PARAMETROS INICIAIS EM VENTILAÇÃO MECÂNICA NEONATAL Grupo de Estudo sobre Ventilação Mecânica Apresentação: Carlos Alberto Zaconeta www.paulomargotto.com.br.

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1 PARAMETROS INICIAIS EM VENTILAÇÃO MECÂNICA NEONATAL Grupo de Estudo sobre Ventilação Mecânica Apresentação: Carlos Alberto Zaconeta Brasília, 26 de agosto de 2017

2 Como iniciar a ventilação mecânica em um RN a termo?
Como iniciar a ventilação mecânica em um recém-nascido (RN) pré- termo? FiO2 40% PEEP 5 PI 20 FR 40 TI:0,35 A/C Como iniciar a ventilação mecânica em um RN a termo? FiO2 40% PEEP 5 PI 20 FR 40 TI:0,4 A/C Como iniciar a ventilação mecânica em um RN cirúrgico? Igual aos anteriores

3 TALVEZ SEJA MAIS COMPLEXO
O RN não é apenas um adulto pequeno. É em um ser em desenvolvimento, com particularidades. O RN pré-termo mais ainda.

4 PARTICULARIDADES DO RN PRÉ-TERMO

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6 CURVA PRESSÃO - VOLUME

7 ATELECTRAUMA

8 VOLUTRAUMA

9 BAROTRAUMA

10 ALGUMAS PERGUNTAS... VENTILAÇÃO LIMITADA A PRESSÃO?
VENTILAÇÃO VOLUMÉTRICA? Modalitis of MV, volume targeted vs pressure limited Advances in Neonatal Care Vol 16 N2

11 VENTILAÇÃO PRESSÃO LIMITDA
O médico escolhe uma PEEP adequada para manter a capacidade funcional residual (CRF) e o Volume corrente depende do delta P, do tempo inspiratório)TI e das características do pulmão. É o método mais estudado e utilizado em Neonatologia É fácil de aprender Os aparelhos são bem mais baratos que os necessários para ventilar a volume. Modalitis of MV, volume targeted vs pressure limited Advances in Neonatal Care Vol 16 N2

12 VENTILAÇÃO PRESSÃO LIMITDA
O Volume corrente varia em cada ciclo respiratório O risco de hipocapnia é maior. DBP (displasia broncopulmonar) HPIV (hemorragia peri-intraventricular) O risco de atelectrauma é maior DBP Piora o esforço e a assincronia Modalitis of MV, volume targeted vs pressure limited Advances in Neonatal Care Vol 16 N2

13 VENTILAÇÃO VOLUMÉTRICA
O operador define um volume corrente (VC) entre 5-7 ml/k Produz um volume corrente muito mais estável Diminui o volutrauma e o atelectrauma. Diminui o tempo de ventilação e o risco de pneumotórax. Modalitis of MV, volume targeted vs pressure limited Advances in Neonatal Care Vol 16 N2

14 VENTILAÇÃO VOLUMÉTRICA
Os aparelhos adequados são muito mais caros. Os sensores, que devem ser sensíveis e próximos ao tubo orotraqueal (TOT), são caros e fáceis de estragar. A curva de aprendizado de manuseio é bem mais demorada. Não há consenso de qual é a melhor maneira de desmamar nesta modalidade. Modalitis of MV, volume targeted vs pressure limited Advances in Neonatal Care Vol 16 N2

15 ENQUANTO NÃO CHEGA O VOLUMÉTRICO

16 ANTES DE COLOCAR NO APARELHO
Corticóide antenatal. Antibiótico materno se necessário Se possível não ventilar na sala de parto!!! APENAS 6 VENTILAÇÕES COM VOLUME INADEQUADO SÃO SUFICIENTES PARA INATIVAR O SURFACTANTE E LESAR O PULMÃO Se necessário ventilar com PEEP e com oximetria Modalitis of MV, volume targeted vs pressure limited Advances in Neonatal Care Vol 16 N2

17 Cuidados de enfermagem
A enfermagem é a parte da equipe com maior contato com o paciente. Temperatura da incubadora e do paciente. Configurar e testar alarmes dos oxímetros Água no circuito Posicionamento do TOT anotado em ficha A Nurse Guide for MV used in infants. Adv Neon Care vol 7, 2007

18 Parâmetros ventilatórios anotados em ficha
Boletim de Silverman-Andersen (BSA) anotado em ficha Aspiração se necessário (sempre em duplas) Treinamento em sinais de piora clinica. A Nurse Guide for MV used in infants. Adv Neon Care vol 7, 2007

19 Como iniciar a ventilação mecânica em um RN pré-termo?
FiO2 40% PEEP 5 PI 20 FR 40 TI:0,35 Como iniciar a ventilação mecânica em um RN a termo? FiO2 40% PEEP 5 PI 20 FR 40 TI:0,4 Como iniciar a ventilação mecânica em um RN cirúrgico? Igual aos anteriores

20 Muito Obrigado

21 Nota do Editor do site. Dr. Paulo R. Margotto. Vejam também
Nota do Editor do site. Dr. Paulo R. Margotto. Vejam também! Aqui e Agora Controle automático da ventilação (7o Simpósio Internacional de Neonatologia do Rio de Janeiro, de junho de 2010) Eduardo Bancalari (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto             Ventilação dirigida a volume O que o sistema faz basicamente é: medir o fluxo, integrar o sinal com o volume (então você mede VC constantemente e depois se o RN fica mais rígido porque briga com o ventilador ou porque as características do pulmão mudaram, o VC cai e o ventilador detecta a diminuição do VC expiratório e com base nesta queda, começa aumentar a pressão inspiratória máxima (PIM) para tentar restabelecer o VC mais uma vez). Então vejam aqui que se o VC cair, a pressão aumenta e o VC restabelecido e depois a MAP (mean airway pressure - pressão média das vias aéreas) começa a baixar automaticamente. Portanto o ventilador basicamente faz o trabalho, ajustando a pressão inspiratória máxima (PIM) para tentar manter um VC constante.

22 Outra possibilidade de VC dirigido seria tentar REDUZIR OS EPISÓDIOS DE HIPOXEMIA. Isto nos ocorreu baseado em um estudo publicado há alguns anos. Bolívar JM et al (Mechanisms for episodes of hypoxemia in preterm infants undergoing mechanical ventilation. Bolivar JM, Gerhardt T, Gonzalez A, Hummler H, Claure N, Everett R, Bancalari E. J Pediatr Nov;127(5):767-73) foi o primeiro autor a descrever o mecanismo para os episódios de hipoxemia nos RN pré-termos em ventilação mecânica e nos interessou basicamente em descobrir qual era o mecanismo por trás destes episódios de hipoxemia tão comuns nestes RN em VM. O que observamos neste estudo e um achado consistente é que todos estes episódios eram induzidos pelo aumento da pressão intratorácica que medimos aqui com um cateter esofágico, produzindo uma queda repetida do VC; então os RN contraíam o abdômen, aumentavam a pressão intratorácica (expiração forçada, reduzindo a capacidade funcional residual, o volume pulmonar), o que eliminava o VC. Vemos que o fluxo praticamente desaparece aqui, produzindo hipoventilação com queda na saturação de O2. Este tipo de mecanismo de episódios de hipoxemia é altamente consistente. Vamos ver que a maior parte dos pacientes que desenvolvem estes episódios de hipoxemia durante a VM tem a mesma seqüência de eventos (exalação ativa que causa diminuição no volume pulmonar, seguido de diminuição da complacência do sistema respiratório e aumento da resistência respiratória, resultando em hipoventilação, devido à redução do volume corrente, a despeito da ventilação por pressão positiva contínua). O que especulamos é que os RN ficam mais rígidos, pois brigam com o respirador, causando uma queda no VC. Talvez usando a ventilação dirigida para volume onde a pressão aumenta automaticamente. poderíamos reduzir o número e a duração destes episódios de hipoxemia.

23 Devemos nos preocupar com os episódios de hipoxemia nos prematuros
Devemos nos preocupar com os episódios de hipoxemia nos prematuros? (Hypoxemia episodes in the premature infants: do they matter?) Eduardo Bancalari (EUA) no 23o Congresso de Perinatologia, Gramado, RS, de setembro de Realizado por Paulo R. Margotto             Há alguns anos não se dava importância pois pensava-se tratar de algo normal no prematuro ventilado, pois muitos se recuperavam, bastando apenas aumentar a oferta de oxigênio. No entanto, as evidências recentes mostram que isto não é normal, não é bom e a mensagem que quero dar é que devemos sim nos preocupar com isto e nesta palestra vou mostrar que é difícil controlar e vou mostrar como podemos diminuir a intensidade e a severidade destes episódios. Antes de qualquer estratégia, como tudo em Medicina, para que estas não se transforme em tragédias!) torna-se importante conhecer a fisiopatologia destes episódios de hipoxemia nos prematuros. Através da avaliação da atividade elétrica dos músculos abdominais (é o que ocorre praticamente em 100% dos episódios), o recém-nascido (RN) aumenta a atividade muscular do abdômen, contraindo a musculatura, aumentando a pressão gástrica e pressão intratorácica, o volume pulmonar cai e este colapso do pulmão leva a um curto-circúito pulmonar e a hipoxemia (o pulmão fica muito mais rígido, levando a hipoxemia alveolar e arterial durante os episódios de hipoxemia). Vejam que estes RN apresentam seguidos episódios de hipoxemia, devido a esta expiração ativa secundária a contração da musculatura abdominal. Observem que, tratamentos para a apnéia não dão nenhum ou pouca efetividade nos episódios de hipoxemia. Estes episódios não ocorrem nos primeiros dias de vida; aumentam a medida que a atividade e a resposta aos RN aos estímulos nocivos do meio ambiente da UTIN seja mais proeminentes. Os RN maiores respondem mais, se agitam mais com esta contração, com caída do volume pulmonar e o pico de frequencia destes episódios ocorre ao redor do primeiro mês de vida, mais quando acordado, durante o dia, em posição supina (olhando o teto da incubadora!), em menor alvo de saturação de O2 e sob menor PEEP (menor volume residual pulmonar) e são RN a caminho de desenvolver displasia broncopulmonar. Com estes conhecimentos, as estratégias propostas são 1) extubação precoce naqueles que se pode extubar (causa polêmicas entre neonatologistas, enfermeiras e fisioterapêutas respiratórios): se percebermos que estes episódios estão relacionados com a agitação, briga com o respirador, ao extubar, eles vão melhorar, embora podem não desaparecer 2) reduzir os estímulos negativos ambientais 3) ventilação sincronizada (evita que o bebê brigue com o respirador) 4) ventilação com o objetivo de volume (estratégia de ventilação que aumenta a pressão automaticamente no ventilador quando o volume corrente pulmonar cai abaixo do volume que vocês pré-determinaram, diminuindo a duração dos episódios de hipoxemia) 5) manter capacidade funcional residual (PEEP) 6) estabelecer um alvo de saturação de O2 não excessivamente alto (o uso automatizado do controle da FiO2 , ainda não liberado pela FDA dos EUA, mas usado em vários regiões do mundo, permite ajuste automático da FiO2 quando há queda da Saturação de O2 do alvo pré-determinado) Outra estratégia que usávamos: sedoanalgesia (as evidências mostram os efeitos nocivos do uso rotineiro de analgésicos nos RN em ventilação mecânica: deprimem a respiração necessitando de parâmetros mais agressivos de ventilação, além de ser lesivo ao cérebro na ausência de dor-vide links). As evidências mostram danos provocados a nível cerebral, ocular, pulmonar e intestinal com a hipoxemia, hiperoxemia e as oscilações de hipoxemia-hiperoxemia. Assim, estamos em um ponto em que não podemos mais ignorar estes episódios e devemos fazer o melhor para manter estes RN dentro de um alvo de saturação de O2 adequada. Paulo R. Margotto

24 OBRIGADO! Dr. Carlos Zaconeta e a sua 1ª Professora

25 ASSISTÊNCIA VENTILATÓRIA NEONATAL Grupo de Estudo sobre Ventilação Mecânica Unidade Neonatal do HMIB/SES/DF Apresentação: Diogo Pedroso Brasília,26 de agosto de 2017

26 INTRODUÇÃO Princípios da ventilação neonatal - essenciais para entendimento das melhores práticas. Muitos modos de ventilação / diferentes estratégias de otimização da ventilação Prevenção de lesões pulmonares induzidas pela ventilação (VILI) Ventilação invasiva - freqüentemente necessária para o apoio ao recém-nascido (RN) com doença pulmonar Embora a tendência seja a utilização de ventilação não invasiva (VNI) - sempre que possível Compreender os principios

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28 Mudanças nas estratégias de ventilação e resultados em pré-termos
Valentina Vendettuoli, Roberto Bellù, Rinaldo Zanini et al (Itália). Apresentação: Aressa Leal, Paulo R. Margotto            

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33 QUAL MODO VENTILATÓRIO ?

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35 Pressão - principal modo de ventilação mecânica em 69,8 %
54 unidades Pressão - principal modo de ventilação mecânica em 69,8 % Volume - 24,5 % HFOV - 5,7 %  SIMV puro / SIMV + PSV - 83,1 % desmame de ventilação mecânica.  Vte - 69,8 % 54,7 % - VT alvo - 4 – 7 mL / kg CAF / CPAP / BiPAP - 47. 2 %

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37 Nenhum modo ou estratégia de ventilação única mostrou ter um benefício verdadeiramente significativo em termos de mortalidade ou doença pulmonar crônica

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39 22 estudos HFPPV versus CMV - redução escape de ar (RR 0,69, (IC) 0,51 a 0,93) AC / SIMV versus CMV - associado a uma menor duração da ventilação - diferença média -38,3 horas

40 SIMV ou SIMV + PS foram associados:
Maior risco de DBP moderada / grave em comparação com HFO (RR 1,33, IC de 95%: 1,07 a 1,65) Maior duração da ventilação mecânica em comparação com HFO (MD 1,89 dias, IC 95%: 1,04 a 2,74). AC versus SIMV - tendência para um menor período de desmame (MD -42,38 horas, 95% IC -94,35 a 9,60).

41 European Consensus Guidelines on the Management of Respiratory Distress Syndrome - 2016 Update.
Sweet DG, Carnielli V, Greisen G, Hallman M, Ozek E, Plavka R, Saugstad OD, Simeoni U, Speer CP, Vento M, Visser GH, Halliday HL. Neonatology. 2017;111(2): doi: / Epub 2016 Sep 21. Artigo Integral!

42 Ventiladores neonatais modernos
Pressão e Volume - mais comuns Modos a Pressão Relativamente simples Permite uma ventilação mesmo durante a presença de grandes escapes pelo TOT VC - aumentar perigosamente durante a rápida melhora após terapia com surfactante

43 PARÂMETROS INICIAIS

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46 PARÂMETROS INICIAS

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50 111,21,59

51 TRIGGER

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53 (menos é geralmente mais)
O QUE SABEMOS... Suporte ventilatório afeta os desfechos pulmonares e neurológicos VILI é real Less is usually more (menos é geralmente mais)

54 O QUE PRECISAMOS SABER... Quem precisa de apoio?
Quem precisa de qual apoio? Risco / benefício para várias modalidades ventilatórias Quando (como) você desmama/retira o suporte?

55 VENTILAÇÃO PROTETORA O desenvolvimento de doença pulmonar crônica em prematuros extremos é multifatorial, nem sempre devido a ventilação mecânica. "O grau de prematuridade e presença de inflamação intra-uterina tem um efeito muito significativo que pode minimizar o impacto de uma estratégia de ventilação protetora” "Assim, será difícil demonstrar diferenças substanciais em várias estratégias de ventilação específicas para resultados a longo prazo”.

56 get along and trust one another!”
“Ventilator care requires a team effort. Everyone involved has to get along and trust one another!” “O cuidado do ventilador exige um esforço de equipe. Todos os envolvidos têm que se dar bem e confiar uns nos outros! "