dos níveis de hemoglobina, hematócrito, eritropoetina e reticulócitos, atingindo níveis mínimos entre semanas no RN a termo e entre 6-8 semanas no RN pré-termo e isto ocorre em função dos processos de adaptação perinatal.

11 ANEMIA NEONATAL ETIOLOGIA:
Aumento rápido da massa corporal, vida das hemácias diminuída ( dias), atraso no início da eritropoese, pequena reserva de ferro. O pré-termo se adapta à queda dos níveis de Hb, graças a facilidade com que a molécula de O2 é liberada da Hb (desvio gradual da Curva de Dissociação da Hb para a direita). Esta adaptação nem sempre é suficiente para atender as necessidades da criança e assim, os tecidos recebem quantidades adicionais de O2 graças a melhor extração do mesmo.

12 ANEMIA NEONATAL Ferroterapia:
Profilática - em todos os pré-termo a partir de 6 semanas, (2 - 4 mg/Kg/dia de ferro elementar) devendo- se manter até meses. Poderá ser iniciado antes, quando houver história de perda ou retiradas frequentes de sangue sem reposição.

13 ANEMIA NEONATAL INDICAÇÕES DE TRANSFUSÃO: Não se basear apenas na Hb, raciocinar com todas as variáveis envolvidas. Em condições estáveis, não transfundir. Os achados clínicos refletem as conseqüências da liberação inadequada de O2 aos tecidos, com sinais e sintomas inespecíficos que refletem modificações na função cardiorrespiratória. taquicardia persistente - FC > 160 bpm taquipnéia persistente - FR > 60/min (sem pneumopatia) sonolência - na ausência de afecções do SNC ou distúrbio metabólicos fadiga fácil após mamadas aumento insatisfatório do peso (25 g/dia) recusa alimentar

14 POLICITEMIA Hematócrito venoso maior ou igual a 65% (O Htc capilar do RN geralmente é 10% mais elevado que o Htc venoso correspondente).  Incidência variável: 1 a 4%; a ocorrência é mais alta entre os RN PIG (18%) e os filhos de mães diabéticas(10-20%).

15 POLICITEMIA Causas: A) Hiper-transfusão placentária: - transfusão de gêmeo a gêmeo - transfusão materno-fetal - ligação tardia do cordão - ordenha do cordão.

16 POLICITEMIA B) Insuficiência placentária: - PIG - pós-maturidade
- Filhos de Mães diabética - Toxemia gravídica - placenta prévia -filhos de mães fumantes C) Problemas endócrinos e metabólicos: - Hiperplasia da supra-renal congênita - Tireotoxicose neonatal - diabetes materno. D) Causas Diversas: - Síndrome de Down, trissomia 13 e trissomia 18 - Síndrome de Beckwith - Wedmann - Drogas: uso materno de propranolol

17 POLICITEMIA RN DE RISCO: RN de diabéticas
Retardado do crescimento intrauterino Transfusão gêmeo - a gêmeo (receptor) Grande transfusão placentária (retardado do ligamento do cordão) aumenta do volume sanguíneo do RN Síndrome de Beckwith Wedmann (macrossomia, hipoglicemia, hérnia umbilical, macroglossia) Cromossopatia ( Down, Trissomia do 13, Trissomia do 18). Asfixia intra-uterina ou intraparto aguda (devido à perda hídrica do intravascular para o extra, o extravascular aumenta em conseqüência da vasoconstricção ou devido à transfusão placenta - fetal)

18 POLICITEMIA SINAIS E SINTOMAS:
Muitos recém-nascidos com policitemia são assintomáticos; Nos sintomáticos, as manifestaçãoes clínicas são variadas: Gerais: hipoatividade, sonolência, distúrbios alimentares, pletora, irritabilidade, cianose, icterícia; Cardiorrespiratórias: taquipnéia, taquicardia, apnéia, cardiomegalia, ICC, SNC: hiporreflexia, hipotonia; convulsão, letargia, trombose venosa; Outras: hipoglicemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, priaprismo, trombocitopenia; Sinais mais frequentes:pletora, Cianose, distúrbios alimentares, icterícia

19 POLICITEMIA Diagnóstico Laboratorial
Hematócrito de sangue venoso: > 65% policitemia; Outros exames Nos RN com policitemia, checar glicemia (hipoglicemia é comumente associada a policitemia)

20 TRATAMENTO Tem o objetivo de reduzir o hematócrito e a viscosidade sanguínea, RN assintomáticos: Hidratação adequada com alimentação precoce, monitorizar glicemia e a evolução da icterícia, observação do surgimento de sinais e sintomas; Htc entre 65 e 70% - RN assintomático; um volume de 20ml/kg SF 0,9% pode ser adicionado às necessidades hídricas diárias; com isso, deve ocorrer uma hemodiluição e, consequentemente, uma diminuição da viscosidade; vigilância clínica+ verificar Htc a cada 12 hrs); Htc >70% ; Avaliar a indicação de EXT parcial

21 TRATAMENTO RN sintomático Htc venoso > 65 % - realizar EXT parcial
SF 0,9%; plasma fresco Fórmula para Volume troca Volume de troca= volemia X ( Htc observado-Htc desejado) Htc observado Volume sanguíneo =80 ml/kg(RNT) 90ml/kg (RNPT) ; Htc desejado: 55% Tem sido demonstrado que EXT parcial reduz a resistência vascular pulmonar e aumenta a velocidade do fluxo sanguíneo cerebral, normalizando a hemodinâmica cerebral e melhorando o estado clínico

22 POLICITEMIA PREVENÇÃO Assistência adequada ao pré-natal; Boa assistência ao trabalho de parto

23 URGÊNCIAS CIRURGICAS NO RECÉM-NASCIDO
OBJETIVOS Conhecer as principais urgências cirúrgicas do recém-nascido, enfatizando o diagnóstico e o tratamento das mesmas; Conhecer os sinais sugestivos de patologia cirúrgica e as medidas iniciais enquanto aguarda o tratamento cirurgico

24 Achados clínico: RN com desconforto respiratório,
URGÊNCIAS DO APARELHO RESPIRATÓRIO Hérnia diafragmática – herniação do conteúdo abdominal para tórax através de uma abertura no diafragma; mais frequente à esquerda (Bochdalek) Achados clínico: RN com desconforto respiratório, desvio do ictus cordis, abdomen escavado, murmurio vesicular abolido.

25 Fisiopatologia Espessamento da musculatura lisa das arteríolas pulmonares Aumento da musculatura lisa das artérias pulmonares Hiperreatividade da musculatura lisa A Compressão pulmonar Diminuição do tamanho e número de brônquios Redução da ramificação brônquica Redução no número dos alvéolos Diminuição do leito vascular HIPOPLASIA PULMONAR HIPERTENSÃO PULMONAR

26 Fisiopatologia complacência pulmonar persistência do shunt D-E
HIPOPLASIA PULMONAR HIPERTENSÃO PULMONAR HIPOXEMIA HIPERCAPNIA ACIDOSE

27 Diagnóstico TTT Medidas de suporte SOG aberta
RX tórax com sonda naso ou orogástrico instalado mostrando estômago e alças intestinais ocupando um dos hemitórax. TTT Medidas de suporte SOG aberta Hidratação venosa, controle da temperatura, suporte ventilatório (nunca ventilar com máscara ou usar CPAP); correção da hipóxia e acidose, iniciar tratamento da hipertensão pulmonar; Correção cirúrgica

28 HERNIA DIAFRAGMATICA

29 Defeitos da Parede abdominal: Onfalocele X Gastroquise

30 ONFALOCELE X GASTROQUISE

31 Conduta inicial Descompressão naso ou orogástrica, para drenagem de secreções controle da temperatura; Decúbito lateral direito Venóclise com eletrólitos Envolver RN até o tórax com saco estéril Classificação + reserva de sangue Antibioticoterapia: Pen+ genta Correção cirurgica

32 ATRESIA ESOFÁGICA Formação anormal do esfôfago que pode ou não ter comunicação com a traqueia. Incidência: 1:3.000 nascidos vivos. 90%- atresia do esôfago com fístula traqueoesofágica distal 10% atresia sem fístula Sinais de alerta: gestante com polidramnio, RN prematuro ou PIG; anus imperfurado; O diagnóstico é fortemente sugerido pela impossibilidade de passar a sonda 8 ou 10 pela boca e atingir o estomago, pois não avança depois de cm Sinais clínicos: desconforto respiratório, salivação aerada, sufocação com tentação de alimentação oral, impossibilidade de passar sonda naso ou orogástrica, distensão abdominal. Exames: RX de tórax e abdomen (avaliação do comprometimento pulmonar e presença de gás no abdomen, confirma fístula traqueoesofágica distal)

33 ATRESIA ESOFÁGICA Tipos de atresia esofágica: 8a10% 0,9 a 1% 53 a 84%
Fiqueiredo et all, Atresia do trato gastrintestinal: avaliação por método de imagem. Radiol Bras 2005;38(2):

34 ATRESIAS INTESTINAIS Interrupção completa da luz intestinal, podendo ocorrer em qualquer segmento do tubo digestivo, produzindo obstrução mecânica. TIPOS Ocorre com maior frequência no duodeno, jejuno e ileo Manifestação clínica: distensão abdominal e vômitos biliosos ou fecalóide Exames complementares: RX simples de abdomen ( gás no segmento proximal dilatado forma níveis que aumentam em número a medida que a atresia se torna mais distal. TTT de suporte (SOG, reposição hidroeletrolitica; manutenção termica, ATB +correção cirúrgica.

35 ATRESIA DUODENO

36 Doença de Hirschprung “Megacólon congênito”
Etiopatogenia: Ausência de células ganglionares nos plexos de Auerbach e Meissner gerando aperistalse no segmento acometido com consequente obstrução funcional. Com o tempo, há dilatação do seguimento proximal à região acometida que é fisiologicamente normal. QC: manifestação típica: retardo na eliminação de mecônio com RN evoluindo com obstrução intestinal ( distenção abdominal, vômitos biliosos). Ao toque retal, saída explosiva de gases e fezes. Diagnóstico: enema opaco, com chapa retardada (24hrs) e o exame histopatologico de um fragmento de biopsia retal. TTT: MEDIDAS DE SUPORTE (SOG, HIDRATAÇÃO VENOSA +ATB+ CORREÇÃO CIRURGICA

37 DOENÇA DE HIRSCHSPRUNG

38 ANOMALIAS ANORRETAIS Anus imperfurado
Sexo masculino: anus imperfurado com fístula urinária (uretra ou vesical), fístula perineal; Sexo feminino: anus imperfurado com fístula perineal Diagnóstico: exame do períneo com imperfuração anal; deve-se inspecionar o períneo a procura de orificios fistulosos em ambos os sexos; O diagnóstico é clinico em 90% dos casos: não evacuação de mecônio e a ausência de abertura do ânus no exame físico. TTT: medidas de suporte+ cirurgia

39 REFERÊNCIAS Critérios Diagnóstico de infecções Relacionadas à Assistência à Saúde, Neonatologia. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. 2013 Manual de Neonatologia HC –UFPE Adeildo Simões Pautas de Serviço –IMIP; NEONATOLOGIA MANUAL DE NEONATOLOGIA–CHOERTY Cuidados ao Recém-nascido normal e patológico-Flavio Adolfo Costa Vaz

40 OBRIGADA