Análises em profundidade mostram

Apresentação em tema: "Análises em profundidade mostram"— Transcrição da apresentação:

1 O trabalhador diante dos sistemas complexos e perigosos Alain Wisner (1993)

2 Análises em profundidade mostram
Determinantes de acidentes em decisões erradas da e na alta hierarquia do sistema TMI (Three Mile Island): panes associadas criando perturbação incompreensível Análises aprofundadas descartam o comportamento dos operadores como causas de catástrofes estudadas

3 Achados de análises ergonômicas (ADC)
Multiplicidade e inter-relação de causas. Costumam limitar-se aos fatores internos ao sistema que em ocorreu o acidente; Antro-tecnologia estuda transferência de tecnologias Passa-se às responsabilidades: De quem concebe e instala o sistema De quem determina condições econômicas, sociais e políticas em que o sistema perigoso foi concebido, instalado e explorado

4 Bhopal Decisão inicial errada quanto ao investimento Política de cortes sem critérios afetando dispositivos essenciais para a segurança Falhas na concepção da Usina Perseguição a sindicalistas que denunciaram risco Omissão das autoridades Falhas na resposta de emergência aumentando nº de mortos. Atraso na informação à população, à Polícia, aos serviços de saúde ... Bhopal tem algo a ver conosco?

5 Segurança em usinas nucleares
O autor denuncia a existência de problemas de segurança em usinas nucleares no mundo todo. Destaca a crítica de Perrow à noção de erro humano como causa em TMI. A complexidade do sistema impede / dificulta a construção de representação funcional ou imagem operatória do sistema na vigência de várias anomalias: conflitos de representação inibiam a ação (vários níveis de representação) Escolha por tecnologia com problemas de instabilidade intrínseca que exigia gestão com múltiplas fontes de informação

6 Incerteza e ansiedade nas indústrias de processo
Combinação de falhas que ultrapassam capacidades humanas de compreensão dentro dos prazos de processo. Incerteza de representação, dificuldades de decisão, suas causas e relações com a ansiedade que daí decorre: Estudos de grandes desastres mostra certeza crescente de proximidade do desastre Crescimento ansiedade inicialmente é benéfico: aumenta atenção. Efeito secundário te~´ivel quando há o acidente (nunca é como previsto)