Casos Clínicos Obesidade e Dislipidemia

Apresentação em tema: "Casos Clínicos Obesidade e Dislipidemia"— Transcrição da apresentação:

1 Casos Clínicos Obesidade e Dislipidemia
Monitoria de endocrinologia Monitora: Fernanda Rabelo Orientadora: Débora Soares

2 Caso clínico 1 J. L., feminino, 49 anos, branca, divorciada, operadora de caixa. QP: “ Estou muito gorda” HDA: Paciente relata que vem ganhando peso há 5 anos, logo após o nascimento de seu filho. Conta que após a maternidade passou a se sentir mais ansiosa e como consequência aumentou sua ingesta calórica, devido a rotina corrida relata que não tem conseguido praticar exercícios, pois sempre está cansada.

3 HPP: Hipertensa em uso irregular de losartana, incontinência urinária de esforço.
H. Fis.: sente-se cansada durante o dia, apesar de dormir 8h por noite. H. Fam.: mãe hipertensa e obesa grau II e pai falecido por AVC. H. Social: nega tabagismo, etilismo social.

4 Exame Físico Paciente em bom estado geral, lúcida e orientado no tempo e espaço, corada, hidratada, anictérica, acianótica, eupneica em ar ambiente. Sinais vitais: PA 150X100 mmHg FC: 110 bmp FR: 24 irpm Peso: 94 kg Altura: 1,55m Relação cintura quadril: 100cm Aparelho respiratório: MVUA, sem ruídos adventícios. Aparelho cardiovascular: Ritmo cardíaco irregular, sem sopros. Abdome: sem alterações. MMII: crepitações no joelho durante movimentação

5 Monte a lista de problemas do caso apresentado

6 Lista de problemas Obesidade Incontinência urinária Hipertensão
História familiar positiva para doença cardiovascular Cansaço Sedentarismo Crepitações no joelho Arritmia

7 Quais exames você solicitaria?

8 Exames Hemograma e bioquímica sem alterações Perfil lipídico
Colesterol total 290mg/dl HDL-c 40 mg/dl Triglicerídeos: 200 mg/dl LDL-c 210 mg/dl Glicemia de jejum: 150mg/dl TSH 2,7 (0,5 – 5) e T4 livre 0,98 ( 0,9 – 2) ECG : ausência de onda P, intervalo R-R irregular.

9 Perguntas Quais as prováveis etiologias para o ganho de peso dessa paciente? Você consideraria essa paciente de fato obesa? Como você a classificaria? A medida usada para classificação da obesidade apresenta certas limitações, quais? Qual outro parâmetro é empregado como medida complementar? Essa paciente possui critérios para síndrome metabólica? Qual seu plano terapêutico?

10 Etiologias Multifatorial: - Genética Maior ingesta calórica
Sedentarismo Ansiedade (fatores emocionais)

11 Fisiopatologia Orexígenos: Anorexígenos: Grelina Leptina
Neuropeptídeo Y GLP-1 Sistema endocanabinóide Colecistoquinina Amilina/ insulina Noradrenalina Serotonina Galanina Ocitocina MSH, CRH, TRH

12 Perguntas Quais as prováveis etiologias para o ganho de peso dessa paciente? Você consideraria essa paciente de fato obesa? Como você a classificaria? A medida usada para classificação da obesidade apresenta certas limitações, quais? Qual outro parâmetro é empregado como medida complementar? Essa paciente possui critérios para síndrome metabólica? Qual seu plano terapêutico?

13 Cálculo do IMC da paciente:
94/1,55² = 39, 126 Kg/m²

14 Perguntas Quais as prováveis etiologias para o ganho de peso dessa paciente? Você consideraria essa paciente de fato obesa? Como você a classificaria? A medida usada para classificação da obesidade apresenta certas limitações, quais? Qual outro parâmetro é empregado como medida complementar? Essa paciente possui critérios para síndrome metabólica? Qual seu plano terapêutico?

15 Limitações do IMC Não demonstra a distribuição de gordura corporal
Não diferencia massa gorda de massa magra Não considera as variações de sexo, idade e etnia Fala de outros exames que avaliam gordura intra abdominal. Medida da cintura melhor custo beneficio facil e barata A medida da cintura é o que permite avaliar mais fidedignamente a presença de gordura intra-abdominal. É medida no ponto médio entre a última costela e a crista ilíaca.

16 Perguntas Quais as prováveis etiologias para o ganho de peso dessa paciente? Você consideraria essa paciente de fato obesa? Como você a classificaria? A medida usada para classificação da obesidade apresenta certas limitações, quais? Qual outro parâmetro é empregado como medida complementar? Essa paciente possui critérios para síndrome metabólica? Qual seu plano terapêutico?

17 Síndrome metabólica CASO CLÍNICO
A paciente apresenta critérios para diagnóstico de síndrome metabólica tanto pelo IDF quanto pelo NCEP ATP III HDL: 40 g/dl PAS: 150mmHg e PAD: 100mmHg Glicemia: 150 mg/dl Cintura : 100 cm Tgl: 200mg/dl

18 Perguntas Quais as prováveis etiologias para o ganho de peso dessa paciente? Você consideraria essa paciente de fato obesa? Como você a classificaria? A medida usada para classificação da obesidade apresenta certas limitações, quais? Qual outro parâmetro é empregado como medida complementar? Essa paciente possui critérios para síndrome metabólica? Qual seu plano terapêutico?

19 Tratamento Farmácologico: IMC maior ou igual a 30 kg/m2;
1°: Mudança de estilo de vida Farmácologico: IMC maior ou igual a 30 kg/m2; IMC maior ou igual a 25 ou 27 kg/m² na presença de comorbidades (dependendo do medicamento); OBRIGATÓRIO: Falha em perder peso com o tratamento não farmacológico. A história prévia de falência com tentativa com dieta com restrição calórica é suficiente Dieta, exercício físico e técnicas cognitvos-comportamentais

20 Tratamento farmacológico
DROGA MECANISMO DE AÇÃO EFEITOS ADVERSOS CONTRAINDICAÇÕES Sibutramina Inibidor da recaptação de serotonina e noradrenalina (anorexígenos e sacietógenos) boca seca, obstipação, cefaleia e insônia < 12 anos, DAC, AVC, AIT, ICC, DAP Orlistate Inibidor da lipase pancreática (reduz absorção intestinal de gordura) fezes amolecidas, presença de óleo nas fezes, urgência fecal, incontinência fecal, flatulência. Gestação, lactação, em uso de levotiroxina, warfarin, colestase Liraglutida Agonista GLP-1 (anorexígenos e aumenta o tempo de esvaziamento gástrico. Náuseas, vômitos, pancreatite História familiar de câncer medular da tireóide e pacientes com NEM2

21 Tratamento farmacológico “off-label”
DROGA MECANISMO DE AÇÃO EFEITOS ADVERSOS CONTRAINDICAÇÕES Locarserina Agonista serotoninérgico Bem tolerada Gestante, lactação Fentermina + Topiramato Anorexígeno catecolaminérgico Insônia, constipação, boca seca, surdez Gestante, lactação, hipertireoidismo, glaucoma Naltrexona + Bupropiona Inibidor da recaptação de noradrenalina + antagonista opioide Cefaléia, constipação, náuseas, vômitos, tontura HAS não controlada, bulimia, anorexia, com inibidores da MAO

22 Tratamento Cirúrgico Idade de 18 a 65 anos
Comorbidades que indicam cirurgia para IMC > 35Kg/m² : Diabetes, apneia do sono, hipertensão arterial, dislipidemia Doenças cardiovasculares (DAC, IAM, ICC, AVC, FA), cardiomiopatia dilatada, cor pulmonale e síndrome da hipoventilação da obesidade Asma grave não controlada, hérnias discais, osteoartroses Refluxo gastroesofágico com indicação cirúrgica, colecistopatia calculosa,pancreatites agudas de repetição Incontinência urinária de esforço na mulher infertilidade masculina e feminina disfunção erétil, síndrome dos ovários policísticos Veias varicosas e doença hemorroidária Hipertensão intracraniana idiopática (pseudotumor cerebri)  Estigmatização social e depressão. Cirúrgico Idade de 18 a 65 anos IMC maior a 40 kg/m² ou 35 kg/m² com uma ou mais comorbidades graves relacionadas com a obesidade ( Documentação de que os pacientes não conseguiram perder peso ou manter a perda de peso apesar de cuidados médicos apropriados realizados regularmente há pelo menos dois anos (dietoterapia, psicoterapia, tratamento farmacológico e atividade física).

23 Tratamento Cirúrgico – Precauções:
Ausência de uso de drogas ilícitas ou alcoolismo Ausência de quadros psicóticos ou demenciais graves ou moderados Compreensão, por parte do paciente e dos familiares, dos riscos e das mudanças de hábitos inerentes a uma cirurgia de grande porte sobre o tubo digestivo necessidade de acompanhamento pós-operatório com a equipe multidisciplinar em longo prazo.

24 Técnicas cirúrgicas Balão intragástrico (Não é uma cirurgia bariátrica) Procedimento endoscópico - Balão preenchido com 500ml de azul de metileno - 6meses de uso - casos de sobrepeso ou pré operatório com IMC >50Kg/m²

25 Técnicas cirúrgicas Desvio (bypass) gástrico em Y de Roux
Formação de pequena bolsa gástrica com a cárdia + ressecção intestinal até jejuno proximal Perda ponderal: 41,5 a 43,5 kg Restrição e sensação de saciedade, diminui absorção intestinal

26 Técnica cirúrgica Gastrectomia vertical (Sleeve Gastrectomy) Restritiva Formação de bolsa gástrica menor em cilindro, com extensão ao antro Perda ponderal: 60% em dois anos Preserva piloro, reduz níveis de grelina, menor incidência de hérnias e disabsorção.

27 Caso Clínico 2 B.B.Z., 54 anos, branca, casada, aposentada.
Q.P: Dor no peito HDA: Paciente relata que estava subindo uma escada quando sentiu uma dor intensa no peito, irradiando para a mandíbula, após isso fez uso de nitrato, porém a dor não cessou, mesmo em repouso, conta que não é o primeiro episódio, porém sempre apresentava melhora ao usar nitrato.

28 Caso clínico HPP: HAS sem tratamento, não relata cirurgias prévias, nega alergias. H. familiar: Irmão com IAM aos 40 anos, não sabe dizer se há história de dislipidemia na família. História fisiológica: Menopausa aos 52 anos, GIIPIIA0, bom sono, incontinência urinária História social: Tabagista há 20 anos, carga tabágica (30maços/ano), etilismo social.

29 Exame Físico Sinais vitais: FC= 84 bpm, PA= 140/95 mmHg, FR: 28 irpm
Peso= 73Kg, Altura = 164cm, IMC= 27Kg/m2, CA= 88cm Abdômen: sem alterações Cabeça/Pescoço: tireóide impalpável MMII: pulsos periféricos normopalpáveis.

30 QUAIS EXAMES SOLICITAR?

31 Exames complementares
1° ECG: normal Marcadores de necrose miocárdica (Troponina e CK-MB): normais Hemograma normal, Cr= 0.9 Glicemia de Jejum= 110, HbA1c= 5.9% Função hepática: TGO= 23, TGP= 25 Perfil lipídico: CT 237= ( VR< 200mg/dl) , Tg= 170mg/dl ( VR< 150mg/dl) HDL- c= 42mg/dl (Normal >50mg/dl), VLDL> 30mg/dl (VR 2-30) LDL: 133 (VR <100mg/dl) Apoproteína B= 260mg/dl ( VR 60mg/dl-150mg/dl) TSH= 1.8 (0,5-5) , T4= 8.8 (0,9 – 2) PCR= 13 mg/L

32 Monte a lista de problemas com provável diagnóstico

33 Lista de problemas Dor precordial (em repouso e sem melhora com nitrato) HAS Tabagismo Irmão com IAM aos 40 anos Glicemia: 110 mg/dl Exames com elevação de triglicerídeos e queda de HDL ECG e MNM normais ANGINA INSTÁVEL

34 Perguntas Quais os fatores de risco para doença aterosclerótica apresentados pela paciente? Defina aterosclerose Qual a provável etiologia da sua dislipidemia? Justifique Como você faria o diagnóstico de dislipidemia? Como você trataria a dislipidemia dessa paciente?

35 Fatores de risco Dislipidemia Hipertensão arterial Tabagismo

36 Perguntas Quais os fatores de risco para doença aterosclerótica apresentados pela paciente? Defina aterosclerose Qual a provável etiologia da sua dislipidemia? Justifique Como você faria o diagnóstico de dislipidemia? Como você trataria a dislipidemia dessa paciente?

37 Aterosclerose Agressão da camada íntima das artérias de grande e médio calibres, levando a uma reação inflamatória crônica

38 Metabolismo lipídico

39 Metabolismo Lipídico

40 Perguntas Quais os fatores de risco para doença aterosclerótica apresentados pela paciente? Defina aterosclerose Qual a provável etiologia da sua dislipidemia? Justifique Como você faria o diagnóstico de dislipidemia? Como você trataria a dislipidemia dessa paciente?

41 Dislipidemia - Classificações
Primária: Associadas a fatores genéticos Secundárias: Derivam de uma doença de base ou estão associadas a medicamentos.

42 Primárias Hipertrigliceridemia familiar: produção excessiva de VLDL, Tg>500mg/dl, associada a causas secundárias. Clínica: xantomas, xantelasmas, arco corneano, pancreatite esporádica. Deficiência da lipase hepática: Aumento de LDL, TG (400 – 8200mg/dl) e CT ( mg/dl), HDL normais ou levemente aumentados. Hipercolesterolemia familiar: Deficiência de LDLR. CT> 300 mg/dl e LDL-c >250 mg/dl com TG normais. DAC na primeira década de vida. Xantomas tendinosos (quase patognômonico), xantelasma, arco corneano. Hiperlipidemia familiar combinada: Mais frequente. Aumento de VLDL e/ou LDL. Aumento de ApoB100. Aumento o risco de DAC. Associada a obesidade e intolerância a glicose.

43 Sinais clínicos Xantelasmas Xantoma tendinoso Arco corneano

44 Secundárias associadas a doenças de base
Fonte: Diretriz Brasileira de dislipidemia e prevenção da aterosclerose 2017

45 Secundárias associadas a medicamentos
Fonte: Diretriz Brasileira de dislipidemia e prevenção da aterosclerose 2017

46 Classificação laboratorial
Hipercolesterolemia isolada (LDL-c ≥ 160 mg/dL) Hipertrigliceridemia isolada (TG ≥ 150 mg/dL ou ≥ 175 mg/dL, se a amostra for obtida sem jejum) Hiperlipidemia mista Dislipidemia com HDL baixo (homens < 40 mg/dL e mulheres < 50 mg/dL)

47 Caso clínico Provável etiologia: PRIMÁRIA Irmão com IAM aos 40 anos
CT 237= ( VR< 200mg/dl) ; Tg= 170mg/dl ( VR< 150mg/dl) ; HDL- c= 42mg/dl (Normal >50mg/dl), VLDL> 30mg/dl (VR 2-30) Aumento de apoproteína B Função renal, hepática normais, eutireoideia. Não faz uso de medicamentos.

48 Perguntas Quais os fatores de risco para doença aterosclerótica apresentados pela paciente? Defina aterosclerose Qual a provável etiologia da sua dislipidemia? Justifique Como você faria o diagnóstico de dislipidemia? Como você trataria a dislipidemia dessa paciente?

49 Diagnóstico Dosar colesterol total (CT), HDL-c, LDL-c e Triglicerideos. Ter dieta habitual, estado metabólico e peso estáveis por, pelo menos 2 semanas antes do exame. Estar em jejum de 8-10h para coleta Evitar ingestão de bebidas alcóolicas nas 72hs que antecedem o exame. Não exercer atividade física vigorosa nas 24hs antes do exame Descontinuar medicações que afetam o metabolismo lipídico, se possível 3 semanas antes. Avaliar em todos >20 anos e se obter valores normais sem fatores de risco, pode ser repetido a cada 5 anos

50 Perguntas Quais os fatores de risco para doença aterosclerótica apresentados pela paciente? Defina aterosclerose Qual a provável etiologia da sua dislipidemia? Justifique Como você faria o diagnóstico de dislipidemia? Como você trataria a dislipidemia dessa paciente?

51 Tratamento Cálculo do Escore de Risco global
Paciente possui doença aterosclerótica coronáriana, sendo classificada, portanto, com risco MUITO ALTO Cálculo do Escore de Risco global Risco alto ou muito alto: Mudança do estilo de vida + medicamentos. Risco moderado ou baixo: Mudança do estilo de vida – Reavalia após 3 a 6 meses.

52 Tratamento Outros métodos de avaliar o risco cardiovascular do paciente: - Pooled Cohort Equation CV Risk Calculator – AHA Escore de Framingham – MS UKPDS (UK prospective Diabets Study) Calculator

53 UKPDS

54 Pooled Cohort Equation CV Risk Calculator

55 Tratamento Mudança de estilo de vida Medidas dietéticas
Exercício físico Cessar tabagismo

56 Tratamento Hipercolesterolemia
-Estatinas: São inibidores da HMG-CoA redutase Ezetimiba: Inibe a absorção do colesterol na borda em escova através da inibição da proteína NCP1-L1. Resina: São sequestradoras de ácidos biliares, reduzem sua absorção e assim diminuem o colesterol celular hepático

57 Tratamento Hipertrigliceridemia
Fibratos: estimulação de receptores nucleares denominados “Receptores Alfa Ativados da Proliferação dos Peroxissomas” (PPAR-α) Ácido nicotínico(niacina): Reduz a ação da lipase tecidual nos adipócitos - Ácidos graxos ômega 3: Deve ser usado em associação a outras terapias, diminuem os triglicerídeos e aumentando o HDL-c.

58 SITE