Epidemiologia Analítica

Apresentação em tema: "Epidemiologia Analítica"— Transcrição da apresentação:

1 Epidemiologia Analítica
TESTES DIAGNÓSTICOS

2 CASO CLÍNICO (1) Passo 1: Queixa principal e HPP
Homem de 61 anos, comerciário, atendido na UPA QP: tosse há 2 semanas, tem secreção esverdeada e febre de 38,8, com calafrios e sudorese. Nega tabagismo.

3 Passo 1: QP e HPP Baseado nessa informação, que hipóteses diagnósticas você levantaria? Com que probabilidades? DEFININDO A PROBABILIDADE PRÉ-TESTE

4 Como valorizar cada sinal/sintoma?
Literatura Experiência

5 O que a literatura nos diz?
Tosse e febre

6 Probabilidade pré-teste
É a probabilidade de existir uma doença (ou seja, a prevalência) em pessoas com aquela condição específica (característica, sinal, sintoma,…) Antes de se conhecer o resultado do exame seguinte…

7 Passo 2: Exame físico Facies de angústia, tosse e calafrios.
PA= 100/80 mmHg. FC=110 bpm. Tax=38,3 FR=29ipm, sat O2 94% Ausculta pulmonar: roncos diminuição do murmúrio vesicular macicez à percussão da base direita.

8 Probabilidade pré-teste
O que a literatura nos diz? Tosse e febre Probabilidade pré-teste

9 Passo 2: Exame físico 1 Como ficam suas probabilidades diagnósticas agora? DEFININDO A PROBABILIDADE PRÉ-TESTE

10 Probabilidade pré-teste

11 Passo 3: vamos solicitar uma Radiografia de torax (RX)?
Qual a probabilidade do RX ajudar a discriminar pessoas com e sem pneumonia? Se o resultado for positivo? Se o resultado for negativo?

12 Sensibilidade e especificidade
Descrevem o poder de um exame (sinal, sintoma, resultado laboratorial, de imagem…) em discriminar doentes de não doentes… Sensibilidade – é a proporção de pacientes doentes que apresentam resultado positivo no exame Especificidade – é a proporção de pacientes sadios que apresentam resultado negativo no exame

13 Identificar status Doença
Como calcular? Possíveis Resultados de um Teste Diagnóstico para Identificar status Doença DOENÇA (padrão-ouro) TESTE PRESENTE AUSENTE TOTAL + a Verdadeiro positivo b Falso positivo a + b - c negativo d Verdadeiro negativo c + d a + c b + d a + b + c + d

14 Identificação de Opacidade
Padrão ouro: TC Identificação de Opacidade TC Opaciade RX Opacidade+ Opacidade- + 83 226 - 108 3006 Total 191 3232 Sensibilidade=83/191= 0,4346=43,5%

15 Baixa sensibilidade Como interpretar? O que valorizar?
De cada 100 pacientes com opacidade diagnosticada na TC, 46 apresentarão opacidade no RX. Ou seja mais de 50% de pacientes com opacidade não serão identificados pelo RX! Quando a sensibilidade é baixa, NÃO POSSO VALORIZAR UM RESULTADO NEGATIVO UMA VEZ QUE HÁ UM ALTO PERCENTUAL DE FALSOS NEGATIVOS.

16 Identificação de Opacidade
Padrão ouro: TC Identificação de Opacidade TC Opaciade RX Opacidade+ Opacidade- + 83 226 - 108 3006 Total 191 3232 Especificidade=226/3006= 0,9301=93%

17 Alta especificidade Como interpretar? O que valorizar?
De cada 100 pacientes em que a TC não mostrou opacidade, em 93 o RX também não mostrou opacidade. Quando a especificadade é muito alta, POSSO VALORIZAR UM RESULTADO POSITIVO => ELE TEM GRANDE PROBABILIDADE DE SER VERDADEIRO POSITIVO, UMA VEZ QUE HAVERÁ POUCOS FALSOS POSITIVOS.

18 Da sensibilidade e especificidade para a avaliação da “utilidade do teste”
Um próximo teste será útil na medida da sua capacidade de aumentar o poder de discriminar doentes de sadios Ou seja, a probabilidade de doença pós-teste dada por este novo teste deve ser maior que a probabilidade de doença pré-teste!

19 Relação entre Sensibilidade e Especificidade Qual é o real?

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21 Uma forma de expressar graficamente a relação entre a sensibilidade e a especificidade é através da construção da curva ROC (receiver operator characteristic curve).

22 Quanto mais próxima a curva estiver do canto superior esquerdo do gráfico, melhor será o poder discriminatório do teste diagnóstico e quanto mais distante, até o limite da diagonal do gráfico, pior será o seu poder de discriminar doentes e não doentes Pode servir como orientação para a escolha do melhor ponto de corte de um teste diagnóstico que, em geral, localiza-se no extremo da curva próximo ao canto superior esquerdo do gráfico. Comparação de dois (ou mais) testes diagnósticos para a mesma doença: o poder discriminatório do teste, pode ser mensurado através do cálculo da área sob a curva ROC; quanto maior for a área, tanto melhor será o teste diagnóstico.

23 Kumar et al. Utility of Glycated Hemoglobin in Diagnosing Type 2 Diabetes Mellitus: A Community-Based Study. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95: 2832–5. Objetivos: Avaliar a validade da HbA1c como screening e diagnostico em indivíduos com DMII. Métodos: Em um estudo transversal, cerca de 2000 adultos de uma cidade indiana foram investigados quanto à glicemia de jejum e pós-prandial (OGTT), para avaliar a frequência de DMII na cidade. Os mesmos indivíduos dosaram a HbA1c. Resultados: A curva ROC abaixo mostra o comportamento da HbA1c. Qual seria a sensibilidade e especificidade da HbA1c em cada um deles?  Qual seria o melhor ponto de corte?

24 O que fazer? Sensibilidades baixas.
Alta proporção de falso negativos!!!! Não iniciar o tratamento? Iniciar o tratamento? Ou... Utilizar a abordagem dos testes múltiplos?

25 Testes múltiplos (série e paralelo).
Não existem testes 100% seguros, além disso, muitos testes são muito caros ou oferecem risco ou desconforto ao paciente. Frequentemente, é necessário lançar mão de um verdadeiro arsenal para diagnosticar uma determinada doença, solicitando um conjunto de testes diagnósticos.

26 Usar a estratégia dos testes múltiplos!
Testes em paralelo - realiza-se mais de um teste. Se um deles der positivo trata-se Testes em série - realiza-se mais de um teste. Mas só se inicia o tratamento ou só se considera teste positivo quando pelo menos dois resultados de testes diferentes forem positivos.

27 Teste em paralelo Sensibilidade
ECG CKM Sensibilidade 28,1 73,5 Especificidade 97,0 84,6 Diagnóstico Síndrome Coronariana Aguda Positivos para eletro Positivos para CKM Doentes Positivos para os dois testes (só contam uma vez) Sensibilidade = SA + SB – SA x SB =0,28+0,73-(0,28*0,73)=0,81!!!

28 Teste em paralelo Especificidade
ECG CKM Sensibilidade 28,1 73,5 Especificidade 97,0 84,6 Diagnóstico Síndrome Coronariana Aguda Negativos para eletro Negativos para CKM Sadios Negativos para os dois testes (só entram esses) Especificidade = EA X EB = =0,97*0,84=0,81

29 Testes Múltiplos: OU em paralelo testes - ao mesmo tempo
Regra de decisão: um teste positivo => doença Aumenta a sensibilidade e diminui a especificidade Aumenta o VPN Utilizado quando os testes disponíveis tem baixa sensibilidade quando há urgência ou dificuldade de acesso Possibilidade de omitir a doença é menor, Mas corre-se o risco de tratar pacientes que não têm a doença

30 Testes Múltiplos: OU em paralelo
Aumenta os VP Diminui os FN Aumento da sensibilidade => Diminui os VN Aumenta os FP Diminuição da especificidade => Deixa-se poucos positivos sem tratamento Perigo: Tratar alguns “sadios”

31 Supondo-se... Que você tem que decidir se inicia um cateterismo...

32 Teste em série Sensibilidade
Positivos para eletro Positivos para CKM Doentes Positivos para os dois testes (só esses contam) Sensibilidade = SA*SB =0,28*0,73=0,21

33 Teste em série Especificidade
Negativos para eletro Negativos para CKM Sadios Negativos para os dois testes (só contam uma vez) Especificidade = EA+EB - (EA X EB) = =0,97+0,84-(0,97*0,84)=0,995

34 Testes Múltiplos: em série – um depois do outro
Regra de decisão: um teste negativo => sem doença. O teste seguinte só é realizado se o anterior for positivo Aumenta a especificidade e diminui a sensibilidade Aumenta o VPP Utilizado quando: não há urgência, o teste é invasivo ou caro

35 Testes Múltiplos: em série
Aumenta os VN Diminui os FP Aumento da especificidade => Diminui os VP Aumenta os FN Diminuição da sensibilidade => Trata-se poucos sadios Perigo: Deixar positivos sem tratamento

36 Algoritmo para diagnóstico da infecção pelo HIV
Algoritmo para diagnóstico da infecção pelo HIV 36

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