Turma 9 Dra. Cláudia Marques Ginecologia – 2017 / 2018

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1 Turma 9 Dra. Cláudia Marques Ginecologia – 2017 / 2018
Anatomofisiologia Sexual Feminina Essencial à nova sexologia Turma 9 Dra. Cláudia Marques Ginecologia – 2017 / 2018 Ana Carolina Costa, Ana Castro, Ana Luísa Pereira, Manuel Silva, Maria Inês Rodrigues, Valentina Cuccu Mestrado Integrado em Medicina – 5º ano

2 Introdução II Sexualidade
Segundo a OMS… A saúde sexual pressupõe a “integração dos aspetos somáticos, emocionais, mentais e sociais de um ser sexuado em caminhos que são positivamente enriquecedores e que incluem a personalidade e o amor”. Sexualidade Aspeto central do ser humano que engloba o sexo, a identificação do género, orientação sexual, erotismo, prazer, intimidade e reprodução. A sexualidade influencia o desenvolvimento do Homem, os seus pensamentos, ações, sentimentos e interações, e, consequentemente, a sua saúde física e mental. Relativamente ao casal é não só uma fonte de prazer físico, mas também uma forma de fortalecimento da intimidade que existe entre ele. A sexualidade na mulher é multifatorial e multissistémica, sendo influenciada por fatores psicológicos, socioculturais, familiares e biológicos.

3 Estudo estatístico ll Material e Métodos
Questionário utilizado Com o objetivo de aferir algumas conceções que os alunos do ICBAS têm acerca da anatomofisiologia sexual feminina, foi realizado um questionário online.

4 Estudo estatístico ll Material e Métodos
Caracterização da amostra Alunos do Ciclo Clínico (4º, 5º e 6º anos) do Mestrado Integrado em Medicina do ICBAS. 4º ano 54 alunos 5º ano 101 alunos 6º ano 34 alunos Total 189 alunos

5 Ciclo da resposta sexual
Desejo Excitação Plateau Orgasmo Resolução

6 Ciclo da resposta sexual ll Desejo
Fisiológico Afetivo Cognitivo

7 A sexualidade enquanto fenómeno biopsicossocial
Resultado de estímulos sexuais competentes que ativam sistema biológico de resposta sexual Desejo Sexual Estímulo torna-se sexualmente competente por aprendizagem: quando mesmo estímulo conduz repetidamente a experiência sexual recompensante Fatores biológicos não são a fonte do desejo sexual  Determinam sensibilidade e recetividade do sistema sexual ao estimulo Pré-requisitos necessários para que desejo sexual e excitação seja concluído: Disponibilidade de Neurotransmissores e Hormonas Fluxo sanguíneo genital adequado

8 Neurobiologia do Desejo Sexual
Núcleo Pré-ótico Via Mesolímbica dopaminérgica (Núcleo Acumbens) Dopamina Norepinefrina MSH Oxitocina GnRH Recetor opioide μ e δ Excitatórios Recetores Canabinoides tipo 1 5-Ht Recetor opioide μ e δ Inibitórios Neuropeptídeo Y (NPY), Peptido vasoativo intestinal (VIP), óxido nítrico (NO), Calcitonina e peptídeo P Neurotransmissores NANC (non-noradrenergic, non-cholinergic) VIP + NO  Relaxamento vaginal e processos secretórios. NO  Principal mediador do ingurgitamento do clitóris e lábios. VIP  papel no fluxo sanguíneo vaginal, lubrificação e secreção Vias Simpáticas e Parassimpáticas

9 Neurobiologia do Desejo Sexual
Núcleo Pré-ótico Via Mesolímbica dopaminérgica (Núcleo Acumbens) Dopamina Norepinefrina MSH Oxitocina GnRH Recetor opioide μ e δ Excitatórios Recetores Canabinoides tipo 1 5-Ht Recetor opioide μ e δ Inibitórios Neuropeptídeo Y (NPY), Peptido vasoativo intestinal (VIP), óxido nítrico (NO), Calcitonina e peptídeo P Neurotransmissores NANC (non-noradrenergic, non-cholinergic) VIP + NO  Relaxamento vaginal e processos secretórios. NO  Principal mediador do ingurgitamento do clitóris e lábios. VIP  papel no fluxo sanguíneo vaginal, lubrificação e secreção Vias Simpáticas e Parassimpáticas

10 Neurobiologia do Desejo Sexual II Estrogénio e Estradiol
Afeta células do sistema nervoso central e periférico, e influencia a neurotransmissão Estrogénio Atrofia do tecido urogenital com menor vascularização Atrofia do musculo liso da parede vaginal, com perda da elasticidade Aumento do pH vaginal Infeções vaginais, ITU Efeito vaso protetor e vasodilatador  Aumento fluxo sanguíneo (vagina + clitóris + uretra) com manutenção da resposta sexual ao prevenir compromisso aterosclerótico das artérias e arteríolas pélvicas

11 Neurobiologia do Desejo Sexual II Testosterona
Excitação Sexual Mucosa Vaginal Mais Fina Sensação Genital Aumento da Sensação De Bem Estar “The recent presence of testosterone was necessary for dopamine release (…) Estradiol facilitates dopamine release, and testosterone potentiates the synthesis of nitric oxide that controls dopamine release in rats”

12 Estudo estatístico ll Resultados

13 A líbido e a menopausa II Epidemiologia
Queixas Comuns: Diminuição da líbido Menor frequência da atividade sexual Dispareunia Dificuldades em atingir o orgasmo Perda de sensibilidade genital.

14 A líbido e a menopausa II Pós-menopausa
Queda dos valores Séricos de Estrogénio  Irrigação deficiente + Supressão da ação do NT VIP Lubrificação deficiente  Dispareunia Perda de Sensibilidade Queda dos Valores de Testosterona e Estradiol  Diminuição da libertação de Dopamina  Dificuldade no desenvolvimento do desejo sexual? Quebra dos circuitos de recompensa?

15 A líbido e a menopausa II Pós-menopausa
Fisiológico Afetivo Cognitivo Aumento da Libido Pós - Menopausa Menor ansiedade associada ao risco de engravidar Menor responsabilidade maternal associada Tempo e privacidade para intimidade com parceiro Alteração da imagem corporal Insónia Stress, ansiedade e depressão Doenças; fármacos Questões conjugais Incontinência urinária Fatores Biológicos não são a fonte do desejo sexual  Determinam sensibilidade e recetividade do sistema sexual ao estímulo

16 Menopausa Normal vs. Cirúrgica
Menopausa Cirúrgica: Naturalmente mais condicionante de stress pela intervenção em si Perceção corporal negativa condicionada por histerectomia Declínio abrupto dos níveis de hormonas circulantes (histerectomia com ooforectomia)

17 Desejo sexual feminino no pós-parto

18 Diminuição do Desejo Sexual
Desejo sexual feminino no pós-parto Diminuição do Desejo Sexual Alterações anatómicas e fisiológicas decorrentes do parto Depressão pós-parto Amamentação e alterações Hormonais Fatores endógenos Dopamina – sistema mesolímbico dopaminérgico Testosterona Estrogénio Progesterona Oxitocina Serotonina Fatores exógenos Fatores Sociais Fatores Psicológicos

19 “Post-Partum Blues” e Depressão no Pós-Parto
80% apresentam melancolia da maternidade (Post-Partum blues) 10 a 20% desenvolvem depressão pós-parto Fatores Causais Diminuição da produção de hormonas pela placenta Privação de Sono Período Adaptativo Diminuição do Desejo Sexual Feminino

20 Amamentação e alterações hormonais
Prolactina inibe a secreção de GnRH Diminuição da produção de estrogénio e progesterona Diminuição do Desejo Sexual

21 Alterações no pós-parto – episiotomia
Desejo sexual feminino no pós-parto Alterações no pós-parto – episiotomia

22 Ciclo da Resposta Sexual ll Excitação
Excitação. Esta fase inicia-se a partir da presença de estimulação erótica. Muitas das alterações verificadas devem-se ao facto de uma grande quantidade de sangue se começar a acumular na região pélvica. A vagina expande em comprimento, torna-se mais lubrificada e apresenta uma coloração mais escura (arroxeada); Aumenta o fluxo sanguíneo para os órgãos pélvicos; ocorre um espessamento dos pequenos e dos grandes lábios, devido à vasocongestão; pode ocorrer extensão dos pequenos lábios para lá dos grandes lábios; O clitóris aumenta de tamanho (diâmetro e comprimento) e pode haver uma ligeira tumescência da glande do clitóris, devido à vasocongestão; Aumento do volume mamário e ereção dos mamilos; Flush sexual (50-75% da mulheres): podem aparecer manchas eritematosas no pescoço, face, peito e nas costas. Aumenta a tensão muscular O útero inicia um movimento de elevação Aumenta a frequência cardíaca, a frequência respiratória e a tensão arterial

23 Estudo estatístico ll Resultados

24 Fluidos peritoneais e das trompas de Falópio
Fluido vaginal basal Fluidos peritoneais e das trompas de Falópio Secreção uterina Têm pouca influência na composição final do fluido vaginal. É produzida pelas gandulas endometriais e também é de pequeno volume. Fluido cervical É produzido por invaginações do epitélio colunar cervical (~ glândulas) A sua secreção depende da influência de hormonas esteroides, variando as suas características conforme a fase do ciclo menstrual. Menstruação produzida pequena quantidade de muco. reduzido conteúdo aquoso, mas com grande quantidade de sólidos orgânicos. Fase folicular  Estrogénios  produção do muco  bastante, passando a uma secreção rica em água, Na+ e KCl (aparência e consistência ~ clara de ovo). Ovulação – produção diária de fluido cervical ~ 1g, podendo ser aquoso o suficiente para sair pelo introito vaginal. Fase luteínica  progesterona  altera a produção de muco, que  constituição em sólidos. Muco com reduzido volume e mais espesso.

25 Fluido das glândulas de Bartholin
Fluido vaginal basal Fluido vaginal O fluido vaginal produzido pelo epitélio vaginal per se é um transudado e não uma secreção! Saída de um ultrafiltrado dos capilares que forma um fluido intersticial, que, após passar através do epitélio, emerge à sua superfície. O fluido vaginal resultante possui: baixa concentração de Na+ (~ ½ da do plasma) elevada concentração de K+ (5 a 10 vezes a do plasma) Fluido das glândulas de Bartholin Têm pouca influência na composição final do fluido vaginal.

26 neuropéptido vasodilatador   fluxo sanguíneo para a parede vaginal
Lubrificação vaginal A quantidade de fluido que existe basalmente nas superfícies epiteliais da vagina é suficiente para prevenir adesões, mas não para permitir a penetração peniana indolor. A preparação da vagina para a relação sexual envolve a libertação: VIP neuropéptido vasodilatador   fluxo sanguíneo para a parede vaginal Neuropéptido Y vasoconstritor  induz venoconstrição, impedindo, desta forma, o retorno de fluxo sanguíneo da parede vaginal congestão nos tecidos  fluido intersticial →  passagem de Na+, fazendo com que a concentração do fluido vaginal se aproxime à do plasma Este processo ocorre nos primeiros segundos após o início da excitação sexual, sendo que o fluido que pode ser observado nas paredes da vagina se assemelha a gotículas que coalescem gradualmente formando um filme lubrificante que reveste a mucosa vaginal.

27 Lubrificação vaginal Pensava-se que a lubrificação vaginal fosse causada pelas secreções das glândulas de Bartholin. No entanto, desde os trabalhos de Masters & Johnson verificou-se que não é este o caso! O que acontece é que há um leakage de fluido por parte dos vasos sanguíneos presentes nas paredes vaginais, devido à vasocongestão que ocorre neste local.

28 Ciclo da Resposta Sexual ll Plateau
Plateau. No fundo ocorre uma intensificação das mudanças observadas na fase da excitação. O clitóris torna-se extremamente sensível (pode até ser doloroso ao toque) e retrai-se sob o prepúcio; A vagina continua a expandir-se; contração do 1/3 inferior da vagina – plataforma orgásmica: designa o terço inferior da vagina quando congestionado devido ao grande aporte sanguíneo, congestão esta que provoca uma redução de cerca de 50% do seu diâmetro. Ocorre elevação do útero (tenting effect), que se coloca numa posição quase vertical. Os lábios continuam a aumentar de espessura e os pequenos lábios adquirem uma intensa coloração avermelhada; Podem ocorrer espasmos musculares nos pés, face e mãos; Continuação do aumento da tensão muscular

29 Ciclo da Resposta Sexual ll Orgasmo
Orgasmo. Corresponde ao clímax da resposta sexual; é a fase mais pequena de todas e geralmente prolonga-se apenas durante segundos O clitóris e os lábios não apresentam alterações; O útero inicia uma série de contrações rítmicas, assim como as paredes da vagina; o colo do útero submerge em movimentos espasmódicos na vagina; O flush sexual pode espalhar-se por toda a pele; Podem surgir contrações musculares involuntárias por todo o corpo e espasmos musculares semelhantes aos que ocorrem na fase de plateau; A frequência respiratória e cardíaca atingem um pico, assim como a TA; Secreção das glândulas parauretrais (de Skene) é expelida.

30 Estudo estatístico ll Resultados

31 Orgasmo Feminino ll Ejaculação Feminina
Vestíbulo vaginal: em ambos os lados do orifício externo da uretra, podemos encontrar dois orifícios: orifícios dos ductos parauretrais (de Skene). Glândula Periuretral (Glândula de Skene) Muitas vezes designada por próstata feminina, pelo facto de ser homóloga à próstata masculina. Esta estrutura pode ser sede das mesmas patologias que afetam a próstata masculina, como carcinoma e prostatite. Durante o orgasmo, a secreção desta glândula [que contem antigénio específico da próstata (PSA)] é expelida no vestíbulo vaginal. Em algumas mulheres, pode ocorrer durante o orgasmo uma expulsão intensa deste fluido das glândulas de Skene, o que dá origem ao fenómeno de ejaculação feminina. Estatísticas Prevalência de 10-54%; Estudos ainda muito inconclusivos

32 Orgasmo Feminino ll Próstata feminina? PSA nas mulheres?

33 Orgasmo Feminino Complexo Erétil Pequenos Lábios Clitóris
O orgasmo feminino é uma sensação de prazer intenso alcançado pela estimulação de zonas erógenas femininas. A anatomia e a fisiologia do orgasmo feminino é muitas vezes negligenciada e ainda bastante desconhecida. Orgasmo vaginal Orgasmo clitoriano Importante: a alta sensibilidade dos genitais externos femininos não é apenas devida ao clitóris. Existe todo um complexo erétil constituído por órgãos que, quando estimulados, podem facilitar o alcance do orgasmo, com uma sensação mais intensa do que a alcançada apenas por estimulação clitoriana. In 1905, Freud stated that clitoral orgasm was purely an adolescent phenomenon, and upon reaching puberty the proper response of mature women was a changeover to vaginal orgasms, meaning orgasms without any clitoral stimulation. Complexo Erétil Pequenos Lábios Clitóris Bulbos Vestibulares Distinção não é correta de um ponto de vista fisiológico; A vagina em si é um órgão reprodutivo com baixa sensibilidade e, portanto, o conceito de “orgasmo vaginal” que começou a ser difundido erroneamente por Freud não existe.

34 Orgasmo Feminino II Anatomia do Complexo Erétil
Pequenos lábios Correspondem a 2 pregas finas de pele, sem pilosidade, possuindo glândulas sebáceas e endócrinas. Localizam-se medialmente aos grandes lábios e lateralmente ao vestíbulo. A disposição dos vasos sanguíneos nos pequenos lábios forma tecido erétil semelhante ao dos corpos esponjosos do pénis. São estruturas muito sensíveis, possuindo, à semelhança do vestíbulo vaginal e da glande do clitóris, um número considerável de terminações nervosas e recetores sensoriais. São bastante inervados ao longo dos seus bordos, um fator importante na resposta sexual. Com o aumento das suas dimensões, tornam-se túrgidos, duplicando ou triplicando a sua espessura.

35 Orgasmo Feminino II Anatomia do Complexo Erétil
Pequenos lábios Existe uma grande variação no tamanho e morfologia dos pequenos lábios. Podem ter dimensões superiores às dos grandes lábios, sendo designados de hipertróficos, o que não deve ser considerado uma malformação. Os pequenos lábios também podem ser assimétricos ou duplos, num ou em ambos os lados.

36 Orgasmo Feminino ll Anatomia do Complexo Erétil
Bulbos vestibulares Correspondem a 2 massas alongadas de tecido erétil, localizadas de cada lado do vestíbulo, rodeando o meato uretral e o introito vaginal. anteriormente, na comissura dos bulbos. Constituem os órgãos homólogos do bulbo do pénis. Após estimulação sexual  aumentam de tamanho, como acontece no sexo masculino. Distensão do tecido erétil – é motivada pelo aumento do aporte sanguíneo, responsável pela ocorrência da ereção.

37 Orgasmo Feminino ll Anatomia do Complexo Erétil
Clitóris

38 Orgasmo Feminino ll Anatomia do Complexo Erétil
Clitóris

39 Orgasmo Feminino ll Anatomia do Complexo Erétil
Clitóris: considerado o homólogo do pénis masculino. É constituído por 3 partes de tecido eréctil: a glande, coberta por um prepúcio, o corpo e 2 pilares (crura). Pilares Sob a superfície da pele, encontram-se os 2 pilares do clitóris. No interior destes pilares temos dois corpos cavernosos, que se continuam superiormente no corpo do clitóris. Os pilares estão cobertos pelo músculo isquicavernoso. Corpo 2 corpos cavernosos: preenchimento sanguíneo aquando da excitação sexual -> ereção clitoriana Glande Extremidade do corpo; apenas a manifestação externa do clitóris; coberta total ou parciamente pelo prepúcio*. A contração dos músculos isquicavernosos durante a excitação sexual resulta na propulsão de sangue dos pilares na direção dos corpos cavernosos com compressão das veias dorsais profundas, o que contribui para a ereção do clitóris. Estes músculo, ao longo da relação sexual, mantém um estado de contração tónica, o que permite que esta ereção se mantenha. *Prepúcio: formado pela convergência das extremidades superiores dos pequenos lábios

40 Orgasmo Feminino ll Anatomia do Complexo Erétil
Clitóris: considerado o homólogo do pénis masculino. É constituído por 3 partes de tecido eréctil: a glande, coberta por um prepúcio, o corpo e 2 pilares (crura). “O tamanho importa?” O tamanho do clitóris varia consideravelmente; No estado flácido o corpo do clitóris mede cerca de 1-3cm. A paridade influencia o tamanho, mas a idade, a altura, o peso e a utilização de ACO não. Alguns estudos têm demonstrado que o tamanho não é necessariamente um critério para o grau de resposta sexual que o órgão consegue providenciar.

41 Existem outros fatores que influenciam o orgasmo feminino…
Complexidade do orgasmo feminino A estimulação anatómica é apenas uma peça para o orgasmo feminino Existem outros fatores que influenciam o orgasmo feminino… O tipo de estimulação (por exemplo, através de cheiros, sons,da leitura, etc.). Se um parceiro é novo ou é já habitual. As memórias dos encontros sexuais do passado e a história de orgasmos de uma mulher também são importantes.

42 Orgasmo Feminino ll A Fisiologia do Orgasmo
Aumento da atividade do Sistema Nervoso Simpático Contrações musculares orgásmicas do útero, das paredes vaginais e de vários outras unidades musculares dispersas pelo corpo. Prolactina Responsável por indução de uma sensação de saciedade e satisfação sexual, por influência sobre as vias dopaminérgicas. Oxitocina Sensação de bem estar generalizado Relação de proximidade entre o casal (“Bonding hormone”) Diminuição de stress; propriedades antipsicóticas e antidepressivas Do filme “Hysteria” (2011). Inglaterra, era vitoriana: indução do orgasmo (paroxismo histérico) por estimulação clitoriana utilizada para aliviar sintomas de histeria.

43 Estudo estatístico ll Resultados

44 Ponto G II Perspetiva histórica
Textos tântricos sob o nome “Kanda”. Na tradição Taoista “a pérola negra”. No mundo ocidental, a paternidade é atribuída ao ginecologista Ernst Gräfenberg. Beverly Wipple, com Perry e Alice Kahn Ladas, publica, em 1982, o livro “The G-Spot and Other Recent Discoveries about Human Sexuality” Ponto de partida para um longa e controversa troca de ideias sobre o tema, que se mantem até aos dias de hoje! Ernst Gräfenberg descreve no seu artigo de 1950 uma zona localizada na vagina anterior, próximo da uretra, que teria papel fundamental para a mulher atingir o orgasmo durante a relação sexual. Reportou observações de anorgasmia em várias mulheres submetidas a histerectomia com alterações ao nível vaginal.

45 Aquilo que foi designado como o Ponto G, em 1981, NÃO EXISTE!
Ponto G II Um pequeno ponto ou uma área alargada? Foi definido por muitos como localizado perto do esfíncter uretral. Para alguns constituiria as glândulas parauretrais de Skene. Aquilo que foi designado como o Ponto G, em 1981, NÃO EXISTE! Existe sim uma unidade anatómica e funcional, que compreende toda a estrutura do complexo erétil. Segundo Hines (2001), se o ponto G existisse, não podia ser reduzido simplesmente ao tecido glandular parauretral. Em 2006, Pauls et al. realizaram um estudo anatómico em que se efetuaram 110 biópsias vaginais, em cadáveres, não se tendo encontrado características neurológicas sugestivas da existência do Ponto G. G SPOT

46 Aquilo que foi designado como o Ponto G, em 1981, NÃO EXISTE!
Ponto G II Um pequeno ponto ou uma área alargada? Foi definido por muitos como localizado perto do esfíncter uretral. Para alguns constituiria as glândulas parauretrais de Skene. Aquilo que foi designado como o Ponto G, em 1981, NÃO EXISTE! Existe sim uma unidade anatómica e funcional, que compreende toda a estrutura do complexo erétil. Segundo Hines (2001), se o ponto G existisse, não podia ser reduzido simplesmente ao tecido glandular parauretral. Uma possível “Zona G”? Em 2006, Pauls et al. realizaram um estudo anatómico em que se efetuaram 110 biópsias vaginais, em cadáveres, não se tendo encontrado características neurológicas sugestivas da existência do Ponto G.

47 Ciclo da Resposta Sexual ll Resolução
Resolução. O corpo retorna lentamente ao seu estado basal. Relaxamento das paredes da vagina, com retorno à sua normal coloração; a plataforma orgásmica rapidamente relaxa; O útero retorna à sua posição normal e o colo cervical alarga-se durante minutos; Os lábios retomam o seu tamanho e cor habituais. O volume mamário e a forma dos mamilos volta ao seu normal; Relaxamento muscular generalizado Frequência respiratória, cardíaca e a TA normalizam; Sudação Desaparecimento rápido do flush sexual Algumas mulheres são capazes de rapidamente voltarem à fase do orgasmo se a estimulação sexual continuar a ocorrer, sendo por isso capazes de experienciar múltiplos orgasmos. Nos homens, pelo contrário, há um período de recuperação após o orgasmo, designado por período refratário, durante o qual não conseguem atingir novamente o orgasmo.

48 Conclusão Existe um grande desconhecimento relativamente à anatomofisiologia sexual feminina; O mesmo não acontece com a anatomofisiologia sexual masculina; É necessário deixar de considerar a temática da sexualidade feminina um assunto tabu; Importância de desmistificar conceitos errados; A importância da saúde sexual na saúde global da mulher.

49 Bibliografia Zaviacic, M. Ablin, RJ. The female prostate and prostate-specific antigen. Immunohistochemical localization, implications of this prostate marker in women and reasons for using the term "prostate" in the human female. Histol Histopathol. 2000 Jan;15(1): King, R. Belsky, J. Mah, K. Binik, Y. Are There Different Types of Female Orgasm? Arch Sex Behav Oct;40(5): Dodson, MK. Cliby, WA. Keeney, GL. Peterson, MF. Podratz, KC. Skene's gland adenocarcinoma with increased serum level of prostate-specific antigen. Gynecol Oncol. 1994 Nov;55(2):304-7. Levin, RJ. The human female orgasm: a critical evaluation of its proposed reproductive functions. Sexual and Relationship Therapy. Vol. 26, No. 4, November 2011, 301–314. Purves, D. Augustine, GJ. Fitzpatrick, D et al. Neuroscience, 2nd edition. Sunderland (MA): Sinauer Associates; 2001. Thornhill, R. Gangestad, SW. Comer, R. Human female orgasm and mate fluctuating asymmetry. Anim. Behav., , Levin, RJ. (2003) The ins and outs of vaginal lubrication , Sexual and Relationship Therapy, 18:4, Levin, RJ. Both, S. Georgiadis, J. Kukkonen, T. Park, K. Yang, CC. The Physiology of Female Sexual Function and the Pathophysiology of Female Sexual Dysfunction (Committee 13A). J Sex Med 2016;13:733e759. Puppo, V. Anatomy and Physiology of the Clitoris, Vestibular Bulbs, and Labia Minora With a Review of the Female Orgasm and the Prevention of Female Sexual Dysfunction. Clin. Anat. 26:134–152, 2013. Puppo, V. Puppo, G. Anatomy of Sex: Revision of the New Anatomical Terms Used for the Clitoris and the Female Orgasm by Sexologists. Clin. Anat. 00:000–000,2014.

50 Bibliografia Schenkman, NS. Female urethra anatomy. Medscape. [Disponível em overview] Brotto, LA. Vaginal versus clitoral? Or, vaginal and clitoral? A reply to Brody and Costa. The Canadian Journal of Human Sexuality, 26(1), 2017, pp. 5–6 Micevych, PE. and Meisel, RL. Integrating Neural Circuits Controlling Female Sexual Behavior. Frontiers in Systems Neuroscience, Volume 11,June 2017, Article 42 Colson, MH. Female orgasm: Myths, facts and controversies. Sexologies, Volume 19, 2010, Pages 8—14 Puppo, V. and Gruenwald, I. Does the G-spot exist? A review of the current literature. International Urogynecological Journal, 2012, Volume 23, Pages 1665–1669 Hines, TM. G-spot: A modern gynecologic myth. American Journal of Obstetrics and Gynecology, Volume 185, Issue 2, 2001, Pages Gräfenberg, E. The Role of Urethra in Female Orgasm. The International Journal of Sexology, February, 1950.