Hepatite Viral.

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1 Hepatite Viral

2 Hepatite viral Aguda Crônica

3 Definição Hepatite viral pode ser definida como uma infecção que leva a uma necro-inflamação do fígado, onde as manifestações clínicas e laboratoriais são relacionadas, principalmente, às alterações hepáticas decorrentes deste processo inflamatório

4 Hepatite Aguda Viral

5 Forma Ictérica Períodos evolutivos período de incubação
fase pré-ictérica ou prodrômica período ictérico fase convalescente. Kools AM. Postgrad Med Feb 15;91(3):

6 Período de Incubação Algumas semanas até 6 meses
Paciente, habitualmente, permanece assintomático Vírus está se replicando.

7 Período de Incubação Vírus Período VHA 4 semanas (2-7)
VHB semanas (4-24) VHC semanas (3-12) VHD semanas (4-24) VHE semanas (2-9) Kools AM. Postgrad Med Feb 15;91(3):

8 Fase Pré-Ictérica ou Prodrômica
Duração de 1 a 3 semanas. Sintomas semelhantes aos de um quadro gripal: Febre, astenia, fadiga, mialgia, cefaléia, faringite e tosse. Sintomas gastrointestinais: anorexia, náuseas, desconforto abdominal no epigástrio ou hipocôndrio direito, vômitos ou modificações do ritmo intestinal. Perda de apetite

9 Fase Pré-Ictérica ou Prodrômica
Exame físico: fígado discretamente aumentado, consistência elástica, por vezes doloroso. Teleangiectasias transitórias

10 Período Ictérico Duração de alguns dias até 4 a 8 semanas.
Com o surgimento da icterícia  febre tende a desaparecer Acolia fecal: duração de 7 a 14 dias, em média. Evolução para a cura

11 Período Ictérico Alguns casos  progressão para um quadro grave, subfulminante ou fulminante com alta letalidade. Níveis de bilirrubinas são inferiores a 20 mg/dl, em geral. Na hepatite causada pelo vírus A  período ictérico mais curto.

12 Fase Convalescente Icterícia e as transaminases estão em declínio
Paciente assintomático.

13 Hepatite Aguda Viral Diagnóstico
Quadro Clínico Laboratorial Bioquímico AST/ALT BT, FA,GT, LDH. Etiológico Marcadores virais

14 Hepatite Aguda Viral Diagnóstico Laboratorial - aminotransferases
Destruição de hepatócitos Diagnóstico bioquímico Elevação de até 100x o valor normal ALT > AST Elevação precede icterícia Hepatite A  3 a 19 dias Hepatite B  35 a dias Hepatite C  5 a 8 semanas

15 Diagnóstico Laboratorial – Outras enzimas hepáticas e bilirrubinas
Fosfatase alcalina  < 4x o valor normal LDH  se eleva pouco Bilirrubinas < 20 md/dl Bilirrubinas > 20 md/dl: Hepatite Colestática Anemia falciforme Deficiência de G6PD

16 Diagnóstico Laboratorial – Alterações Hematológicas
Anemia leve Baixa contagem de reticulócitos Leucopenia Linfocitose Granulocitopenia Trombocitopenia leve a moderada

17 Alterações Histológicas na Hepatite Aguda Viral
Desarranjo lobular Balonização de hepatócitos Corpúsculos acidofílicos de Councilman Áreas de necrose focal Inflamação portal e parenquimatosa linfocítica Colestase

18 R.76.09. Colestase em torno a veia centrolobular.
R Inflamação portal. R Inflamação portal e sinusoidal. R Inflamação lobular.

19 Tratamento Cuidados higiênicos Evitar medicações
Dieta – não há específica Repouso – de acordo com os sintomas do pacientes Uso de antivirais – hepatite C

20 Hepatite Aguda Viral Complicações e Prognóstico
Hepatite de evolução grave TP prolongado (<50% do controle) Edema / ascite Necrose em ponte ou submaciça Hepatite Fulminante

21 Hepatite Aguda Viral Critérios de Cura
ALT/AST M. Viral Hepatite A normal anti-VHA IgG + Hepatite B normal HBsAg - anti-HBs + Hepatite C sem critério ? Hepatite E normal anti-VHE IgG + Hepatite D normal HBsAg anti-VHD +

22 Vírus da Hepatite A Vírus RNA, fita única positiva, genoma de 7,5 kb; família Picornaviridae Tamanho : 27nm Uma única ORF (região aberta para leitura) – poliproteína de 2237 aa Marcadores sorológicos: anti-VHA IgM, anti-VHA IgG

23 Vírus da Hepatite A Epidemiologia
Transmissão oral-fecal Reservatório de água e alimentos Aglomerações primárias Países em desenvolvimento Tipo de atividade sexual

24 Fatores de Risco associados a Hepatite A entre 1990 e 2000 nos EUA
Fonte: DSS/VHSP

25 Epidemiologia da Hepatite A no Brasil
Fatores de Risco Idade Renda familiar Escolaridade Condições sanitárias Prevalência de anti-VHA nas faixas etárias 5–9 e 10–19 de idade: 41.5 e 57.4%  Nordeste 32.3 e 56.0%  Centro-Oeste 33.8 e 65.1%  Distrito Federal Aos 19 anos  seropositividade de 70% em todas as regiões estudadas

26 Hepatite Crônica Viral

27 Definição Doença hepática persistente com inflamação e necrose hepato-celular Duração maior do que 6 meses

28 Características clínicas
Ausência de sintomas Achado incidental durante exames de rotina Sintomas vagos e inespecíficos Fadiga, desconforto leve em HD, náuseas, dores musculares Sintomas relacionados a envolvimento extra- hepático (renal, reumatólogico, dermatológico)

29 Características clínicas
Cirrose  fadiga intensa e sintomas de insuficiência hepática crônica Exame físico: Normal Achados de insuficiência hepática crônica

30 Hepatite B

31 Vírus da Hepatite B 2 bilhões de pessoas já foram infectadas
350 milhões de pessoas estão infectadas pelo VHB no mundo 520 mil morrem a cada ano – 50 mil de hepatite aguda e 470 mil de cirrose e CHC

32 Vírus da Hepatite B Vírus DNA, dupla fita, genoma de 3,2 kb; envelope
Família Hepadnaviridae Tamanho: 42nm 4 (ORFs) regiões abertas para leitura: S, C, P e X

33 Genoma do vírus da hepatite B e seus produtos antigênicos

34 Representação esquemática dos eventos clínicos e sorológicos na hepatite B
Endemicidade: Baixa: < 2% de prevalência Intermediária: 2 a 7% Alta: > 7% Reservatório: pacientes com infecção crônica Transmissão: Parenteral Sexual Vertical

35 Prevalência dos VHB em diferentes regiões geográficas
Alta Intermediária Baixa Sudeste Asiático norte da África China Japão Ásia Central Paises do Mediterrâneo Oriente Médio América Latina (Brasil) Estados Unidos Canadá Europa Ocidental Austrália

36 Prevalência dos marcadores do VHB por áreas de endemicidade
Baixa Intermediária Alta AgHBs (+) 0,1-1% 2-7% 8-15% Infecção perinatal Rara(<10%) Incomum (10-60%) Comum(>20%) Infecção na infância Rara (<10%) Comum Muito Comum(>60%) Infecção na adolescência/ adulta (70-90%) (20-50%) (10-20%) Fonte: Luiz Caetano Silva (2003)

37 Concentração do vírus da hepatite B nos diversos fluidos corpóreos
Alta : sangue, soro , exsudatos de feridas Moderada: sémem , fluido vaginal, saliva Baixa / indetectável: urina, fezes, suor, leite materno

38 Estágios evolutivos da infecção pelo VHB:
Infecção aguda: Hepatite aguda Infecção crônica: Portador inativo Hepatite crônica Cirrose Carcinoma hepatocelular Fase replicativa Fase sem replicação

39 Marcadores da Hepatite B
HBsAg Anti-HBs HBcAg Anti-HBc IgM Anti-HBc IgG HBeAg Anti-Hbe HBV-DNA

40 AgHBS Antígeno de superfície do HBV É o marco da infecção pelo HBV
Detectado a partir de 1 a 10 semanas após exposição Eliminado dentro de 4 a 6 meses pelos pacientes que se recuperam Persistente nas formas crônicas

41 Anti HBS É o anticorpo contra o antígeno de superfície
É um anticorpo neutralizante que oferece imunidade protetora contra o HBV Marca a cura da hepatite B, juntamente como desaparecimento do HBsAg A co-existência de ambos é rara (forma crônica, com anti-HBs não neutralizante) A ausência de ambos define a “janela imunológica”

42 HBcAg Antígeno central do HBV (core) É um antígeno intracelular
Encontrado no plasma quando a partícula viral é desintegrada

43 Anti-HBc IgM Primeiro anticorpo a ser identificado após a infecção por HBV (1mês após o HBsAg) Presente em altas titulações na fase aguda da infecção. Diminui na fase de recuperação ou nos casos que evoluem para infecção crônica Pode persistir em baixas titulações por anos após a infecção aguda Pode aumentar nas fases de exacerbação da hepatite crônica

44 Anti-HBc IgG Aumenta na fase de recuperação, à medida em que diminuem as titulações de Anti-HBc IgM O Anti-HBc é o único anticorpo detectável durante o período de “janela imunológica

45 HBeAg Indicativo de replicação viral e infectividade
Surge no período de incubação Presença associada à detecção do HBV-DNA É rapidamente eliminado na fase aguda, antes do desaparecimento do HBsAg Sua persistência por mais de 6 meses indica tendência à cronicidade Cepas mutantes: mutação pontual na região pré-core origina stop codon bloqueia a transcrição do HBeAg (pode haver HBV-DNA positivo na ausência de HBeAg) maior virulência

46 Anti-HBe Ocorre conversão do HBeAg para anti-HBe
Associa-se ao desaparecimento do HBV-DNA Indica a interrupção da replicação viral Pode haver janela imunológica do sistema “e pode ser indicativo de bom prognóstico

47 Hepatite B Hepatite crônica B: doença necroinflamatória crônica do fígado, causada pela infecção persistente (mais de seis meses) do vírus da hepatite B (HBsAg +); pode ser subdividida em HBeAg positiva e HBeAg negativa

48 Vírus da hepatite B Pacientes cronicamente infectados representam o único reservatório importante para infecções em humanos O VHB é transmitido, principalmente, por via parenteral, sexual e vertical O diagnóstico sorológico da infecção pelo VHB é confirmado pela presença do antígeno de superfície do vírus (AgHBs).

49 Evolução para Cronicidade segundo o período de aquisição da infecção pelo vírus B

50 Vírus da Hepatite B Genótipos: A-H (divergência de pelo menos 8% nos genomas) Subtipos: adr, adw, ayr, ayw Sorotipos: ayw1, ayw2, ayw3, ayw4, ayr, adw2, adw4, adrq+, adrq-

51 Vírus da Hepatite B Genótipo Distribuição A
Noroeste da Europa, USA, África Central B Ásia, China, Japão C Ásia Oriental, China, Japão D Sul da Europa, Oriente Médio, Índia, Norte da África E Oeste da África F América Central e Sul, Polinésia G França, USA H América Central

52 Genótipos e sorotipos do HBV
A Adw2 ayw1 B adw2 ayw1 C adw2 adrq+ adrq- ayr D ayw2 ayw3 E ayw4 F Adw4q- ayw4 G adw2 H

53 Hepatite C Vírus RNA, fita única positiva, genoma de 9,5 kb; família Flaviviridae, envelope de lípidio Uma ORF - poliproteina de 3000 aa – 10 polipeptídeos Diversidade genética: genótipos, subtipos e quasispecies Transmissão parenteral, comunidade Marcador sorológico: anti-VHC

54 Exposições associadas com infecção pelo HCV
Uso de drogas injetáveis Transfusão, transplante de doadors infectado Exposição ocupacional ao sangue Acidentes com pérfuro-cortantes Iatrogênico Nascimento de mãe com HCV Sexo com parceiro infectado Múltiplos parceiros sexuais

55 Uso de droga injetável e transmissão do HCV
Altamente eficiente Contaminação  seringas, agulhas e demais materiais utilizados Rapidamente adquirida após o início Quatro vezes mais comum do que o HIV

56 Transmissão Ocupacional do HCV
Incidência média de 1.8% após de acidente com agulha de fonte HCV-positiva Relatos de caso de transmissão de pingos de sangue nos olhos e em pele não intacta Prevalência de 1-2% entre trabalhadores da área de saúde Menor que infecção pelo HBV

57 Transmissão perinatal do HCV
Transmissão de mães HCV-RNA positivas no parto Media de taxa de infecção 6% Media de taxa de infecção em co-infectadas com HIV 17% Papel do título viral ainda indefinido Não há associação com Método do parto Amamentação Lactentes infectados evoluem bem Hepatite grave é raro

58 Outras fontes potenciais de exposição ao sangue
Uso de cocaína intra-nasal Tatuagem “Piercing” Acupuntura

59 História Natural da Infecção pelo Vírus C da Hepatite
Progressão Sexo feminino – jovem quando infectada > 30 anos Lenta Rápida Fígado normal Infecção Aguda Infecção crônica % Hepatite Crônica Cirrose 20% C.H.C 1-4% P/ano TRATAMENTO ANTI-VIRAL < 20 anos Sexo masculino Idoso quando infectado Álcool Coinfecção – HIV-1, VHB

60 Infecção pelo vírus da Hepatite C
Prevalência: cerca de 1,5% na população brasileira Aumento do diagnóstico de indivíduos infectados até 2015 Principal causa de doença crônica de fígado e transplante hepático

61 Diversidade Genética do VHC
Graus de diversidade Genótipos (1 a 6) 31-35% Subtipos % Quasispecies 1-9%

62 Implicações Clínicas dos Genótipos do VHC
Genótipo 1: mais prevalente Genótipo 3: usuários de drogas Genótipo 4: Oriente Médio Genótipo 1 (e 4?): resposta à terapia combinada menos favorável Genótipos 2 e 3 melhor resposta à terapêutica Genótipo não interfere na gravidade da doença

63 Epidemiologia Formas de contágio: Transfusão sanguínea antes de 1992
Uso de drogas ilícitas Procedimentos médicos Compartilhamentos de perfuro-cortantes não esterilizados Sexual

64 Testes Diagnósticos Anti-HCV
EIA - III • 99% sensibilidade • 99% especificidade Falso Negativo • Renais crônicos - Hemodiálise • Imunodeficiência Falso Positivo • Doença autoimune

65 Testes Diagnósticos Detecção do HCV-RNA
Qualitativa RT-PCR ou TMA ou Real Time PCR Quantitativa (carga viral) RT-PCR ou TMA ou por técnicas de amplificação de sinal (bDNA) ou Real Time PCR

66 Hepatite D Vírus RNA, família Deltaviridae
Vírus defectivo – necessita do VHB Envelope composto por lipídios e AgHBs Genoma de 1.8 Kb, fita única, positiva – AgHDV Marcadores: Anti-HDV IgM , anti-HDV IgG Amazônia

67 Vírus da Hepatite D Modos de Transmissão
Exposição Percutânea Uso de drogas injetáveis Exposição Peri - mucosa Contato sexual

68 Vírus da hepatite E Vírus RNA, fita única positiva, genoma de 7,5 kb; família Caliciviridae? Três ORFs: ORF1 – metiltransferase, helicase e RNA polimerase RNA dependente ORF2 – capsídeo viral ORF3 - ? 4 genótipos Marcadores sorológicos: anti-VHE IgM e anti-VHE IgG

69 Vírus da Hepatite E - Epidemiologia
Hepatite endêmica e epidêmica (Ásia, Oriente Médio, África) Países em desenvolvimento Hepatite grave em mulheres grávidas Transmissão oral-fecal: Água contaminada Pessoa-pessoa: pouco freqüente